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Perfusión miocárdica con resonancia magnética nuclear: Gadolinio en primer pasaje y motilidad segmentaria para el diagnóstico de enfermedad coronaria severa.

Obregón R; Gonzalez R; Gutierrez P; Pelozo R; Farías E; BadaraccoJ.

Instituto de Cardiología de Corrientes.
Corrientes, Argentina.

Abstract
Introducción
Objetivos
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones

Abstract
Introducción:.La perfusión con resonancia magnética, como la motilidad segmentaria son técnicas útiles para estudiar la enfermedad coronaria.A fin de evaluarlas conjuntamente, se diseño este protocolo.
Objetivos: 1) Estudiar el valor de la perfusión con resonancia en la enfermedad coronaria. 2) Comparar la motilidad parietal segmentaria con la perfusión.
Material y Método: Ingresaron 18 pacientes con una edad de 58±15 años (20-82), 9 hombres, y 9 mujeres. Se les realizó Resonancia Magnética con un equipo philips NTSC de 1,5 Tesla, con paquete de análisis cardiológico, en reposo (sin apremio), Durante la apnea espiratoria se inyectó bolo de Gadolinio (0.04mmol/Kg). La motilidad segementaria se realizó con cine Resonancia, en múltiples cortes en eje corto.
Utilizando la segmentación ventricular de 3 territorios: descendente anterior (DA), coronaria derecha (CD) y circunfleja (Cx). Se definió enfermedad coronaria severa, al estrechamiento de la luz del vaso mayor al 70% (por cinecoronariografía.)
Estadísticas: Se utilizaron las fórmulas de sensibilidad, especificidad y método del chi cuadrado considerándose significativo una p<0.05.
Resultados: La perfusión demostró una sensibilidad y especificidad diagnóstica en los territorios de DA, CD, y CX del 100-60%, 71-71%, y 20-89% respectivamente. La motilidad segmentaria tuvo una sensibilidad y especificidad del 43-57%, 100-63%, y 67-73% respectivamente. Ambos criterios (motilidad y perfusión) tuvieron una sensibilidad y especificidad del 33-61%, 57-100%, en los territorios de DA y CD respectivamente, ningún paciente cumplió ambos criterios en el territorio de la CX.

Tope

Introducción:

Es conocida la relación entre alteración de la motilidad parietal regional y la enfermedad coronaria. Las alteraciones de la motilidad pueden deberse a necrosis miocárdica o a una isquemia suficientemente severa para provocarla. Por otro lado, un déficit en la perfusión del miocardio no siempre define lesiones de las arterias epicárdicas. El sumar ambos criterios (alteración en la motilidad y la perfusión) puede ayudarnos a identificar pacientes con enfremedad coronaria severa. La perfusión miocárdica evaluada por medio de Resonancia Magnética Nuclear (RMN) con la técnica del primer pasaje del Gadolinio es un método en desarrollo, la motilidad ventricular segmentaria por medio de cine RMN está considerado un método de primera línea por la calidad de sus imágenes, con la finalidad de estudiar la perfusión y la motilidad segmentaria con un solo método (RMN) y determinar su utilidad para el diagnóstico de lesiones coronarias se diseño este protocolo.

Tope

Objetivos:

1) Evaluar de la perfusión miocardica con Gadolinio (en reposo) por medio de resonancia magnética nuclear y su correlación con la angiografía 2) Comparar la motilidad parietal segmentaria con la perfusión miocárdica en el diagnóstico de enfermedad coronaria.

Material y Métodos:

Ingresaron 18 pacientes consecutivos con diagnóstico de angina inestable, remitidos para cateterismo cardíaco, 9 (50%) hombres, y 9 (50%) mujeres. Presentando una edad de 58± 15 años (20-82). Tabla 1

Tabla 1
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Secuencias de perfusión: Se les realizó Resonancia Magnética , con un equipo Philips NTSA 15, de 1,5 Tesla equipado con software cardiológico. Con el paciente realizando apnea espiratoria de 16 segundos se tomaron las imágenes de perfusión. Se utilizó un slice en el eje corto a nivel medio ventricular (músculos papilares). Se inyectó Gadolinio (0.04 mmol/Kg) en la vena anterocubital derecha en 1-2 segundos (bolo). Las secuencias utilizadas aparecen en la tabla 2

Tabla 2

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En la foto número 1 , en la imagen nº 1 se observa una hipoperfusión septal e infero posterior con compromiso del músculo papilar posterior. En la imagen nº 2 la hipoperfusión es antero septal.

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Foto 1

La motilidad segementaria se estudió con cine RMN (Eco de Gradiente), con cuatro slices en el eje corto del corazón logrados con doble angulación. Utilizando la segmentación ventricular de 3 territorios se definió la suplencia de las diferentes arterias coronarias clasificándolas en  descendente anterior (DA), coronaria derecha (CD) y circunfleja (CX) según los criterios de la ASE (American Society of Echocardiography).

La calidad de los estudios fueron clasificados en tres puntos 1= excelente, 2= normal 3= regular

Coronariografía
: El cateterismo se realizó por medio de la técnica de Zeldinger. Se definió enfermedad coronaria severa al estrechamiento de la luz del vaso mayor al 70% en alguna de las arteria coronarias mayores.

Estadísticas :Los resultados globales se presentan en porcentage. En los estudios comparativos se utilizó el método del chi cuadrado con el test de Fisher para muestras pequeñas considerándose significativo una p <0.05. Para el análisis se sensibilidad y especificidad se utilizaron las fórmulas clásicas.

Tope

Resultados:

El tiempo transcurrido entre el cateterismo cardíaco y el estudio de resonancia magnética fué de 4.1± 5.8 días. Por hemodinamia se determinó lesión severa de la DA en 7 pacientes, 6 en la CD y 3 en la Cx.

El estudio de RMN pudo ser realizado en 20 pacientes, dos de ellos se descartaron por mala calidad de las imágenes. De los 18 que ingresaron al estudio presentaron excelente calidad de imagen 8 (44.4%), calidad normal 7 (38.9%), y 3 (16.7%) regular calidad. Ningún paciente presentó reacciones adversas al Gadolinio.

Motilidad por RMN: Se encontró alterada la motilidad en el territorio de la DA en 8/18 pacientes (44.4%), en el territorio de la CD 9/18 (50%) y en 6/18 (33.3%) en la CX. Al comparar la motilidad segmentaria con las lesiones coronarias encontramos una sensibilidad y especificidad para detectarlas en los diferentes territorios de la DA, CD y CX del 43 y 57%, 100 y 63%, y 67 y 73% respectivamente.

Perfusión: Se encontraron déficits de perfusión en 23 segmentos. El territorio de la DA estaba comprometido en 12/18 (66.7%), CD 7/18 (38.9%) y CX 1/18 (6%). Al comparar los déficits de perfusión miocárdica con las lesiones coronarias la sensibilidad y especificidad diagnóstica en los territorios de DA y CD fué del 86%-67% y 46%-75% respectivamente, con una sensibilidad y especificidad global del 76.2% y 60.2% respectivamente. Al considerar unicamnete los estudios de buena calidad (15 estudios) se evidenció una mejoría de la sensibilidad global del 9.3% (76.2 al 85.5% con una mejora en la especificidad global del 5.3% (60.2 al 65.9%). Gráfico 2. En el territorio de la CX 4 pacientes presentaron lesiones coronarias, sin evidencias de alteración en la perfusión

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Gráfico 2: Cambios de sensibilidad y especificidad dependientes de
la calidad de las imágenes en la perfusión miocárdica con gadolinio.

Utilidad de ambos criterios
Se observó alteración de la motilidad y la perfusión en el territorio de la DA en 6 de 8 pacientes con lesiones coronarias en igual territorio (75%), en el territorio de la CD 4/9 (44.4%) y CX en 0/6 (16). Determinando una sensibilidad y especificidad para definir lesiones coronarias severas en la DA del 33-61%, y de la CD del 57-100% respectivamente, ningún paciente presentó ambos criterios en el territorio de la circunfleja.

Tope

Discusión:

Este trabajo presenta varias limitaciones. 1) La muestra es pequeña 2) La ausencia de la combinación de alteración en la motilidad con déficit de perfusión en el territorio de la circunfleja ha impedido un adecuado estudio de este segmento. 3) Este estudio compara la perfusión miocárdica y la alteración de la motilidad con el cateterismo, posiblemente la mejor comparación sería con otras técnicas de perfusión (SPECT, PET etc.) donde la fisiopatología de la isquemia se evalúa desde el mismo punto de vista. 4) No se ha utilizado apremios farmacológicos para sensibilizar el método.

Independientemente de las dificultades previamente enumeradas en este trabajo queda demostrado la factilidad del estudio cardíaco con RMN y la inocuidad del Gadolinio endovenoso para el estudio en pacientes coronarios.

Acá se compara el déficit de perfusión miocárdica con las alteraciones de la motilidad parietal en pacientes con angina inestable. Estudios previos demostraron que los defectos de perfusión determinan territorios con lesiones coronarias severas del mismo modo las alteraciones de la motilidad parietal regional coinciden con áreas isquémicas cuando esta es suficientemente severa. En nuestra población de pacientes con angina inestable se evidenció el mismo número de territorios con alteración de perfusión y de motilidad en 23 territorios (42 % del total evaluado). La alteración en la perfusión miocárdica no siempre se acompañaron de alteraciones contráctiles, independientemente de la presencia de lesiones coronarias graves, esta discordancia podría deberse al desarrollo de circulación colateral, algo que no fue evaluado en esta oportunidad.

En la análisis de los resultados se determinó que una buena calidad de imágen (encontarda en el 80% de los pacientes) mejora la sensibilidad y especificidad en la detección de enfermedad coronaria un 20 y 7% respectivamente, por lo tanto la calidad de las imágenes es un punto crucial en el momento del análisis final. . La alteración de la motilidad parietal presenta una sensibilidad y especificidad global del 68% y 64% respectivamente en comparación a un 56% y 67% demostrada por la perfusión miocárdica. Al sumar ambos criterios (motilidad y perfusión) la sensibilidad fué del 75% con una especificidad del 65%, mejorando la especificidad en el territorio de la CD. Las mayores discrepacias se evidenciaron en el territorio de la circunfleja posiblemente debido a la suplencia coronaria mixta (en reposo) que presenta dicho territorio.

Conclusiones:

1) La perfusión con Gadolinio, en reposo, tiene mayor sensibilidad y especificidad que la motilidad segmentaria para el diagnóstico de enfermedad coronaria severa.
2) La suma de los criterios de perfusión y motilidad elevó la especificidad en el territorio de la CD.

 

Preguntas a los Autores, comentarios y aportes: envíe un e-mail escrito en Español, Portugués o Inglés (de hasta 15 líneas, sin archivos agregados) a image-pcvc@pcvc.sminter.com.ar

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Update
Dic/05/1999