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Efectos adversos y seguridad del dipiridamol como apremio farmacológico, para evaluar perfusión miocárdica con Talio 201

Reggiani Roberto; Negro Ubaldo; Uriarte Marcelo; Carrizo Humberto; Suarez Fabián; Nitti Nicolás; Larronde Esteban.

Hospital San Martin
La Plata, Argentina

Abstract
Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones
Bibliografía

Abstract
Objetivos: Este estudio describe la incidencia de efectos adversos y síntomas causados por el dipiridamol, usado como apremio farmacológico para estudio de perfusión miocárdica con talio 201.
Métodos: Se seleccionaron 175 pacientes consecutivos durante un periodo de tiempo de 18 meses, a los cuales se les realizó estudio de perfusión miocárdica con Talio 201 SPECT con apremio farmacológico con dipiridamol a dosis de 0,56 mg/kg.
Población: De los 175 pacientes en los que se uso apremio con dipiridamol 100 (57,1%) eran de sexo masculino, el promedio de edad fue de 61 años (26-82), 34 (19,4%) tenían antecedentes de IAM previo, en 110(62,8) se realizo el estudio para diagnóstico de enfermedad coronaria, 1 (0,57%) prequirúrgico y en los 30 (17,14%) pacientes restantes, el motivo fue detección de viabilidad y cuantificación de isquemia. Sobre la totalidad de los pacientes 43 (24,5%) presentaban previamente al estudio bloqueo completo de rama izquierda, 26 (14,8%) arteriopatía periférica, 57 (32,5%) efecto medicamentoso, 12 (6,8%) IAM de menos de 5 días de evolución y 47 (26,8%) imposibilidad de pedalear.
Resultados: 29 (16,5%) pacientes presentaron complicaciones en relación directa con la administración del fármaco, de los cuales: 5 (2,8%) presentaron arritmia ventricular compleja (bigeminias y duplas), 5 (2,8%) presentaron disnea de reposo coincidente con dilatación ventricular transitoria, 1(0,57%) paciente broncoespasmo severo, 2 (1,14%) hipotensión sintomática, 1 (0,57%) fibrilación auricular, 8 (4,5%) presentaron angor, 5 (2,8%) angor y ST y 1 (0,57%) BAV completo que requirió marcapasos transitorio.
Conclusiones: La utilización de dipiridamol EV como apremio para utilización de talio 201 resulta segura, los efectos adversos menores son reversibles de manera eficaz con la inyección endovenosa de aminofilina

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Desde los años 70 predominó el concepto que el síntoma y la anatomía coronaria eran los únicos mensajeros que permitían tomar una conducta terapéutica adecuada, y en muchas oportunidades se dejaba de lado el síntoma y se revascularizaba solo por la cinecoronariografía.
En la actualidad gracias al desarrollo de la medicina nuclear, se piensa en síntoma, anatomía y función.
El estudio de perfusión con talio 201 durante la prueba ergométrica demostró ser eficaz, tanto para la detección, como para la localización de arteriopatía coronaria. Sin embargo, un número importante de pacientes no podían hacerlo por diversos trastornos musculo-esqueléticos, enfermedad vascular periférica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar, problemas neurológicos, etc. Además un 25 a 30% de los pacientes enviados para realizar el estudio, no podían realizar una prueba de esfuerzo (ejercicio) adecuada, lo que iba en detrimento de la sensibilidad del, método.,2 Lo anterior es particularmente válido en individuos que interrumpen en fases tempranas el ejercicio por una razón no cardíaca. En quienes surgen anormalidades transitorias del riego durante el ejercicio puede subestimarse la magnitud de la zona miocárdica en peligro.
Para ampliar la disponibilidad clínica de la gammagrafía de riego se han creado varios fármacos estimulantes para la prueba de "esfuerzo" sin necesidad de ejercicio; los más usados son los vasodilatadores coronarios dobutamina, adenosina y dipiridamol.5
El dipiridamol es una base pirimidínica. La mayoría sino todos los efectos vasodilatadores del dipiridamol son secundarios a la elevación de los niveles intersticiales de adenosina. A dosis altas actúa como inhibidor de la fosfodiesterasa, pero este efecto no esta demostrado para explicar la vasodilatación producida con la dosis usual en humanos.,,
El dipiridamol bloquea el transporte de adenosina dentro de las células, por lo tanto eleva los valores intersticiales de adenosina, la cual causa vasodilatación coronaria. Su vida media plasmática es de 20 a 30 minutos. El dipiridamol, también tiene efecto antiplaquetario. Está disponible en ampollas de 2 ml conteniendo 10 mg de la droga. La dosis usada en los EEUU es de 142 m g/kg/min por 4 minutos, en Europa y en nuestro país se usan 0,56mg/kg a pasar en 4 minutos.
En este estudio se decidió obtener nuestra incidencia de efectos adversos, secundarios al uso intravenoso de dipiridamol, como apremio farmacológico para detección de isquemia miocárdica.
Diseño del estudio: El estudio se diseño en forma observacional sobre 175 pacientes consecutivos seleccionados para la realización de pruebas de perfusión miocárdica con talio 201 SPECT con apremio farmacológico con dipiridamol a dosis de 0,56 mg/kg en 4 minutos. Durante un periodo de seguimiento de 18 meses que comprendió entre el 1 de junio de 1997 al 30 de diciembre de 1998. Evaluándose la incidencia de efectos adversos y síntomas, así como la severidad del cuadro y la reversibilidad tanto espontanea como con su antagonista la aminofilina en dosis de 240 mg intravenosa en dos minutos.
Pacientes en estudio: 175 pacientes con un promedio de edad de 61 años (26 a 82), de los cuales 100 (57,1%) eran de sexo masculino y 75 (42,9%) de sexo femenino. 34 (19,4%) tenían antecedentes de IAM previo, en 110(62,8) se realizo el estudio para diagnóstico de enfermedad coronaria, 1(0,57%) prequirúrgico y en los 30(17,14%) pacientes restantes, el motivo fue detección de viabilidad y cuantificación de isquemia.
Sobre la totalidad de los pacientes 43(24,5%) presentaban previamente al estudio bloqueo completo de rama izquierda, 23(13,1%) arteriopatía periférica, 57(32,5%) efecto medicamentoso, 12(6,8%) IAM de menos de 5 días de evolución, 3(1,71%) y 37(21,14%) imposibilidad de pedalear.
Criterios de inclusión: se incluyeron aquellos pacientes que tenían imposibilidad para realizar una prueba de esfuerzo.TABLA 1
La descripción de nuestra población se encuentra en población del estudio

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Criterios de exclusión: se excluyeron del estudio pacientes con antecedentes de asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica que requieran teofilina o sibilancias activas al examen físico, hipotensión arterial sistólica considerada como menos de 90 mmHg, bradicardia menor de 55 latidos por minuto, anormalidades de la conducción mayores a bloqueo AV de alto grado sin marcapasos, síndrome del seno enfermo (sin marcapasos) y angina inestable

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Métodos:

A los 175 pacientes incluidos en el estudio, se les realizó apremio farmacológico con dipiridamol, inyectándoles 0,14 mg/kg/minuto durante 4 minutos, lo que totaliza una dosis de 0,56 mg/kg, por acceso venoso periférico. A los 4 minutos de la infusión se inyectó 3 milicuries de talio 201. Se realizó monitoreo electrocardiográfico continuo, registro de tensión arterial y saturación de oxígeno por oxímetro de pulso. A los 5 minutos de la inyección del material radioactivo se realizó estudio tomográfico (SPECT) Para la obtención y procesamiento de las imágenes se uso una cámara gamma Elscint Apex SPX, con 30 cortes tomográficos cada 6 grados, de 30 segundos de duración cada uno.

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Resultados:

29(16,5%) pacientes presentaron complicaciones en relación directa con la administración del fármaco, de los cuales: 5(2,8%) presentaron arritmia ventricular compleja (bigeminias y duplas), 5(2,8%) presentaron disnea de reposo coincidente con dilatación ventricular transitoria, 1(0,57%) paciente broncoespasmo severo (el paciente era de sexo femenino y no refería antecedentes de asma bronquial ni de enfermedad pulmonar crónica), 2(1,14%) hipotensión (disminución de 30 mmHg la presión sistólica, que paso de 110 basal a 70 postdipiridamol, sintomática por mareo leve respondió a la expansión con 200 cc de solución fisiológica, 1(0,57%) fibrilación auricular de 7 minutos de duración que revirtió espontáneamente, 8(4,5%) presentaron angor, 5(2,8%) angor y ST y 1(0,57%) BAV completo que requirió marcapasos transitorio (paciente de sexo masculino con antecedentes de miocardiopatía dilatada necrótica, no observándose isquemia en la perfusión con talio 201.
De los 29 pacientes que presentaron los efectos descriptos anteriormente en 12 (41,3%) se uso infusión de aminofilina para revertir el cuadro, siendo efectiva en 11 (91%) pacientes, no revirtiendo el bloqueo auriculoventricular completo que requirió internación en Unidad Coronaria y marcapaseo transitorio por 24 hs. En 2 pacientes con angor y alteraciones del ST se requirió nitritos sublingüales para revertir el cuadro.
De los 8 pacientes que presentaron angor, en 4 (50%) se evidenció isquemia en el estudio de perfusión, en los pacientes que presentaron isquemia mas ST infradesnivelado 5 los 5 (100%) presentaron isquemia en el estudio de perfusión.

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Discusión:

En un estudio multicéntrico, que incluyó 73806 pacientes estudiados con dipiridamol,se analizó la incidencia de reacciones adversas mayores. La incidencia de efectos adversos mayores fue baja e incluyó 7 muertes cardíacas (0,95/10000), 13 infartos de miocardio no fatales (1,76/10000), 6 arritmias ventriculares sostenidas (0,81/10000-taquicardia ventricular en 2, fibrilación ventricular en 4 y 9 strokes. El riesgo de morbimortalidad es muy bajo y comparable a los estudios con ejercicio en una población similar. El bloqueo AV es mas frecuente con la adenosina y en general es un fenómeno transitorio.
Otro estudio de Ranhosky y col, los efectos adversos mas comunes con una dosis de 0,56 mg/kg de dipiridamol, fueron dolor precordial (19%), cefalalgia (12,2%) y mareos (11,8%). De todos los pacientes, 47% mostró algún efecto adverso con dicho fármaco, aunque solo 4 padecieron efectos graves: 2 infartos mortales y dos infartos no mortales. Aproximadamente un 12% requirió aminofilina para revertir los efectos mencionados, y en casi todos se logró alivio sintomático completo (97%).
Picano y col señalaron la inocuidad de grandes dosis de dipiridamol durante la ecocardiografía, en 10451 pacientes, solo en 1,2% de los pacientes surgieron efectos adversos notables, que incluyeron tres infartos de miocardio, dos episodios de asistolia, otro de taquicardia ventricular sostenida, otro mas de edema agudo de pulmón y un fallecimiento. La mayor parte de los efectos adversos fueron hipotensión o bradicardia transitoria. Trece sujetos tuvieron aumento del segmento ST, que mejoró rápidamente con nitroglicerina sublingüal.
Otros autores9,publicaron diferentes efectos adversos tabla 2 y presupone que son causados por la estimulación de los receptores adenosina A1 y pueden ser observados en pacientes sin evidencia de isquemia y en presencia de coronarias normales. La disnea puede ser atribuida a estimulación de los receptores adenosínicos que causa hiperventilación, por lo tanto no puede ser considerado como signo de fallo de bomba.9
Si bien nuestra serie de pacientes es demasiado pequeña, los resultados pueden extrapolarse a los de los grandes estudios, demostrando que la incidencia de efectos adversos del dipiridamol es baja y la droga puede ser usada con seguridad como reemplazo de la prueba de esfuerzo.

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Conclusiones:

La utilización de dipiridamol EV como apremio para utilización de talio 201 resulta segura, los efectos adversos menores son reversibles de manera eficaz con la inyección endovenosa de aminofilina.

 

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Bibliografía

1. Belzitti CA, 75 Viabilidad Miocárdica. Ed. Silver Horse, cap 11, pag
2. Mahmarian JJ, Verani MS: Exercise thalium-201 perfusion scintigraphy in the assessment of ischemic heart disease. Am J Cardiol 67:2D-11D, 1991
3. Verani MS, Mahmarian JJ: Myocardical perfusion Scintigraphy during maximal coronary artery vasodilation whit adenosine. Am J Cardiol 67:12D-17D, 1991
4. Iskandrian AS, Heo J, Kong B, et al: Effect of exercise level on the ability of thallium-201 tomographic imaging in detecting coronary artery disease: Analysis of 461 patiens. J Am Coll Cardiol 14:1477-1486
5. Verani MS, Mahmarian JJ:Métodos reocardiométricos durante pruebas con estimulación farmacológica, en Clinicas Cardiológicas de Norteamérica. Pag 241,Vol 2, 1994.
6. Beller GA: Pharmacologic stress imaging, JAMA 265:633-638, 1991.
7. Beller GA: Pharmacologic stress imaging, in clinical nuclear cardiology, Philadelphia, 1995 WB Ssaunders Company
8. Beer SG, Heo J, Iskandrian AS: Dipyridamol thallium imaging, Am J Cardiol 67: 18D-26D, 1991
9. Zaret BL: State of the art for pharmacologic stress imaging, in Nuclear Cardiology, chap 19 pag 314
10. Lette J, Thum J, Faser S, y col: Safety Study of Dipyridamole Stress. J Nucl Cardiol 1995;2:3
11. Bertolasi C: detección de miocardio isquémico y viabilidad miocárdica, en Cardiología 2000 tomo 1, pag 906 Panamericana 1997
12. Ranhosky A, Kempthorne-Rawson J, and the Intravenous Dipyridamole Thallium Imaging Study Group: The safety of inntravenous dipyridamole thallium myocardial perfusion imaging. Circulation 81:1205-1209, 1990
13. Picano E, Marini C, Pirelli Ss, et al: Safety of intravenous high-dose dipyridamole echocardiography Am J Cardiol 70:252-258,1992
14. Cerqueira MD, Verani MS, Schwaiger M, et al: Safety profile of adenosine stress perfusión imaging: result from the Adenoscan Multicenter Trial Registry, J Am Coll Cardiol 23:384-389, 1994

 

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Dic/18/1999