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Mediciones del intervalo QT permiten identificar pacientes con síndromes isquémicos agudos.

Dubrawski Gabriel Héctor; Zalazar Carina Edith; Beltrán Celina; Romero Graciela; Covelli Guillermo, Ravizzini Guillermo.

Sanatorio Delta
Rosario, Argentina.

Abstract
Introducción
Objetivos
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones

Abstract
Introducción: La dispersión del QT (diferencia entre QT máximo y QT mínimo) refleja la variación del intervalo QT de una derivada a otra, es decir las diferencias regionales de la repolarización. Desde que un síndrome isquémico agudo presenta estas variaciones se trató de comprobar si se podría identificar al grupo de pacientes isquémicos a partir de distintas mediciones del QT.
Material y Método: Se analizaron los ECG. de 40 pacientes, el grupo A formado por 20 pacientes que ingresaron a sala de unidad coronaria por síndromes isquémicos agudos (angina inestable e infarto no Q) y el grupo B por 20 pacientes que ingresaron a sala general por patologías no cardíacas. Los ECG fueron analizados en forma manual por un observador y corroborados por otros dos observadores independientes, focalizándose en ellos las mediciones relacionadas con el QT. Para comparar el valor medio de las variables contínuas en los dos grupos de pacientes, se utilizó el test no paramétrico de Mann Whitney y el test x2 para la variable sexo. Las razones de odds (odds ratio) para las variables QTMM y QTC fueron estimadas mediante dos análisis de regresión logística con control de la covariable edad.
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Conclusión:
1. Se observó que a medida que aumenta la dispersión del QT se incrementa la posibilidad de estar cursando un síndrome isquémico agudo.
2. A mayor edad disminuye la sensibilidad de la dispersión del QT para identificar a pacientes con síndromes isquémicos agudos.

Tope

Introducción:

La dispersión del QT (diferencia entre QT máximo y QT mínimo) refleja la variación del intervalo QT de una derivada a otra, es decir las diferencias regionales de la repolarización. Desde que un síndrome isquémico agudo presenta estas variaciones se trató de comprobar si se podría identificar al grupo de pacientes isquémicos a partir de distintas mediciones del QT.

Objetivos:

Establecer de forma objetiva si existe alguna correlación entre los pacientes con síndromes isquémicos agudos y mediciones relacionadas con el QT, particularmente dispersión del QT.

Material y Métodos:

Se analizaron 20 pacientes que ingresaron a la sala de Unidad Coronaria de nuestra
Institución, durante 1998, por diversos cuadros isquémicos agudos con registros electrocardiográficos de 12 derivaciones, focalizándose en ellos, las diversas mediciones relacionadas con el intervalo QT y se los comparó con 20 pacientes que ingresaron por causas no cardiológicas, por ejemplo exámenes cardiovasculares prequirúrgicos, que no manifestaban antecedentes de cardiopatía isquémica Fueron divididos en dos grupos: el grupo "A" corresponde a aquellos con síndromes isquémicos agudos y el grupo "B" a pacientes sin cardiopatía isquémica.
Criterios de inclusión grupo A:1) Dolor torácico debido a angina inestable o infarto de miocardio sin elevación del segmento ST.2) Menos de doce horas desde el comienzo de los síntomas.3) Cambios electrocardiográficos compatibles con isquemia.
Criterios de exclusión grupo A:1) Medicación con drogas que alteran la repolarización.
Criterios de inclusión grupo B:1) Sin antecedentes de cardiopatía isquémica, descartada por la anamnesis y el electrocardiograma
Criterios de exclusión grupo B:1) Pacientes que en la evaluación cardiovascular preoperatoria se obtiene por la anamnesis o el electrocardiograma alguna evidencia de cardiopatía isquémica. 2) Medicación con drogas que alteran la repolarización.
Mediciones: Las mediciones fueron realizadas en forma manual por un observador y corroboradas por otros dos en forma independiente. Se realizó en ECG de superficie de 12 derivaciones, a una velocidad de 25 mm por segundo y con una amplitud 1 mm – 0,1mV, se analizaron como mínimo tres de los complejos de cada una de las 12 derivaciones.
Mediciones de dispersión de QT: máximo, mínimo, desviación standard de fin de QT, pico QT, fin JT , pico JT y fin de intervalo T.
QTc: QT corregido (Bazzet) QT medido/ raíz cuadrada de R R.
El intervalo RR fue medido como el intervalo entre el pico de dos ondas R. El intervalo QT fue medido como el intervalo entre el inicio de la onda Q o de la onda R, si no existe Q y el fin de la onda T.
La dispersión del QT.(QTMM) fue determinada como la diferencia entre el máximo y el mínimo QT en todas las derivadas (Qtmax - QT min)
Fin de la onda T: el punto de retorno a la línea de base TP o el nadir entre las ondas T y U.
Análisis Estadístico: Se describe la información de los pacientes mediante el cálculo de estadísticas descriptivas como el promedio, la mediana, el rango y desvío estándar. Para comparar el valor medio de las variables continuas en los dos grupos de pacientes, se utilizó el test no paramétrico de Mann-Whitney y el test x2 para la variable SEXO. Las razones de odds (odds ratio) para las variables QTMM y QTC fueron estimadas mediante dos análisis de regresión logística (uno para cada variable, debido al número de pacientes) con control de la covariable edad.

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Resultados:

Medidas descriptivas para las variables continuas en el total de pacientes (Tabla 1), grupo A (tabla 2), grupo B (tabla 3).

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En el análisis univariado se compararon los valores medios de cada una de las variables contínuas en los dos grupos de pacientes en estudio.(tabla 4), La variable QTC fue la única con probabilidad asociada alta (superior a 0.10), indicando que no existe diferencia significativa entre los dos grupos de pacientes, respecto a dicha variable y mediante el análisis univariado. Para las restantes, se observaron diferencias significativas. Respecto al sexo, se halló que no existen diferencias significativas en los dos grupos (p=0.33).

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El modelo de regresión logística seleccionado contiene los términos lineal y cuadráticos para la variable EDAD, el efecto principal de la variable QTMM y un término interacción EDAD*QTMM. Este último término indica que el efecto de la variable QTMM depende de la edad del paciente. La tabla 5 presenta las razones de odds correspondientes a dicha variable para un incremento en 20 ms, para distintas edades. Para un paciente de 50 años, la chance de pertenecer al grupo A (C/CI) es 7.85 veces mayor cuando el valor de QTMM se incrementa en 20 ms. A medida que la edad aumenta, esta chance disminuye. Para analizar lo observado en el modelo de regresión logística, se dicotomizó la variable EDAD definiendo dos grupos de pacientes > y < de 58 años mediante el test de Mann-Whitney se halló diferencias significativas respecto a la variable QTMM (U=119.5 p=0.0283).

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Es decir, la distribución de la variable QTMM difiere según la edad del paciente. Por esta razón, el modelo de regresión logística requiere la inclusión del término interacción.
El modelo de regresión logística seleccionado contiene los términos lineal y cuadráticos para la variable EDAD, el efecto principal de la variable QTC. La tabla 6 presenta las razones de odds correspondientes a dicha variable para un incremento en 40, 60 y 80 ms respectivamente (p<0.01).

 

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Tope

Discusión:

El intervalo QT es una de las mediciones mas controvertidas , menos entendida, y mas difícil de establecer con precisión en ECG de superficie. Uno de los puntos mas cruciales es la definición del fin de la onda T, su baja amplitud, la dificultad para establecer su final, la confusión con la onda U contribuyen a la dificultad de medición del QT.
La frecuencia cardíaca y otras variables que lo modifican complican la definición de su valor normal.
Su prolongación ha sido relacionada como factor de riesgo para arritmias ventriculares en situaciones tales como toxicidad por drogas, síndromes congénitos (Romano Ward y Jervell y Large’Nielsen) y también identifica pacientes de alto riesgo que sobreviven a infarto agudo de miocardio.
La dispersión del QT se puede medir en forma manual, con fotocopia ampliada, y con el uso de sistemas digitales de computación. En humanos la dispersión del QT en un estudio de 50 pacientes normales fue de 34 a 88 ms. En otro estudio la dispersión fue de 89 ms en sujetos normales y de 155 en 14 pacientes con QT prolongado.
Entendiendo como intervalo QT al tiempo de la repolarización ventricular la dispersión del QT (Qtmax-Qtmin) es una variación que refleja en el ECG de superficie las diferencias regionales de repolarización.
Así como el ECG da información regional sobre IAM e isquemia, los diferentes valores del QT representan la dispersión de la repolarización, se tratará de observar si existe alguna variación o no con los síndromes isquémicos agudos.
El valor del QT en una sola derivada nos da el concepto del valor global del tiempo de repolarización. Trabajos previos muestran variación del QT de una derivada a otra del ECG de superficie. Esta variación puede ser causada por artefactos causados por diferencias en derivadas bipolares, unipolares.
Sin embargo, hay estudios que demuestran el concepto que la variabilidad del QT en el ECG de superficie no es un artefacto técnico y podría reflejar alteraciones eléctricas en la repolarización ventricular.
La dispersión del QT definida como la diferencia entre QT máximo y QT mínimo en un ECG de superficie constituye un gran desafío. Aumenta la evidencia que sugiere que la presencia y el grado de variabilidad del QT, lejos de ser un artefacto técnico, puede proveer información de gran valor clínico reflejando disturbios de la repolarización ventricular.
Varios estudios en pacientes con infarto agudo de miocardio mostraron considerables diferencias regionales en el intervalo QT en ECG de superficie dentro de las 24 horas posteriores al inicio del IAM confirmando el incremento de la dispersión del QT según la localización del IAM (anterior o inferior) y comparandolos con pacientes sin enfermedad cardíaca, y sugiriendo que ese incremento en la dispersión refleja una dispersión subyacente de la repolarización causada por el IAM.
El ECG de superficie refleja aspectos complejos e interrelacionados de electrofisiología cardíaca, geometría cardíaca, forma del tórax, impedancia de los tejidos y procesamiento de la señal eléctrica-biológica. Mientras cambios regionales en la duración del potencial de acción y en la conducción podrían jugar un rol importante, otras anormalidades que ocurren cuando hay una distribución no uniforme dentro del miocardio y en una magnitud suficiente para ser detectable en la superficie del cuerpo podrían provocar alteraciones en la dispersión del QT. Esto podría ocurrir, por ejemplo, en un grupo de células con posdespolarizaciones, en caso de anormalidades de la motilidad parietal, con hipertrofia asimétrica, alteraciones neurohormonales, así como también con alteraciones del tono autonómico.
El presente trabajo, basado en otros previos que estudiaron la relación entre IAM y dispersión del QT, investigó la relación entre angina inestable e IAM no Q con mediciones del intervalo QT.

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Conclusiones:

Se observó que en esta población a medida que aumenta la dispersión del QT se incrementa la posibilidad de estar cursando un síndrome isquémico agudo y que a mayor edad disminuye la sensibilidad de la dispersión del QT para identificar a pacientes con síndromes isquémicos agudos.

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Questions, contributions and commentaries to the Authors: send an e-mail message (up to 15 lines, without attachments) to coronary-pcvc@pcvc.sminter.com.ar , written either in English, Spanish, or Portuguese.

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Update
Dic/19/1999