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Puentes musculares: incidencia y asociación clínica

Vázquez Roberto; Muratore Ivana; Abdala Gabriel; Guglieri German; Sosa Osvaldo; Colque Roberto; Jiménez Kockar Marcelo; Velarde Mariscal José Luis; Villegas Alberto; Pieroni Mario Daniel.


Cardiología Intervencionista
Instituto de Cardiología
Hospital Italiano
Córdoba, Argentina

Abstract
Introducción
Objetivos
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones
Bibliografía

Abstract
Introducción: Los puentes musculares coronarios (PMC), constituyen un reducido grupo de pacientes (pts.) en la cardiopatía coronaria y su correlación clínica con presencia de isquemia miocárdica es variable.
Objetivos: Observar la incidencia de PMC y correlacionar la presencia de síntomas que motivaron dicho estudio en la población de pts. sometidos a cinecoronariografía (CCG). Como objetivo secundario, se estudió la presencia de isquemia en la perfusión miocárdica en los pts. con PMC.
Material y Métodos: Desde enero de 1997 hasta octubre de 1998, se realizaron 561 CCG en pts.que consultaron por síntomas y/o signos sospechosos de enfermedad arterial coronaria. La presencia de isquemia fue evaluada con perfusión miocárdica con radioisotopos Tc99 Sestamibi tanto en reposo como en esfuerzo, con cámara gamma (CG) S.P.E.C.T.
Resultados: De los 561 pts, doce (2,1%) presentaron PMC. La edad media fue de 51 a. (rango 36-76), siendo de sexo masculino el 58%.De los 12 pts., seis (50%) presentaron como síntoma principal Angina Típica (Grupo I) y el resto (50%) Angina Atípica (Grupo II). Estos (GII) fueron estudiados por presentar factores de riesgo coronario asociados con alteraciones al ECG. De los pts. del GI, el 50% mostró cardiopatía coronaria significativa asociada, mientras que ninguno (0%) del GII se asoció a coronariopatía (p.0,182). La CG presentó déficit de perfusión en 5 pts.(83,3%) del GI y solo en uno (16,6%)del Grupo II (p.0,084). En el GI el 100% eran de sexo masculino vs. el 16,6% del GII (p.0,019).
Discusión: Este trabajo muestra correlación entre puentes musculares y déficit de perfusión coronaria (isquemia) por cámara gamma y como más trascendente la relación entre puentes musculares y patología ateroesclerótica coronaria.
Conclusiones: La incidencia de PMC fue baja en nuestra serie. En los pts. con síntomas de Angina Típica, predominó el sexo masculino y presentaron mayor asociación con coronariopatía e isquemia miocárdica.

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Introducción:

Los puentes miocárdicos o puente arterial coronario (P.M.C.),fueron descriptos por primera vez por Black en 1796, encontrados en autopsias. Tales puentes no son más que la introducción de pequeños segmentos de las arterias coronarias epicárdicas en el miocardio por una distancia variable, que compromete en la mayoría de los casos a la arteria descendente anterior. Se observó predominancia en el sexo masculino. La frecuencia reportada se encuentra entre el 5 y 12% de la población.Esta disposición anatómica es responsable de que por cada contracción sistólica se produzca una estrechez de la arteria que podría alterar la hemodinamia de la circulación coronaria, en un bajo porcentaje de los casos.

Los P.M.C representan una compleja entidad hemodinámica y funcional de la vasculatura coronaria. El concepto tradicional es que la isquemia se sustenta en el "Milking effect", es decir, la compresión vascular externa de la arteria coronaria en sístole por contracción del puente muscular, reduciendo el flujo sistólico coronario. De allí se deduce que la severidad de la isquemia depende del grado de estrechamiento sistólico del vaso comprometido. Sin embargo la perfusión coronaria en el ventriculo izquierdo ocurre durante la diástole. Autores como el Dr. Schwarz y el Dr. Klues realizaron estudios a través de la C.C.G. y mediciones de las velocimetrías de flujo por Eco-Doppler intracoronario con la finalidad de dilucidar las alteraciones hemodinámicas determinantes de la isquemia en los P.M.C. . Ellos observaron un patrón típico con una rápida aceleración de la velocidad del pico del flujo diastólico en protodiástole, con una rápida desaceleración mesodiastólica y un plateau mesotelediastólico, lo que se traduce en una importante reducción de la reserva coronaria. Se pudo comprobar una persistente reducción del diámetro mesodiastólico de no menos de un 30% de la luz vascular, a diferencia de las porciones proximal y distal al puente muscular. Esta reducción del flujo se ve potenciada durante el stress espontáneo o inducido, (marcapaseo auricular rápido), debido al acortamiento del período diastólico, durante el cual como recordamos se desarrolla la perfusión coronaria.

Se puede interpretar que estas alteraciones hemodinámicas coronarias que inducen déficit en el flujo coronario y por lo tanto isquemia miocárdica (detectable por Cámara Gamma) con traducción clínica (Angina Típica, disnea, arritmia y aún I.A.M),se localizan principalmente en la proto y mesodiástole (persistente reducción del calibre vascular diastólico) generando la hipoperfusión en el momento que el miocardio lo demanda. Este perfil fisiopatológico del P.M.C. es dependiente de factores de oferta y demanda, comunes estos últimos con la insuficiencia coronaria ateroesclerótica: frecuencia cardíaca, estado contráctil y resistencia vascular periférica.

Se analiza un total de 12 pacientes con P.M.C. demostrado angiográficamente y su correlación clínica en el total de pacientes estudiados angiográficamente durante 1998.

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Objetivos:

a. Observar la incidencia de puente muscular coronario (P.M.C.) en nuestra Institución.
b. Analizar la asociación con los síntomas que motivaron la cinecoronariografía (C.C.G.).
c. Objetivar la presencia de isquemia en la perfusión miocárdica con esfuerzo relacionada a la región con P.M.C.

Material y Métodos:

Entre los meses de enero de 1997 hasta octubre de 1998 fueron realizadas 561 cinecoronariografías. Estos pacientes presentaban signos o síntomas sospechosos de enfermedad arterial coronaria. 12 de ellos (2,1%) presentaron P.M.C. Los pacientes fueron divididos en dos grupos según presentaran, A) angina típica, considerada ésta como el dolor opresivo precordial que presenta ante los esfuerzos y que cede con reposo o con nitritos , o B) angina atípica (otras formas de presentación), más la presencia en ambos grupos de factores de riesgo, hipertensión arterial, dislipemia, diabetes, hábito de fumar y cambios inespecíficos del ST-T en el electrocardiograma (E.C.G.). En todos los pacientes se obtuvieron ECG de 12 derivaciones y evaluandose la presencia de isquemia con perfusión miocárdica, (Tc 99 sestamibii), reposo y esfuerzo, con cámara gamma S.P.E.C.T. En todos los casos fue suspendida la medicación cardiovascular al menos 48 horas antes del test.

Las imágenes fueron procesadas en un equipo Elscint Sp4 y evaluadas por dos observadores (médicos especialistas) independientes, los cuales no tenían conocimiento del resultado de la cinecoronariografía, por método cuantitativo. La cinecoronariografía se realizó por técnica de Judkins con catéteres de 6 y 7 French. La cuantificación de la compresión sistólica de la luz del vaso se realizó con caliper.

El análisis estadístico fue realizado con test T (de student) de los porcentajes y fue considerada como significativa una p< 0,05.

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Resultados:

De los 561 cinecoronariografías realizadas desde enero de 1997 hasta octubre de 1998 se encontraron 12 pacientes (2,1%) con puente muscular coronario (ver figura I), en tercio medio de arteria descendente anterior con un porcentaje de obstrucción sistólica entre 30 a 90%. Estos se dividieron en dos grupos de acuerdo a la forma de presentación clínica (ver figura II): 6 pacientes (50%) se estudiaron por presentar angina típica, constituyendo el G I, el resto (6 pacientes, 50%) por presentar angina atípica, G II.

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La edad promedio fue de 51 años (rango 36 a 76 años), 7 pacientes (58%) eran de sexo masculino y 5 pacientes (42%) eran de sexo femenino, de los cuales constituían el G I 6 hombres y el G II 5 mujeres y un hombre (p < 0,001). (ver figura III)

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Todos los pacientes del grupo P.M.C presentaron alteraciones del segmento ST y onda T en el electrocardiograma. Se asoció además BIRDHH en un paciente del GI y HBAI asociado.

Con respecto a los factores de riesgo todos los pacientes presentaban por lo menos dos, para enfermedad arterial coronaria, siendo más frecuente la hipertensión arterial, dislipemia y tabaquismo, un solo paciente del G II era diabético no insulino dependiente.

En el análisis de las lesiones coronarias asociadas a P.M.C. tres pacientes (50%) del GI, presentaron obstrucción ateroescleróticas coronarias significativas en la cinecoronariografía (mayor del 70%). No encontramos dicha asociación en ningun paciente del GII (P < 0,05). (ver figura IV)

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Se observó déficit de perfusión miocárdica con TC 99 Sestamibi en cinco pacientes del G I (83,3%) y en un paciente (16,6%) del G II (p < 0,02). (ver fig.V)

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De los cinco pacientes del G I con lesiones coronarias significativas (LOAS) el área isquémica correspondía al vaso enfermo, en los restantes en donde no tenían LOAS, el déficit de perfusión se correlacionó con el puente muscular coronario al igual que el paciente del G II.

Discusión:

Para la mayoría de la bibliografía mundial y consenso médico general, los puentes musculares representan una patología coronaria benigna, o variante anatómica normal. Por lo explicado inicialmente (ver introducción) se ha comprobado en estudios con cinecoronariografía y Eco-Doppler intracoronario (mediciones de la velocidad de flujo), la correlación que existe entre los puentes musculares y la inducción de isquemia miocárdica (objetivables por cámara gamma), principalmente en pacientes con clínica de angina típica, sustentado en los cambios hemodinámicamente significativos que estos producen durante la diástole en el ciclo cardíaco.

En nuestro análisis mostramos la correlación entre P.M.C. y déficit de perfusión coronaria (isquemia) por cámara gamma y la asociación entre puentes musculares con patología ateroesclerótica coronaria. La marcada diferencia de la incidencia de P.M.C. como hallazgo en cinecoronariografías (CCG) entre nuestro trabajo ( 2,1%) respecto a la bibliografía consultada, (5-12%) resulta del hecho de que nuestra población se integra por pacientes con y sin lesiones coronarias significativas, mientras que la población de dichas publicaciones surge a partir de hallazgos sólo en individuos normales (sin LOAS). Coincidentemente con lo publicado encontramos estadísticamente significativo el hecho de que la mayoría de los pacientes con P.M.C. con isquemia demostrada y patología ateroesclerótica concomitante fueron hombres.

Otro desafío ante el diagnóstico de P.M.C. es la conducta terapéutica a seguir.La opción utilizada por mucho tiempo, y aún hoy de primera elección en la mayoría de los pacientes son los B-Bloqueantes. Su efecto se basa en su acción inotrópica y cronotrópica negativas, que disminuyen la resistencia vascular coronaria, aumentando la perfusión coronaria diastólica por descenso del tono contráctil miocardico, y por ende del puente muscular.También al reducir la frecuencia cardíaca prolongando el período diastólico con el mismo efecto mencionado anteriormente. Se ha comprobado con estudios como el de Klues la completa normalización de las alteraciones hemodinámicas fisiopatológicas inducidas por el P.M.C. y la desaparición de la clínica de Angor y de la isquemia por cámara gamma post administración de B-Bloqueantes.

Conclusiones:

a- La incidencia del P.M.C. en la muestra analizada fue más baja que los promedios en la bibliografía.
b- En los pacientes con angina típica predominó el sexo masculino.
c- Los pacientes con angina típica (GI), presentaron mayor asociación con enfermedad arterial coronaria ateroesclerótica, y coincidente la presencia de isquemia en la perfusión miocárdica fue mayor en este grupo.

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Dic/02/1999


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