topeeng.gif (8383 bytes)

[ Scientific Activity - Actividad Científica ] [ brief Communications - Temas Libres ]

Evaluación clínica del tono adrenérgico y respuesta a los beta-bloqueantes en pacientes con miocarditis chagásica crónica y taquicardia ventricular.

Pellizzón Oscar; Beloscar Juan; Mariani Enrique

Sección Arritmias y Ergometría. Cátedra Patología Médica I
Fac. Cs. Médicas, UNR
Rosario, Santa Fe, Argentina

Abstract
Introducción
Objetivos
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones

Abstract
El sistema nervioso autónomo adrenérgico (SNAA) juega un rol en la génesis de las taquicardias ventriculares (TV). El test del ejercicio (E), la infusión de isoproterenol (ISP) y el stress mental (SM) son métodos de evaluación clínica en la inducción de TV. La eficacia de los ß-bloqueantes (ß-B) para tratar las arritmias adrenérgicas y prevenir la muerte súbita (MS) ha sido demostrada. El objetivo de este estudio fue 1) evaluar al SNAA en la inducción de TV por medio del E, ISP y SM realizados en forma seriada en pacientes (p) con miocarditis chagásica crónica (MCHC) y 2) el efecto de los ß-B en prevenir la provocación de TV y su eficacia a largo plazo.
Se evaluó en forma prospectiva 28 p que en un E presentaban TV no sostenida (NS) o sostenida (S). Luego se les realizó ISP y SM (stress aritmético). Posteriormente se administró ß-B (propranolol, atenolol, nadolol). La dosis de ß -b fue aquella que no inducía TV durante los tests antes mencionados.
Clinicamente 23 p eran asintomáticos y 5 p presentaron presíncope. La función ventricular izquierda fue normal en 18 p y leve-moderadamente disminuida en 10 p. El E indujo TV en 28/28 p, el ISP en 15/28 p y SM 3/28 p. La administración de propranolol 114± 29 mg/d, atenolol 92± 20 mg/d y nadolol 73± 16 mg/d impidió la inducción de TV. El seguimiento fue de 21± 23 meses. Durante este período el 78% de los p se encontraban asintomáticos y sin TV.
Se concluye que en este grupo de p 1) el SNAA tiene influencias en la génesis de TV; 2) el E, ISP y SM son métodos útiles para desencadenar TV por estimulación del SNAA y 3) los ß -B en esta población son altamente eficaces en prevenir la MS mediada por ese mecanismo.

Tope

Introducción:

El sistema nervioso autónomo adrenérgico (SNAA) juega un rol importante en la génesis de las taquicardias ventriculares (TV). El test del ejercicio (E), la infusión de isoproterenol (ISP) y el stress mental (SM), son métodos clínicos utilizados para estimular el SNAA e inducir arritmias ventriculares en pacientes (pts) con cardiopatías de distinta etiología. Los ß-bloqueantes (ß-B), reconocidos en su acción preventiva de muerte súbita, podrían ser fármacos eficaces en el tratamiento de estas arritmias adrenérgicas.

Tope

Objetivos:

1) Evaluar el SNAA en la provocación de TV, en pts con miocarditis crónica chagásica (MCCH), empleando en forma seriada E, ISP y SM. 2) Evaluar el efecto del tratamiento con ß-B en prevenir la inducción de TV y su eficacia a largo plazo.

Tope

Material y Métodos:

En forma prospectiva se evaluaron pacientes (pts) con MCHH grupos I-II, quienes fueron sometidos a test ergométrico. Se incluyeron aquellos que durante o inmediatamente después del ejercicio presentaron TV. Luego se les realizó infusión de isoproterenol (ISP) y stress mental. Fueron excluidos aquellos que presentaban insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial coronaria, valvulopatías, miocardiopatías (hipertrófica o dilatada de otro origen), hipertensión arterial, enfermedad pulmonar o cualquier enfermedad reversible responsable de provocar arritmias (proarritmia por drogas antiarrítmicas, cirugía reciente y anormalidades metabólicas o hidroelectrolíticas), TV sostenida o fibrilación ventricular, intervalo QT corregido >440 mseg, preexcitación ventricular manifiesta o en tratamiento con drogas antiarrítmicas o ß-B.

Test del ejercicio. Fue realizado en bicicleta ergométrica con protocolo escaleriforme continuo convencional. La TV inducida por el ejercicio debía presentarse en 3 ó más episodios para ser incluida en el estudio.

Test del isoproterenol. Se realizó infusión de ISP bajo control ECG continuo. Se comenzó con 1 d/m y se aumentó progresivamente hasta la aparición de TV, FC máxima de 120 I/m, dosis máxima de 5 d/m o hasta la aparición de síntomas.

Stress mental. El mismo se realizó a través de un stress aritmético, que consistió en sustraer un número de dos dígitos de otro de 3 dígitos. Si había mucha dificultad en la operación, se indicaba que sustrajera un número de un digito de otro de dos dígitos. El test duraba 2 m. Durante el mismo se realizó monitoreo ECG y era detenido si aparecía TV.

Tratamiento con ß-bloqueantes. Después de la evaluación inicial se administró propranolol, atenolol o nadolol. Las dosis de los ßB fueron testeadas en pruebas de ejercicio sucesivas después de haberse administrado como mínimo 5 vidas medias. La dosis máxima indicada fue la que impidió la inducción de TV. Si a pesar de dosis máximas de ß-B la TV continuaba siendo inducida por el ejercicio, estos pts fueron excluidos.

Método estadístico. Para el análisis de las variables utilizadas se empleó el test de "t" para datos apareados.

Tope

Resultados:

Se evaluaron prospectivamente 28 pts con TV inducidas por el ejercicio. Las características clínicas del grupo estudiado se expresan en la Tabla I. La dosis de propranolol fue de 114 ± 29 mg/día (rango: 80-240 mg), de nadolol fue de 73 ± 16 mg/día (rango: 40-80 mg) y de atenolol 92 ± 20 mg/día (rango: 50-100 mg). El período de seguimiento fue de 21 ± 23 meses (rango: 6-86 meses).

Tope

Tabla I
Características clínicas del grupo estudiado.
tabla1.gif (4586 bytes)


Test del ejercicio (Tabla II). El test ergométrico indujo en 24 pts TVNS y en 4 pts TVS. La longitud de ciclo (LC) de las TV fue de 381 ± 66 mseg. La FC (gatillo) que indujo TV en el control fue de 325 ± 24 l/m y la carga máxima alcanzada en ese estadío fue de 462 ± 240 kgm/m. El test de ejercicio con la administración de ß-B no indujo TV. La FC fue de 111 ± 16 l/m y la carga máxima alcanzada fue de 617 ± 173 kgm/m.

Tope

Tabla II
Características basales de las taquicardias ventriculares inducidas por el ejercicio, isoproterenol y stress mental.
tabla2.gif (5559 bytes)
Ref.: Kgm: kilográmetro. L.C.: longitud de ciclo. BCRD: bloqueo completo rama derecha.
BCRI: bloqueo completo rama izquierda. ISP: isoproterenol. SM: stress mental.


Isoproterenol (Tabla III). La infusión de ISP indujo TV en 15/28 pts (53,5%). Todas las TV inducidas fueron NS y la LC fue de 398 ± 126 mseg. La dosis durante el control fue de 3,3 ± 0,53 d/m. La FC que indujo TV fue de 111 ± 12 l/m Con la administración de ß-B las TV no pudieron ser inducidas, aún con dosis máxima de ISP. La FC obtenida fue de 73 ± 19 I/m.

Tabla III Efecto del ß-bloqueante en las diferentes variables analizadas.
tabla3.gif (5015 bytes)
Ref.: FC: frecuencia cardíaca. ß-B: ß-bloqueantes


Stress mental. El SM indujo TV en 3/28 pts (10,7%). Las TV fueron NS y la LC fue de 360 ± 65 mseg. La FC que indujo TV fue de 117 ±18 l/m. Bajo tratamiento con ß-B la FC fue de 62 ± 12 l/m, no pudiéndose inducir las TV.

Seguimiento. Todos los pts fueron evaluados periódicamente cada 3-6 meses, con un seguimiento de 21 ± 23 meses (6-86 meses). Durante este período 6/28 pts debieron abandonar el tratamiento. En 4/6 pts se debió utilizar amiodarona debido a recurrencia de la sintomatología. Estos pts a través del tiempo sufrieron deterioro de su función ventricular y capacidad funcional. A uno de ellos, a los 48 meses se le implantó un cardiodesfibrilador automático y a 2/6 pts un marcapaso definitivo: uno por disfunción del nódulo sinusal a los 4 meses de la administración de propranolol 80 mg/día y a otro por bloqueo aurículoventricular completo a los 48 meses de recibir nadolol 80 mg/día. Este pt falleció posteriormente por insuficiencia cardíaca congestiva. El 78% de los pts (22/28) continuaron recibiendo ß-B y ninguno de ellos presentó arritmia
ventricular maligna o muerte súbita.

Tope

Discusión:

La actividad del SNAA puede manifestarse a través de las terminales nerviosas miocárdicas (vía neurogénica) o por la acción de las catecolaminas liberadas (vía humoral). El ejercicio, la infusión de ISP y el SM estimulan tal actividad y pueden desencadenar TV en pts con cardiopatía La MCHC es una neuromiocardiopatía con denervación ganglionar simpática y disfunción del control autonómico parasimpático. Esta gradual alteración autonómica podría explicar parcialmente la génesis de arritmias malignas y la muerte súbita de algunos pts.
En el presente trabajo el grupo de pts incluidos fue homogéneo y con un diagnóstico etiológico común: MCHC; siendo utilizados los tests de ISP y SM en forma conjunta y seriada. De esta manera se intentó demostrar el impacto que podría tener las distintas formas de acción del tono adrenérgico en las arritmias ventriculares de la MCHC. (El empleo de ß-B se ha realizado en poblaciones con cardiopatía isquémica con y sin disfunción ventricular y en pts sin enfermedad cardíaca, pero no en la cardiopatía chagásica). En la MCHC el proceso inflamatorio-cicatrizal, la presencia de auto-anticuerpos anti-receptores ß (agonistas ß) y la estimulación del SNAA (que podría actuar sinérgicamente) generarían arritmias ventriculares que podrían tratarse con ß-B. En nuestro estudio el 78% de los pts al final del seguimiento se encontraban en tratamiento con ß-B, asintomáticos, tolerando la medicación y libres de arritmias ventriculares malignas. El cambio de tratamiento en algunos pts fue debido al deterioro de la función ventricular asociado a la aparición trastornos de conducción y arritmias ventriculares.

Tope

Conclusiones:

a) En un subgrupo de pts con MCHC el SNAA tiene importante influencia en la generación de TV.
b) El E, el ISP o el SM son factores desencadenantes de TV por estimular dicho sistema.
c) Los ß-B en la población estudiada parecerían ser eficaces para el tratamiento de este tipo de arritmias, evitando la muerte súbita mediada por un mecanismo adrenérgico.

Questions, contributions and commentaries to the Authors: send an e-mail message (up to 15 lines, without attachments) to chagas-pcvc@pcvc.sminter.com.ar , written either in English, Spanish, or Portuguese.

Preguntas a los Autores, comentarios y aportes: envíe un e-mail escrito en Español, Portugués o Inglés (de hasta 15 líneas, sin archivos agregados) a chagas-pcvc@pcvc.sminter.com.ar

Tope


© CETIFAC
Bioengineering
UNER
Update
Dic/18/1999