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Abordaje Xifoideo. Primera Elección...

Rizzardi JL, Concetti Cl, Meletti E, Benetti F.

H. Español Rosario, IPAM
Rosario, Argentina

Abstract
Introducción
Objetivos
Material y Métodos
Resultados
Conclusiones

Abstract
Introducción: Como alternativa del paro cardíaco inducido para la cirugía coronaria en la década del 80 se revitaliza la cirugía sin bomba, con importantes beneficios para los pacientes de alto riesgo-EPOC, I. renal, I. cerebral. A este trascendente paso le sigue otro para reducir aún más la reacción inflamatoria sistémica, como es la Revascularización Mínimamente Invasiva. Esta tiene dos abordajes , Toracotomía Anterior y Xifoidea, para lograr la revascularización de la arteria más importante, la descendente anterior (D.A.).
Objetivo: El presente trabajo plantea , si puede considerarse al abordaje xifoideo como la primera elección ante una única revascularización coronaria.
Material y Métodos: se consideran 18 pacientes, 17 con revascularizaciones múltiples y 1 reoperación a D.A., posToracotomía Anterior.
Técnica: sección parcial del tercio inferior del esternón, en L invertida. Se diseca la arteria mamaria interna ( M.I.) izquierda hasta el 2do espacio. En un paciente la MI fue arteria dadora de un puente venoso a la arteria diagonal. La anastomosis coronaria se realiza con corazón batiente, inmovilizando el septum con un estabilizador- CTS-.
Resultados: la evolución posoperatoria inmediata fue sin complicaciones. La alejada en 3 presentaron angina que revertieron 2 con tratamiento médico y el tercero con angioplastia a un puente venoso. La angiografía no reveló alteraciones en la MI y su anastomosis.
Conclusiones: permite en una emergencia una rápida canulación y logra una adecuada revascularización de D.A., Diagonal y Derecha. El obstáculo a considerar son las adherencias de ventrículo derecho al esternón ante una revascularización alejada. Este items inclina, ante una revascularización a D.A., a pensar en la T.A.

Tope

Introducción:

Como alternativa del paro cardíaco inducido para la cirugía coronaria en la década del 80 se revitaliza la cirugía sin bomba, con importantes beneficios para los pacientes de alto riesgo-EPOC, I. renal, I. cerebral-. A este trascendente paso le sigue otro para reducir aún más la reacción inflamatoria sistémica, como es la Revascularización Mínimamente Invasiva. Para su realización se cuenta con dos abordajes, la Toracotomía Anterior y la vía Xifoidea.

El gold estándar de ambas es lograr la revascularización de la arteria más importante, la descendente anterior(D.A.).

Objetivos:

El presente trabajo plantea , si puede considerarse al abordaje xifoideo como primera elección ante una única revascularización coronaria.

Material y Métodos:

Desde enero de 1997 a octubre de 1998 18 pacientes (ps.) fueron revascularizados con conductos arteriales, empleándose la arteria mamaria interna izquierda a 17 ps. y la arteria mamaria derecha en 1 p. En las revascularizaciones múltiples se asoció la vena safena interna. La edad oscilaba en un rango de 49 a 71 años, con una media de 56 años, distribuída en 16 hombres y 2 mujeres.
Los candidatos para el abordaje Xifoideo fueron similares para las revascularizaciones (r.) sin bomba con esternotomía completa, insuficiente cerebro vasculares e insuficiente renales. Las r. múltiples se efectuaron en lesiones de la descendente anterior (D.A.), diagonal (D.) y coronaria derecha (C.D.), correspondiendo a 4 combinadas de D.A. y D. y 6 combinadas de L.A.D. y C.D.. En 8 p. las r. fue de un solo vaso , la D.A.
La selección de las arterias a revascularizar fue por angiografía, pero la decisión final se determinó en el campo operatorio, luego de la visualización y palpación de los vasos y de la tolerancia a la manipulación del corazón.

Técnica Quirúrgica

Todos los pacientes recibieron B-bloqueadores preoperatorio, para mantener la frecuencia cardíaca en 60 por minuto. La esternotomía parcial fue empleada , necesitando en de una prolongación en L invertida en algunos pacientes. Cuando la revascularización correspondió a la D. A. o D. la mesa operatoria se rotó a la derecha ,en tanto si la arteria elegida correspondió a la coronaria derecha la rotación fue hacia la izquierda. En toda esta fase preparatoria y luego durante la confección de la anastomosis la participación del anestesista fue crucial , para mantener un control hemodinámico de la presión (pr. media de 50 a 60 mmHg) y frecuencia cardíaca. Se agregó el monitoreo del ST-T y la saturación de O2 periférica.El empleo del separador de esternón (CTS) permitió el tratamiento de los diferentes sectores de la D.A. D. y C.D. por medio del estabilizador arterial. Se complementa la técnica con una doble lazada en la arteria a tratar , en caso de la arteria C.D. cuando la oclusión no superaba el 70% fue necesario el empleo de un shunt.

El empleo de puntos de pericardio colocados en forma estratégica permitió el abordaje a los distintos segmentos arteriales ya mencionados. El empleo de heparina fue de rutina a dosis de 3 mg.kg con una reversión completa al final del acto operatorio. La síntesis de pared fue con especial atención a nivel del esternón , completando con un drenaje a nivel del pericardio o en la pleura.

Resultados:

La evolución posoperatoria inmediata fue sin complicaciones, la alejada en 3 presentaron angina que revertieron 2 con tratamiento médico y el tercero con angioplastia a un puente venoso. La angiografía no reveló alteraciones en la MI y su anastomosis.

Tope

Conclusiones:

Permite en una emergencia una rápida canulación y logra una adecuada revascularización de la DA, Diagonal y Derecha. El obstáculo a considerar son las adherencias del ventriculo derecho al esternón ante una revascularización alejada. Este items inclina, ante una revasculari- zación única a D.A. pensar en la T.A., quedando por determinar que porcentaje de pacientes se benefician con cada tipo de abordaje.

 

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Dic/19/1999