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Miocarditis por radiación. Evaluación Clinica, eléctrica y sonográfica.

Gavilanes Hernández Reinaldo; Torres Ruiz Daniel; Estévez Aparicio Eric; Morales Jimeránez Leticia; Catañeda Casarvilla Luis.

Hospital Universitario "Celestino Hernández"
Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

Abstract
Introducción
Objetivos
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones

Abstract
Introducción: Con el tratamiento por radiación en enfermedades oncológicas, se ha demostrado lesión cardiaca clinicamente manifiesta en alrededor del 5% de los pacientes que reciben 4000 rads o más. Esto se manifiesta en forma de lesión pericardica, miocárdica o endocárdica, siendo muy frecuente la presencia de miocarditis aguda con todo su cortejo sintomático.
Objetivos: Determinar la presencia de miocarditis en estos pacientes, así como los principales signos clínicos y EKG.
Material y métodos: Se estudiaron 26 pacientes con neoplasias de diferente localización, realizandose una evaluación clínica, electrica y sonográfica del corazón.
Resultados: Se observaron cambios EKG clásicos de miocarditis en el 69% (p <0,05) de la serie y el ecocardiograma fue diagnóstico en el 100% (p <0,01). Los trastornos de la conducción y del rítmo cardiaco se observaron en el 58%, la insuficiencia cardiaca clínica en el 43% y subclínica en el 22%. Se apreció dilatación ventricular izquierda por Eco en el 16% y FEVI disminuida en el 51% de los casos.
Discusión: La miocarditis es una de las principales complicaciones observadas luego del tratamiento con radiación en enfermedades oncológicas, y cuyo diagnóstico se realiza por el exámen clínico, el EKG y la ultrasonografía cardiaca.
Conclusiones: Resultó importante en nuestro estudio, la incidencia de trastornos de la conducción y del rítmo, así como la insuficiencia cardiaca clínica.

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Introducción:

La existencia de miocarditis asociada a una amplia variedad de enfermedades y procesos terapéuticos, hace de suma importancia su reconocimiento. Es común en el curso de enfermedades infecciosas virales, bacterianas, por parásitos, rickettsias, hongos, espiroquetas, etc., o en múltiples enfermedades de orden sistémico secundario a un proceso generalizado. La afectación miocárdica también suele verse posterior a la aplicación de determinados procederes terapéuticos, en pacientes afectos de enfermedades neoplásicas, como en el uso del tratamiento por radiación, con el objetivo de eliminar la población tumoral maligna. El grado de daño miocárdico puede ser variable, evolucionando desde un estado asintomático o subclínico, hasta la presentación de evidencias de toma miocárdica aislada, o formando parte de un proceso mucho más grave conocido como pancarditis, la cual es frecuentemente fatal. La miocarditis se manifiesta clínicamente de forma sintomática por evidencias de disfunción contráctil izquierda, derecha o global, con diferentes grados de insuficiencia ventricular, que puede ir desde ligero hasta el estado grave de shock cardiocirculatorio. Todo esto suele acompañarse de trastornos de la conducción auriculoventricular o intraventricular, y lesión a nivel celular incluyendo la necrosis muscular cardiaca. Para su detección precoz se hace necesario la utilización de varios procedimientos diagnósticos, que incluyen el examen clínico, la EKG y el estudio ultrasonográfico del corazón, los cuales en su conjunto nos permiten conocer el grado de afectación miocárdica, orientando así de una forma más objetiva la conducta terapéutica a considerar.

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Objetivos:

Determinar los principales signos clínicos y eléctricos asociados a la presencia de miocarditis, y evaluar el estado funcional del ventriculo izquierdo, así como la motilidad de peredes mediante sonografia cardiaca.

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Material y Métodos:

Se estudiaron 16 pacientes con el diagnóstico de padecer de enfermedades neoplásicas de diferente localización, y que fueron ingresados en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Universitario "Celestino Hernández", por sospecha clínica de miocarditis por radiación, en el período de tiempo comprendido desde Marzo de 1993 hasta Agosto de 1998. Se analizaron toda una serie de variables clínico-epidemiológicas que incluyen: edad, sexo, localización del proceso neoplásico, sintomatología clínica, grado de disfunción ventricular izquierda al ingreso evaluada clínicamente, presencia de arritmias o trastornos de la conducción, así como tipo de radiación, dosis y tiempo de administración de la misma. A todos los pacientes se les realizó un EKG de 12 derivaciones, analizándose en cada caso los patrones eléctricos presentes, y correlacionándolos con los hallazgos clínicos. En el laboratorio de ecocardiografía, se les realizó un estudio sonográfico del corazón utilizando un equipo Aloka 1700, en modo-M, bidimensional y doppler, empleando los ejes largo paraesternal, y apical de dos y cuatro cámaras, examinándose: movimiento segmentario y global de paredes del VI, fracción de eyección (FEVI), diámetro de las cavidades del corazón, así como el estado del pericardio y endocardio.

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Resultados:

Se estudiaron pacientes con edades máxima, media y mínima de 62, 44 y 28 años respectivamente, del sexo masculino el 62,5%, blancos el 68,7% y no blancos el 31,3%. Las manifestaciones clínicas de miocarditis fueron variadas, siendo la más frecuente los cuadros de disfunción ventricular izquierda vistos en 13 pacientes (81,3%), siendo ligera en el 31,3%, moderada en el 37,5% y severa en el 31,2% de este grupo, según la gradación establecida por la New York Heart Asociation(NYHA), atendiendo a la capacidad funcional y la tolerancia a la actividad física.
Otros trastornos asociados fueron las anomalías de la conducción auriculoventricular, observadas en 8 pacientes (50%), clasificados en bloqueo AV de I grado en 12,5%, de II grado en 18,8% y de III grado en 18,8%, los cuales no deterioraron la hemodinamia en el 75% de los casos, mientras que el 25% restante necesitó el concurso de un marcapasos transitorio para compensar el efecto hemodinámico de la inestabilidad eléctrica. Trastornos de la conducción intraventricular se observaron en el 37,5% de la serie, siendo de la rama izquierda del Haz de His el 33,3%, de la rama derecha el 16,7%, del fascículo anterior de la rama izquierda en el 33,3% y del fascículo posterior en el 16,7% de los casos. Las arritmias son de frecuente aparición en los estados de inflamación miocárdica o de necrosis, observándose en nuestro estudio en el 62,5% de los pacientes, siendo las fundamentales la fibrilación auricular en 5 casos (50%), la extrasistolia ventricular en el 30% y la taquicardia paroxística supraventricular en el 20% restante. Asociados a la miocarditis se observaron síntomas de pericarditis en el 31,3% y de endocarditis en el 18,7%, todo esto objetivado a través del eco y el EKG. La evaluación hemodinámica se realizó, atendiendo a los resultados del examen clínico, radiológico y a las mediciones de la PVC y Pcap, obteniéndose los siguientes resultados: el 87,5% de la serie presentó estigmas de inestabilidad hemodinámica, siendo el 18,7% grado I, el 50% grado II y el 18,7% del grado III-IV. El análisis ecocardiográfico de la función VI arrojó FEVI normal solo en el 25% de los casos, estando entre 40-50% en la mayoría de los pacientes estudiados 10 (62,5%) y por debajo de 40% en el 18,7% de la muestra. Es decir que el 80% de los pacientes con miocarditis por radiación presentaron disminución de la FEVI, lo cual demuestra los negativos efectos que esta produce en el músculo cardiaco, afectando su capacidad contráctil de forma importante La motilidad global del VI se vio comprometida en 14 casos (87,5%), lo que se correlaciona muy bien con los trastornos de la FEVI. También se encontraron anomalías del movimiento segmentario de paredes del VI, siendo más marcado a nivel de la cara anterior del VI (56,2%) y a nivel del septum interventricular (25%). Otro parámetro evaluado fue la relajación VI, encontrándose alteraciones de la misma en el 81,2% de los casos, lo cual se determinó con la utilización del doppler pulsado.

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Discusión:

Se describe lesión cardiaca clínicamente manifiesta en alrededor del 5% de los pacientes que reciben 4000 rads o más en el curso del tratamiento de una enfermedad neoplásica. Los enfermos que reciben dosis mayores de radiación, como los que se someten a un nuevo tratamiento contra la enfermedad de Hodgkin, evidencian una frecuencia mayor y más grave de carditis en sus diferentes formas.
En una serie numerosa de pacientes tratados en Stanford, el 50% de los que recibieron más de 6000 rads sufrieron carditis, que en el 0,7% de los casos se comportó como una pancarditis grave fatal. La cardiopatía por radiación se manifiesta comúnmente en forma de enfermedad pericardica, como pericarditis aguda con derrame agudo o crónico, o como pericarditis constrictiva crónica. Con menor frecuencia la pericarditis se acompaña de fibrosis del miocardio, lo cual a veces se expresa como trastornos del ritmo y de la conducción, anomalías de la función ventricular e insuficiencia valvular.
De particular interés es la discutida cuestión de que la lesión por radiación produce o acelera el proceso de ateroesclerosis coronaria, lo cual se ha demostrado en varios estudios con informes necrópsicos, que revelan la muerte de pacientes en el segundo o tercer decenios de la vida con enfermedad extensa de las arterias coronarias e infartos, posterior al tratamiento con radiación. Otros estudios en modelos de animales aterógenos concuerdan con esta afirmación anterior, encontrándose que las lesiones ateromatosas más graves aparecen después de la exposición a dosis elevadas de radiación.
También ha sido demostrado que la microcirculación participa en el proceso de la lesión miocárdica por radiación, ya que inmediatamente después de la exposición hay un exudado inflamatorio agudo y transitorio en todos los tejidos cardiacos, que tras un periodo de latencia se presenta degeneración focal en las células endoteliales de los capilares miocárdicos, seguida de proliferación de estas células, lo cual lleva a una pérdida gradual de la microcirculación, con fibrosis miocárdica extensa e isquemia.
Es importante reconocer el hecho de que si bien la pericarditis aguda puede presentarse durante el mismo periodo de tratamiento por radiación, es más probable que los síntomas y signos de lesión cardiaca ocurran después de un periodo de latencia variable, con frecuencia de años. Así la aparición de síntomas de afectación cardíaca después de un periodo de tiempo de tratamiento por radiación, no necesariamente indica recurrencia del proceso neoplásico, sino que puede ser manifestación de la enfermedad por radiación en el corazón.

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Conclusiones:

Las manifestaciones clínicas fundamentales de miocarditis pos radiación, fueron los cuadros de disfunción VI, y los trastornos del ritmo y la conducción eléctrica, lo cual se asocio a FEVI patológica y trastornos de motilidad global y regional del VI, en un elevado porciento de la serie estudiada, esto ultimo determinado a través de la ecocardiografía.

Tabla 1

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Tabla 2

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Tabla 3

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Dic/02/99