topeeng.gif (8383 bytes)

[ Scientific Activity - Actividad Científica ] [ Brief Communications - Temas Libres ]

Evolución al Año de la Angioplastia Carotídea

Oscar A. Mendiz, Jorge N. Wisner, Juan M. Telayna, Hugo F. Londero.

Departamento de Hemodinamia e Intervenciones por Cateterismo
Fundación Favaloro
Buenos Aires. Argentina.

Abstract
Introducción
Métodos
Discusión
Referencias

Abstract
El objeto de esta presentación es comunicar la evolución al año de una serie de pacientes tratados con angioplastia carotídea asistida mediante el implante de Stents.
Se incluyeron 71 pacientes (81 procedimientos) con obstrucciones carotídeas severas sintomáticas o asintomáticas que recibieron angioplastia carotídea y que no participaban de otro protocolo de investigación clínica.
Éxito clínico [obstrucción residual <30% sin complicaciones mayores intrahospitalarias (muerte, Stroke mayor, cirugía de urgencia)] se obtuvo en el 96.3% de los casos. La incidencia de stroke mayor fue de 1.2%, stroke menor 2.5%, Accidente Isquémico Transitorio 1.2% y la combinación de cualquier Stroke o muerte a 30 días fue 3.7%.
El seguimiento alejado mayor a 3 meses se completó en el 100% de los casos elegibles, (66 pacientes con 76 procedimientos) con un tiempo medio de 14.8±7 meses. Sesenta y un enfermos cumplieron una evolución igual o mayor a 12 meses. La incidencia de reestenosis fue de 4.5% (3.9% por procedimiento), una fue redilatada y dos operadas. No hubo eventos isquémicos ipsilaterales en el seguimiento.
Hubo una alta incidencia de eventos vasculares no relacionados al procedimiento posiblemente debidos al grado de enfermedad vascular de la población tratada.
Como conclusión se puede decir que la angioplastia carotídea en este grupo de pacientes tuvo buenos resultados a corto y largo plazo, permitiéndonos plantear esta metodología de tratamiento como una alternativa a la cirugía en las obstrucciones carotídeas extracraneanas.

Tope

Introducción:

El accidente cerebro vascular es una enfermedad con alta prevalencia, que en casi un tercio de los casos es atribuido a obstrucciones carotídeas extracraneanas, cuyo tratamiento quirúrgico ha probado ser mejor que el tratamiento médico tanto en los pacientes sintomáticos como en los asintomáticos con obstrucciones severas 1,2,3,4
La angioplastia transluminal se plantea hoy como una alternativa de tratamiento en este tipo lesiones pero persisten controversias respecto a su indicación
5,6
El objeto de esta presentación es comunicar la evolución al año de una serie consecutiva de pacientes tratados mediante angioplastia carotídea asistida con implante de stents.

Tope

Métodos:

Se incluyeron en el análisis los pacientes con obstrucciones carotídeas sintomáticas, mayores o iguales a 60% u obstrucciones asintomáticas mayores o iguales al 80% (método del NASCET), que fueron tratados mediante angioplastia asistida con stents desde octubre de 1995 hasta enero de 1999.
Se excluyeron los enfermos que tenían accidentes isquémicos transitorios (AIT) recientes reiterados (dentro de los 7 días previos a la angioplastia), ACV hemorrágico previo, placas con trombo intraluminal (por angiografía), malformaciones vasculares o tumores intracerebrales, alergia al medio de contraste o aquellos que no dieron su consentimiento por escrito.
Se excluyeron del análisis, (con intención de homogeneizar la muestra) 12 enfermos tratados que estaban incluidos en protocolos de evaluación clínica de factibilidad y seguridad de nuevos dispositivos (nuevos stents, dispositivos de protección).

- Definiciones:

1- Exito del Procedimiento: Obstrucción residual <30% sin complicaciones mayores intrahospitalarias (muerte, stroke mayor, cirugía de urgencia).
2- Complicaciones Relacionadas al Procedimiento:

a- Stroke Mayor: Déficit neurológico de brusca instalación durante o pos procedimiento que aumentó la "Escala de Stroke del NIH" en más de 4 puntos y persistió más de 7 días.
b- Accidente Isquémico Transitorio: Déficit neurológico de instalación brusca que revertió completamente dentro de las 24 horas desde su inicio.
c- Stroke Menor: Cualquier otro déficit neurológico de instalación brusca que revertió dentro de 7 días


3- Reestenosis Obstrucción mayor al 50%. (Método NASCET).
Población:
Las características de la población se resumen en la Tabla N°1, mientras que la presentación clínica se realiza en la Tabla N° 2.
El 96.3% de los casos tenían lesiones ateroescleróticas de novo y 3.7% reestenosis pos endarterectomía quirúrgica. Se trataron 92 lesiones en: Bifurcación Carotídea y/o Carótida interna derecha el 49.4%, Bifurcación Carotídea y/o Carótida interna izquierda el 39.5%, Carótida Primitiva izquierda 6.2% y Primitiva derecha el 4.9%.

tabla1.jpg (49922 bytes)

 

tabla2.jpg (25327 bytes)


Los stents más utilizados (73.4%) fueron expandible por balón (Palmaz/Palmaz-Schatz), luego los autoexpandibles (12.7%), en tercer lugar los termoexpandibles de Nitinol (10.1%) y en menor proporción (3.8%) combinaciones de los mismos. Figura N° 1
.

fig1.jpg (49262 bytes)

Se obtuvo éxito del procedimiento en 78 casos (96.3%) y se fracasó en 3 (3.7%). En un caso (1.2%) se había logrado éxito angiográfico pero el paciente presentó un stroke mayor periprocedimiento, en un paciente no se pudo cruzar la lesión con el alambre guía y en un caso no se pudo lograr una posición estable con el catéter guía por lo que no se intentó la dilatación.
Las complicaciones peri-procedimiento y a treinta días se muestran en la Figura N° 2. El tiempo medio de internación fue de 3.5±3 días.
Se analizó la evolución de los pacientes que tenía más de tres meses desde realizado el procedimiento. Dicho seguimiento se completó en el 100% de los casos elegibles (66 pacientes con 76 procedimientos) con un tiempo medio de 14.8±7 meses.
Cincuenta y dos enfermos cumplieron una evolución igual o mayor a 12 meses.

fig2.jpg (29773 bytes)

Durante el seguimiento se diagnosticó (por eco-Doppler confirmado por angiografía) reestenosis en 3 enfermos (4.5%) que corresponde al 3.9% de los procedimientos.
Un paciente con reestenosis al 6° mes fue dilatado nuevamente con balón y evolucionó durante 15 meses sin nueva reestenosis falleciendo a causa de un infarto de miocardio. Otros dos casos de reestenosis (6° y 12° mes) fueron tratados quirúrgicamente por indicación del médico de cabecera.
Cuatro pacientes murieron en el seguimiento de causa no relacionada al procedimiento. Dos ocurrieron cuando cursaban un infarto agudo de miocardio, y dos súbitamente, uno de ellos en el contexto de una angina de reciente comienzo. Dos pacientes tuvieron ateroembolia de miembros inferiores "Blue Toe Syndrome", a uno de ellos se le realizó by-pass aorto-bifemoral y en el otro se indicó tratamiento médico ya que se trataba de uno de los enfermos que había tenido un stroke mayor que le había dejado importantes secuelas intelectuales.
En un enfermo se realizó angioplastía coronaria directa a la arteria descendente anterior en el curso de un infarto agudo, a uno se le dilató la arteria circunfleja por una reestenosis de una angioplastia previa y a otro se le realizó una angioplastia de la arteria renal.
Una paciente tuvo una neutropenia, atribuida a un efecto adverso de la Ticlopidina, asociada a un síndrome febril por lo que se requirió la reinternación para su tratamiento.
Un enfermo con angioplastia bilateral sufrió al 5° mes un stroke menor (mínimo déficit que revirtió totalmente) y que se debió a una pequeña hemorragia intracerebral (<1cm. de diámetro diagnosticada por Resonancia Nuclear Magnética). En ese momento se encontraba tratado solamente con Aspirina como tratamiento antitrombótico.

Tope

Discusión:

La población analizada no fue seleccionada y algunos pacientes tenían un riesgo muy elevado para la cirugía convencional. Por otro lado, en este muestra están incluidos los primeros enfermos de la serie que representan la curva de aprendizaje del grupo. A pesar de estas limitaciones los resultados obtenidos son muy alentadores y podrían compararse a los de las series quirúrgicas reportadas en la literatura.
El paciente que tuvo stroke mayor como complicación, era un enfermo con accidente cerebro vascular previo y múltiples defectos isquémicos en la tomografía computada previa al procedimiento, además tenía una obstrucción ulcerada, por lo que se trataba de un caso que hoy día solo aceptaríamos realizar con un sistema de protección. El paciente recuperó totalmente el déficit motor pero quedó incapacitado por déficit intelectual.
Los stroke menores se trataron de una hemiparesia que se recuperó totalmente y una paresia mínima de una mano que también revirtió totalmente.
La incidencia de eventos periprocedimiento (Cualquier stroke o AIT) fue mayor en los pacientes que tenían síntomas previos 8.1% versus 2.9% sin que esto alcanzara significancia estadística, pero demostrando que los enfermos asintomáticos, aún aquellos que fueron intervenidos inmediatamente por otra patología, tuvieron mejor evolución.
La incidencia de reestenosis fue baja en el seguimiento a largo plazo (un año de promedio) y fue posible de tratar tanto por angioplastia como por cirugía con buenos resultados.
La evolución tórpida de algunos pacientes puede atribuirse a enfermedad vascular difusa de con afectación de múltiples territorios. Lo que demuestra que luego de los eventos hospitalarios, el único evento relacionado que se presentó fue la reestenosis que siempre fue asintomática y posible de resolver fácilmente.
La cirugía continua siendo el tratamiento de elección para las obstrucciones carotídeas basándose en los resultados de estudios controlados que fueron muy estrictos en la selección de los pacientes y los centros participantes. Pero se sabe que la cirugía tiene limitaciones tal como: habitualmente se requiere anestesia general (se ha demostrado la posibilidad de realizarla con anestesia loco-regional), la morbi-mortalidad es del 1~7% dependiendo del estado sintomático previo y aumentando hasta el 18% en algunas series en pacientes con enfermedad coronaria asociada; el compromiso de los nervios craneanos oscila entre un 7~27%, hematoma local ocurre en alrededor del 5.5% y la reestenosis ocurre en 5 ~9% de los casos. También sabemos que esta experiencia no es extrapolable a todos los pacientes ni a todos los centros
7,8,9,10,11,12
Como contrapartida al desarrollo previo de la cirugía, la angioplastia carotídea ha demostrado, en grandes registros internacionales realizados en los últimos años, ser posible, realizable con anestesia local, con resultados comparables a los obtenidos por la cirugía aún en pacientes no seleccionados y en grupos de trabajos muy heterogéneos como los que incluyó el Dr. Michael Wholey en su registro multicéntrico internacional de 2048 pacientes en el cual el éxito técnico fue de 98.6%, la incidencia de muerte 1.4%, stroke mayor 1.3%, stroke menor 3.5% con una incidencia del evento combinado de stroke o muerte de 5.8%.
La angioplastia también ha demostrado en pequeñas series que a diferencia de la cirugía no tiene un aumento significativo de la morbi-mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria asociada
13.
La técnica de la angioplastia carotídea continúa evolucionando con el desarrollo de nuevas técnicas y dispositivos (stents, sistemas de protección, etc.). Dentro de este desarrollo tecnológico se encuentran los sistemas de protección, (estamos utilizando en estudios controlado), que evitarían la micro y macroembolización y permitirán alejar el temor de las complicaciones atribuibles a este mecanismo.
Como conclusión se puede decir que la angioplastia carotídea en este grupo de pacientes tuvo buenos resultados a corto y largo plazo, permitiéndonos plantear esta metodología de tratamiento como una alternativa a la cirugía en las obstrucciones carotídeas extracraneanas.

Tope

Referencias

1. Timsit SG, Sacco RL, Mohr JP, et al. Stroke 1992;23:486-491.
2. Gerald Dorros, M.D. J Interven Cardiol 1996;Vol.9,N° 3.193-196.
3. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991;325:445-453.
4. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerotis Study. Endarterctomy for asymptomatic carotid stenosis. JAMA 1995;273:142-148.
5. Yadav YS, Roubin GS, Iyer S, et al. Elective Stenting of the extracranial carotid arteries. Circulation 1997;5(4):293-304.
6. Wholey MH, Wholey M, Bergerson P, et al. Cathet Cardiovasc Diagn 1998;44(1):1-6.
7. Moore WS, Vescera CL, Robertson JT, et al.Selection proccess for surgeons in the asymptomatic carotid atherosclerosis study. Stroke 1991;22(1):1353-1357.
8. Archie JP. The endarterectomy-produced common carotid artery step: A harbinger of early emboli and late restenosis. J Vasc Surg 1996;23:932-939.
9. AHA Ad hoc Committee. Guidelines for Carotid Endarterectomy. Circulation. 1995;91:566-579.
10. Lusby RJ; Wylie EJ. Complications of carotid endarterectomy. Surg Clin of North America 1983;63:1293-1301
11. Zierler RE, Brandyk DF, Thiele BL. Strandness ED. Carotid artery stenosis following endarterectomy. Arch Surg 1982;117:1408-1415
12. Edwards WH Jr, Edward WH Sr, et al. Recurrent carotid artery stenosis. Ann Surg 1989;209:662-669.
13. Shawl FA, Efstratiou A, Lapetina F, et al. (Abstract). J Am Coll Cardiol 1997,29:2(Suppl A),363A.

Preguntas a los Autores, comentarios y aportes: envíe un e-mail escrito en Español, Portugués o Inglés (de hasta 15 líneas, sin archivos agregados) a interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar

Tope


© CETIFAC
Bioengineering
UNER
Update
Dic/23/1999