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Nursing in Cardiology - Enfermería en Cardiología - Enfermagen em Cardiologia

A importância do desfibrilador cardíaco na parada cardiorrespiratória

* Sandra Cristine da Silva, ** Katia Grillo Padilha

* Enfermeira. Com curso de Especialização em UTI, Mestre em Enfermagem. Doutoranda pela Escola de Enfermagem da USP.
** Prof. Dr. Depto de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP
São Paulo, Brasil

Resumo
A maioria dos adultos que pode ser salva de uma parada cardíaca encontra-se em fibrilação ventricular ( FV ) ou em taquicardia ventricular sem pulso ( TVSP ). A desfibrilação elétrica é a terapia mais simples e mais importante para o tratamento destes pacientes. Os estudos em reanimação sempre deram grande destaque à desfibrilação precoce. Existem maiores chances de sobrevivência quando o intervalo entre o início da FV e a administração do primeiro choque for o mais breve possível.

Introdução: O sucesso do atendimento à Parada Cardiorrespiratória ( PCR ) esta diretamente relacionado com a rapidez que a equipe atende esta intercorrência. É necessário que a equipe de reanimação não somente salve a vida da pessoa, mas possibilite a restauração do processo de vida e não apenas prolongue o processo de morte. Ainda cabe lembrar que, como em outras intervenções médicas, a reanimação tem como meta a preservação da vida, o alívio do sofrimento, a restauração da saúde e a limitação das incapacidades ( AMERICAN HEART ASSOCIATION ( AHA ), 1997 ).

A PCR em si não representa um indicador de má qualidade da assistência, mas demonstra, sobretudo, o nível de gravidade em que o paciente se encontra. Assim, uma vez presente, a chance de recuperação depende, em grande parte, da aplicação imediata, competente e segura das medidas de reanimação que precisam ser instituídas prontamente com o objetivo de evitar lesão cerebral irreversível, constituindo o fator tempo uma variável fundamental na recuperação do paciente ( SAFAR, 1982; AHA, 1997; CAPONE, CAPONE NETO, 1993; LANE, 1993; COELHO et al., 1997 ).

Em se tratando de morte súbita pode-se verificar que aproximadamente 90% das mortes ocorrem fora do ambiente hospitalar, o mecanismo desencadeador desta intercorrência foi a fibrilação ventricular ( FV ). Nos Estados Unidos ocorrem 1000 paradas cardíacas todos os dias e a maioria destas é por FV. Alguns pacientes poderiam ser salvos por alguém que presenciasse o episódio e fosse apto a realizar reanimação cardiorrespiratória ( RCP ) efetiva e uma desfibrilação precoce. Existem relatos de recuperação e alta hospitalar de até 40% dos ressuscitados antes do atendimento em hospital, se as manobras de socorro básico tiverem início até quatro minutos e a precocidade da aplicação do socorro especializado, principalmente, quando da instituição precoce da desfibrilação elétrica em até oito minutos. Antes de 1978, os paramédicos iniciavam a RCP, transportavam o paciente e dentro do ambiente hospitalar desfibrilavam, diminuindo assim, a utilização imediata do desfibrilador e as taxas de sobrevida ( KAYE et al., 1985; ATKINS, 1986; TIMERMAN e FEHER, 1988; AHA, 1997; TIMERMAN e FILHO, 1998)

Em King Country, WASHINGTON, a sobrevivência destes pacientes era menos de 4%, pois demorava-se em média de 21 minutos entre o colapso e o início da desfibrilação. Nesta época iniciou-se um programa abordando paramédicos que utilizavam a desfibrilação pré-hospitalar ( Emergency Medical Technician Defibrillation – EMTD ) como intervenção básica nesta ação. Deste modo, observou-se que o tempo entre o colapso e a desfibrilação caiu de 21 para seis minutos e desde então a desfibrilação precoce tornou-se fundamental para o aumento do número de vidas salvas e consequente melhoria da corrente de sobrevivência, chegando a um aumento de 20% de sucesso no atendimento a pacientes em PCR.

Em 1990 a AHA declarou que a desfibrilação precoce tornou-se essencial para a parada cardíaca pré-hospitalar e intra-hospitalar. Após esta declaração os programas de desfibrilação precoce e o uso de desfibriladores automáticos têm aumentado progressivamente, com chances cada vez maiores de sucesso e consequentemente com o aumento da sobrevida dos pacientes que param na modalidade de FV ou Taquicardia Ventricular sem pulso ( TVSP ) ( CUMMINS, et al. 1984 ).

Desta forma, a desfibrilação elétrica é de suma importância para o atendimento da PCR, principalmente sabendo-se que a maioria das paradas ocorre na modalidade de FV, e a recuperação do paciente depende, em sua maior parte, da precocidade com que é realizada a desfibrilação. Demora superior a dez minutos diminui a praticamente zero a possibilidade da vítima se recuperar, ou que pelo menos o faça sem dano cerebral significativo. Portanto, é fundamental a existência de serviços de atendimento de emergência ágeis e bem preparados, chegando ao local da ocorrência em apenas poucos minutos após o início do quadro, pois esta condição estará determinando a futura qualidade de vida do ressuscitado.

História da desfibrilação

Em 1899, PREVOST E BATELLI introduziram o primeiro conceito de desfibrilação elétrica, após noticiarem um choque de alta voltagem aplicado em um coração de animal que apresentava fibrilação ventricular. HOOKER, KOUWENHOVEN e LANGWORTHY publicaram inúmeros sucessos de desfibrilação interna em cães com corrente alternada em 1933. Em 1947, CLUDE BECK reportou o primeiro sucesso de desfibrilação em humanos, com aplicação de 60 Hz de corrente alternada, durante uma cirurgia. Em 1950 KOUWENHOVEN aplicou desfibrilação em tórax fechado de cães. Em 1956 ZOLL desfibrilou um ser humano da mesma maneira que KOUWENHOVEN desfibrilou seus cães. EDMARK e colaboradores descobriram que a corrente direta ou desfibrilação por pulso foi mais efetiva e com menos efeitos adversos do que a corrente alternada. A corrente direta foi melhorada tecnologicamente na década de 1960. Cardioversão sincronizada com choque de 100 J ocorreram no ano de 1961. Em 1967 PANTRIDG e GEDDES reportaram aumento na sobrevivência de PCR pré-hospitalar utilizando uma unidade móvel de cuidados coronários equipada com desfibrilador de corrente direta em BELFAST. Na década de 70 vários experimentos ocorreram na melhoria da detecção de fibrilação ventricular. O primeiro desfibrilador implantável ocorreu em humano no ano de 1980. WEAVER em 1980, demonstrou que a iniciação precoce de RCP e desfibrilação precoce melhora as chances de sobrevivência. Também em 1980 EISENBERG e COPASS publicaram um aumento na sobrevivência em pacientes desfibrilados por equipes especialmente treinadas, comparativamente a equipe não treinada. Desde o advento dos primeiros desfibriladores externos automáticos, no ano de 1980, estudos demonstram aumento progressivo na sobrevida de pacientes em PCR ( CROCKETT, et al., 1996 ).

Terapia elétrica

O coração responde a um impulso elétrico intrínseco do Nó Sinusal ou de marcapasso ectópico. Se corrente suficiente for liberada no tórax durante FV, a maioria das células ventriculares será despolarizada. Apesar do exato mecanismo não ser totalmente entendido, a literatura sugere que uma massa crítica de células ventriculares deve ser simultaneamente despolarizada para que a desfibrilação ocorra. A probabilidade de que um marcapasso intrínseco assuma o comando do coração após desfibrilação é diretamente relacionado com a duração da FV. O status metabólico do músculo cardíaco, incluindo balanço ácido-base e de oxigenação, também é um fator crítico para o retorno da automaticidade natural ( TIMERMAN, TIMERMAN e RAMIRES, 1998 ).

Por definição a desfibrilação consiste no uso terapêutico da corrente elétrica, administrada em grande intensidade e por períodos extremamente breves. O choque despolariza, temporariamente, um coração que esteja pulsando de modo irregular, permitindo, assim, que uma atividade de contração mais coordenada se reinicie. Fisiologicamente, este choque despolariza o miocárdio, fazendo com que FV ou outras arritmias cessem, permitindo que ocorra atividade elétrica normal ( AHA, 1997 ). Este procedimento difere da cardioversão elétrica por ser efetuada de modo não sincronizado. Sendo indica principalmente na FV e na TVSP.

Importância da desfibrilação precoce

De acordo com a AHA ( 1997 ) o sucesso das tentativas de reanimar um dado paciente é dado conforme a rapidez com que é realizado a desfibrilação. Quase todos os sobreviventes, neurologicamente intactos, que, em alguns estudos representam mais de 90%, sofreram taquiarritmia ventricular, tratada através da desfibrilação precoce.

A importância da desfibrilação precoce tem sido enfatizada por vários autores e associações de classe como: ATKINS et al. ( 1986 ); CUMMINS ( 1987 e 1992 ); CALLAHAN e MADSEN ( 1996 ); AHA ( 1997 ), onde documentaram através de monitorização contínua que a maioria das mortes súbitas que ocorreram fora do hospital é decorrente de FV. Em mais de 60% de tais casos documenta-se que a TVSP precedeu a FV.

Após um intervalo de tempo médio de oito a dez minutos a FV torna-se mais fina, evoluindo para assistolia. Quando a desfibrilação é precoce ( até sete minutos ), agregada a um bom suporte básico, a sobrevivência é de 20%. Caso a desfibrilação ocorra em até quatro minuto, a sobrevivência será em torno de 30%; caso a desfibrilação seja demorada, a sobrevivência será muito baixa, entre 0 a 2%. Em caso de reanimação precoce, porém com atraso na desfibrilação, as taxas de sobrevivência serão baixas, de 2 a 8% ( TIMERMAN e FILHO, 1998 ).

Muitos pacientes adultos em FV podem sobreviver, neurologicamente intactos, mesmo se a desfibrilação for realizada até mesmo depois de decorridos seis a dez minutos da parada cardíaca. Uma RCP, realizada enquanto se espera a chegada do desfibrilador, parece prolongar a FV e contribuir para a prevenção dos danos cerebrais e cardíacos. Entretanto uma RCP básica, isoladamente, não consegue reverter uma FV e fazer com que o coração volte ao seu ritmo normal ( EISENBERG et al., 1979 e 1982 ).

A taxa de sobrevida de uma PCR pode ser, notavelmente, alta se o evento for testemunhado. Por exemplo, quando pacientes em programas supervisionados de reabilitação cardíaca sofrem uma parada na presença de pessoal treinado, a desfibrilação geralmente se faz em poucos minutos após o evento. Em quatro estudos de PCR nesse tipo de paciente, notou-se que das 101 vítimas, 90 ( 89% ) foram ressuscitadas. Esta é a mais alta taxa de sobrevida para uma população definida ( VAN CAMP e PETERSON, 1986 ).

As comunidades que não possuem serviços de emergência pré-hospitalar, mas que implantaram programas de desfibrilação precoce, relatam melhora nas taxas de sobrevida para pacientes que sofreram PCR. Os resultados mais impressionantes foram relatados em King County, WASHINGTON, onde a taxa de sobrevida para pacientes com FV subiu de 7% para 26% e na área rural de Iowa, onde esta taxa subiu de 3% para 19% mediante o uso precoce do desfibrilador elétrico. O principal determinante nesses estudos foi o tempo. Tornando-se claro que, quanto mais precoce a desfibrilação for iniciada, melhor será o prognóstico ( EISENBERG, et al., 1982; STULTS, et al., 1984 ).

A RCP pode sustentar um paciente por um período relativamente curto, mas não conseguirá restaurar, diretamente, um ritmo organizado. A restauração deste ritmo adequado de perfusão requer desfibrilação e cuidados cardíacos avançados, que devem ser administrados rapidamente, poucos minutos após a parada inicial. Ainda deve-se levar em consideração que uma desfibrilação bem sucedida depende do estado matabólico do miocárdio, onde uma duração mais longa da FV leva a uma maior deterioração deste músculo, consequentemente, os choques têm menor probabilidade de converter uma FV em ritmo normal. Se a FV for de pequena duração, como nos pacientes com FV ocorrida dentro de uma Unidade de Terapia Intensiva ou no contexto de uma PCR testemunhada, a FV provavelmente, responderá ao choque.

Como a rapidez da resposta é o determinante principal da sobrevida em PCR ocorridas, tanto dentro como fora do ambiente hospitalar, esforços recentes têm sido realizados no sentido de encurtar o tempo entre a PCR e o emprego da desfibrilação, o que pode ser realizado através do treinamento das equipes de emergência na utilização dos desfibriladores, tanto no hospital como no ambiente extra-hospitalar ( EISENBERG, et al., 1979; WEAVER et al. 1982, COBB e HALLSTROM, 1982 ).

Considerações finais

Como relatado anteriormente, a desfibrilação precoce é essencial para o sucesso do atendimento a PCR nos pacientes que apresentam FV ou TVSP. Quanto mais cedo a vítima for desfibrilada, maiores serão as chances de sobrevivência.

O CONSENSO NACIONAL DE RESSUSCITAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA ( 1996 ) recomenda que as pessoas que estão diretamente envolvidas com o atendimento devam apresentar como finalidade: a) responsabilidade técnica, durante à execução do atendimento à PCR; b) sistematização do atendimento, como forma de controle e organização desta ação; c) instituição de recursos materiais e humanos necessários para execução do socorro básico e especializado de forma adequada, principalmente em se tratando da utilização precoce do desfibrilador elétrico nos casos de FV e TVSP; d) desenvolvimento de atividades na parte de educação, treinamento e reciclagem com caráter periódico dos profissionais de saúde e, sempre que possível, o estabelecimento de um programa de treinamento para a comunidade.Também se recomenda que o ensino de manobras básicas para o atendimento à PCR seja difundido a todas as pessoas mais expostas a essas situações, como bombeiros, salvavidas, patrulheiros e outras profissões envolvidas com possíveis riscos, pois desta forma estaremos promovendo a precocidade do atendimento aos pacientes sujeitos à PCR, principalmente quando esta intercorrência demanda na utilização precoce de um desfibrilador elétrico como fator primordial para o aumento da sobrevida.

De acordo com a AHA ( 1997 ) nunca devemos esquecer:

Quando alguém tem uma PCR....
O relógio começa a funcionar...
Os minutos parecem horas.....
Não devemos perder tempo...
A corrente da sobrevivência deve ser instituída prontamente!!!

 

Referência bibliográfica

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Dic/18/1999