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El Aneurisma Septal Atrial: Un Estudio en 500 Pacientes Adultos

Olivares-Reyes Alexander; Al-Kamme Ahmad; González Javier.

Departamento de Cardiología del Brooklyn Hospital Center, Brooklyn, New York, USA

Abstract
Introducción
Objetivos
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones
Bibliografía

Abstract
Introducción: el aneurisma septal atrial (ASA) es una patología caracterizada como una deformación "sacular", generalmente en el nivel de la fosa oval, que protruye hacia las aurículas derecha o izquierda, o ambas. Este se asocia con accidentes cerebrovasculares y otras cardiopatías congénitas y adquiridas.
Objetivos: el objetivo de este estudio es analizar y correlacionar las características clínicas y ecocardiográficas de esta anomalía.
Material y Métodos: durante 6 años y medio estudiamos prospectivamente, en los aspectos clínico y ecocardiográfico, 500 adultos consecutivos de un total de 22.225 pacientes (pts.) con el diagnóstico de ASA (200 con ecocardiograma transesofágico).
Resultados: encontramos una prevalencia del 2,2%, una edad promedio de 65 años, 317 (63%) eran mujeres. Asociaciones clínicas incluyeron, hipertensión 64%, hipertensión pulmonar 36%, accidente cerebrovascular 23%, diabetes 23%, insuficiencia cardíaca 16%, arritmias atriales 13%, y enfermedades obstructivas pulmonares crónicas 7%. Ecocardiográficamente: valvulopatía 86%, hipertrofia del ventrículo izquierdo 44%, FOP 36% (40/110), dilatación auricular izquierda (DAI) 31%, prolapso valvular 13%, dilatación auricular derecha 11%, dilatación ventricular izquierda 10%, dilatación ventricular derecha 8%, defecto septal atrial 7%, vegetaciones 2,4%, y trombos 1,2%. Los tipos de ASA fueron: 1R 16%, 2L 31%, 3RL 12%, 4LR 33%, y tipo 5 8% (según nuestra clasificación ASA publicada) ASA móvil 54%, ASA fija 46%, predominio de protrusión izquierda 69% vs. 31% de predominancia de protrusión derecha. La tipo 5 fue excluida. En los pacientes con hipertensión pulmonar, el ASA con protrusión izquierda predominó en 114 (69%) vs. 52 (31%) con protrusión derecha; enfermedades obstructivas pulmonares crónicas en 27 (84%) vs. 5 (16%). En pts. con defecto septal atrial, predominó la protrusión derecha, 25 (78%) vs. 9 (22%), pacientes con FOP tuvieron protrusión izquierda, 28 (80%) vs. 7 (20%) de protrusión derecha.
Conclusiones: este estudio apoya la identificación común del ASA por ecocardiograma transtorácico y transesofágico. Se asocia con cardiopatías congénitas y adquiridas, pero también se la considera como una entidad asintomática y aislada. Se correlaciona frecuentemente con el accidente cerebrovascular. Predominan en la mujer, los tipos de ASA móviles y con protrusión izquierda

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Introducción:

El aneurisma septal atrial (ASA) es una deformidad "sacular" del septum interatrial (SIA), generalmente localizado a nivel de la fosa oval y mismo que protruye hacia la aurícula derecha , la aurícula izquierda o hacia ambas. Se pensó inicialmente que el ASA era una rara anomalía congénita, sin embargo, con el advenimiento del ecocardiograma 2-D transtorácico (ETT) y más recientemente el amplio uso del ecocardiograma transesofágico (ETE), se ha hecho más fácil y frecuente identificarlo.
Prevalencia: Esta varía, pero en estudios con ETT se estima un rango de entre 0.08% y 1.2%. En una larga serie de autopsias la prevalencia reportada fue de 1%. Más recientemente, utilizando ETE, se ha demostrado una prevalencia entre el 2% y el 10%. En pacientes (pts) pediátricos ésta es de 0.9% a 1.7% con ETT en niños y de 4.9% en infantes.
Asociación del ASA: Este ha sido asociado con cardiopatías congénitas tales como: fosa oval permeable (FOP), comunicación interatrial (CIA), comunicación interventricular, prolapsos valvulares, ducto arterioso permeable, anomalía de Ebstein, atresias de valvulas tricuspídea y pulmonar, etc.; así como cardiopatías adquiridas, incluyendo: valvulopatías, cardiomiopatías, hipertensión sistémica o pulmonar, cardiopatía isquémica, arritmias y formación de trombos. Recientemente se ha asociado el ASA con eventos embólicos cerebrovasculares (EECV) incluyendo el ataque isquémico transitorio y la apoplejía.

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Objetivos:

El principal objetivo de este estudio es analizar y correlacionar las características clínicas y ecocardiográficas de pacientes con esta anomalía cardiaca.

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Material y Métodos:

De enero de 1991 a junio de 1997, estudiamos 22,224 pts que fueron referidos para ETT. De éstos, 500 Pts llenaron los criterios ecocardiográficos de ASA.

Examen Ecocardiográfico: Los estudios fueron realizados usando 3 tipos de ecocardiógrafos (Acuson 128, Acuson 128xp/10c y HP 500), todos con transductores de 2.5 a 4MHz, con Doppler de color y de espectro. En todos los pts se tomaron vistas convencionales incluyendo las paraesternales ejes largo y cortos, las apicales 5,4,3 y 2 cámaras, así como las subcostales 4C y eje corto. Los estudios fueron realizados con el paciente colocado en posición supina y decúbito lateral izquierdo y durante una respiración tranquila. Se dio singular atención a las vistas subcostales, dándole la amplificación necesaria y al transductor la angulación adecuada, con el fin de visualizar el corazón en sus 4 cámaras y en particular el SIA y su fosa oval, sus aurículas y sus válvulas AV. En 200 pts con previos ETT se les hizo también ETE, en quienes tenían el diagnóstico o la sospecha de ASA, así como otras indicaciones tales como descartar fuentes cardioembólicas (FCE), masas o tumores, cortocircuitos intracavitarios, vegetaciones, etc. Los ETE fueron efectuados previa administración de anestesia orofaríngea con lidocaína al 10% o benzocaína en aerosol al 14%, así como ocasionalmente diazepam para sedación. Los estudios fueron hechos utilizando Acuson 128xp/10c con transductores de 5-7 MHz, mono o biplanares.

Criterios diagnósticos de ASA: Este fue hecho siempre que se observó una saculación o protrusión a nivel del SIA. Una excursión >= 10 mm hacia la AD, AI, o si la suma biatrial del mismo fue > 10 mm. La amplitud mínima de la base del ASA aceptada fue de 15 mm de diámetro. El ASA fue observado en la vista subcostal apical 4C y paraesternales ejes cortos. Algunas veces el abombamiento fue visto también en apical 2 y 3 cámaras. La clasificación del ASA fue hecha de acuerdo a sus diferentes movimientos, independientemente de su posible diferente etiología. Todas las mediciones hechas en este estudio siguieron las recomendaciones de la Asociación Americana de Ecocardiografía. Todos los estudios fueron grabados en cintas de video y fueron revisados por lo menos por tres diferentes observadores.

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Resultados:

Encontramos una prevalencia de ASA de 2.2% (500/22,224 pts)durante un período de seis años y medio. La edad promedio fue de 65 años, predominaron las mujeres con 317 (63%).Tabla 1.

Tabla 1

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Todos los ASA fueron estudiados y clasificados dentro de uno de los 5 tipos de ASA de nuestra clasificación anteriormente publicada (Figura 1).

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Fig. 1: Echocardiographic four-chamber view, as well as the different bulgings
of the atrial septum with aneurysm, showing the new classification of atrial
septal aneurysm and how normaily the atrial septum is seen in a two-dimensional
depiction.

New Classification of Atrial Septal Aneurysm

TYPE 1R: The ASA protrudes from the midline of the atrial   to the right atrium throughour the cardiorespiratory cycle.
TYPE 2L: The ASA protrudes from the midline of the atrial   septum  to de left atrium throughout the cardiorespiratory cycle.
TYPE 3RL: The maximal excursion of the ASA is toward the right atrium with a lesser excursion toward the left atrium.
TYPE 4LR: The maximal excursion of the ASA is toward the left atrium with a lesser excursion toward the right atrium.
TYPE 5: The ASA movement is bidirectional and equidistant to the right as well as to the left atrium during the cardiorespiratory cycle.

La Figura 2 muestra los números y porcentajes de pts en los diferentes tipos. Los casos con ASA de predominio izquierdo fueron la mayoría con 64% y 69% cuando se compararon con el grupo de ASA con predominio derecho. Con respecto a la movilidad del ASA, lo dividimos en 2 grupos: ASA "fijo"(tipos 1R y 2L, que sólo protruyen hacia una sola aurícula), 231 pts (46%) y ASA "Móvil" (tipos 3RL,4LR y 5, que protruyen para ambas aurículas) 269 pts (54%), Figura 3.

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Fig. 2

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Fig. 3

Las características clínicas y ecocardiográficas están descritas en la Tabla 2.

Table 2

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Un resumen de estas variables están representadas en la Figura 4. En pts con hipertensión pulmonar, los ASA predominantemente izquierdos fueron 114 (69%) vs 52 (31%)* predominantemente derechos. De igual forma fueron los casos de enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, 27 (84%) vs 5 (16%)*, FOP 28 (80%) vs 7 (20%)*. Por otra parte, los pts con CIA tuvieron predominio derecho 25 (78%) vs 9 (22%)*, [ * p <0.05].

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Fig. 4

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Discusión:

Cada día el ASA se está haciendo más importante en la clínica cardiológica. Su asociación con otras anomalías cardiacas, en particular los EECV, contribuyen a su importancia. Antes de 1985, sólo 100 casos de ASA habían sido reportados, sin embargo, en la última década, y debido a nuevos y mejores equipos y técnicas, así como la introducción del ETE, un número considerable de casos han sido publicados . Hasta hoy, este trabajo es la casuística más grande de ASA. La asociación de ASA con variables clínicas como embolias cerebrales, hipertensión, coronariopatías, diabetes, prolapsos valvulares, arrítmias, valvulopatías, FOP, CIA, etc. son identificadas en este importante grupo de pts, como puede observarse en la Tabla 2. Una imagen de ecocardiograma mostrando un ASA tipo "1R" es mostrado en la Figura 5. Esta es una vista subcostal 4 cámaras, amplificada, de una paciente de 65 años de edad con historia de insuficiencia cardiaca y regurgitación mitral mederada.

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Fig. 5

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Conclusiones:

De este estudio se desprenden las siguientes conclusiones:

1) Es común identificar al aneurisma septal atrial mediante ecocardiografía transtorácica y transesofágica.
2) El aneurisma septal atrial está asociado tanto a cardiopatías congénitas así como cardiopatías adquiridas.
3) Existe un grupo no despreciable de pacientes con ASA aislados y asintomáticos.
4) El aneurisma septal atrial está asociado a enfermedades tromboembólicas cerebrales.
5) Es más común el ASA con protrusión predominantemente izquierda y de variedad móvil.
6) Existe una tendencia hacia el sexo femenino en los pacientes con aneurisma septal atrial.

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Bibliografía

1. Olivares-Reyes A, et al. Atrial Septal Aneurysm: A new classification in 205 adults. J Am Soc Echocardiogr 1997;10:644-56.
2. Silver MD, Dorsey JS. Aneurysm of the septum primum in adults. Arch Pathol Lab Med 1978;102:62-65.
3. Henley PC et al. Diagnosis and classification of atrial septal aneurysm by two-dimensional echocardiography: report of 80 consecutive cases. J Am Coll Cardiol 1985;6:1370-82.
4. Longhini C, et al. Atrial septal aneurysm: echocardiographic study. Am J Cardiol 1985;56:653-67.
5. Mugge A, et al. Atrial septal aneurysm in adult patients: a multicenter study using transthoracic and transesophageal echocardiography. Circulation 1995;19:2785-92.
6. Hauser AM, et al. Aneurysm of the atrial septum as diagnosed by echocardiography: analysis of 11 patients. Am J Cardiol 1984;53:1401-2.
7. Gondi B, Nanda NC. Two-dimensional echocardiographic features of atrial septal aneurysm. Circulation 1981;63:452-57.

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Dic/03/1999


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