topeeng.gif (8383 bytes)

[ Scientific Activity - Actividad Científica ] [ Brief Communications - Temas Libres ]

Terapéutica fibrinolítica en la trombosis sobre
válvula protésica cardiaca.

Torres Ruiz Daniel; Estévez Aparicio Eric; Martínez Espinosa Carlos; Acosta Rodriguez José L; Moráles Jimeránez Leticia.

Hospital Universitario "Celestino Hernández"
Santa Clara. Villa Clara. Cuba

Abstract
Introducción
Objetivos
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones

Abstract
Introducción: Con el advenimiento de la cirugía sobre las válvulas nativas cardiacas, ha surgido un nuevo problema que es la trombosis sobre la prótesis valvular , la cual según su curso espontáneo comporta una elevada letalidad superior a un 85% y cuya solución hasta el momento ha sido el recambio o sustitución valvular y la trombectomía.
Material y métodos: Se le aplicó tratamiento con Estreptoquinasa Recombinante Cubana a tres pacientes ingresados en la UCI con el diagnóstico clínico y ecocardiográfico de prótesis valvular trombosada en posición mitral, según un protocolo nacional diseñado a tal efecto.
Resultados: En los tres casos tratados se logró en un plazo menor de 12 horas la disolución del trombo, evidenciado por mejoría clínica y radiológica del cuadro de disfunción ventricular izquierda con el que ingresaron, estabilidad hemodinámica, así como por la desaparición de la imágen de trombo asociada a la prótesis valvular demostrado a través de la ecocardiografía transesofágica.
Discusión: La imposibilidad de una cirugía de recambio valvular, asociado al elevado riesgo y costos que la misma implica, hace que el tratamiento con agentes con capacidad de lisar los trombos, pueda ser considerado de primera línea en el manejo de esta contingencia, lo cual no contraindica el proceder quirúrgico de ser necesario posteriormente.
Conclusiones: El tratamiento con Estreptoquinasa Recombinante Cubana en la trombosis sobre válvula protésica es una alternativa de gran utilidad al tratamiento quirúrgico, con exelentes resultados y escasos riesgos.

Tope

Introducción:

Con la introducción en la practica médica, de la cirugía de sustitución de válvulas nativas dañadas por diversas causas, ha surgido un nuevo problema médico a resolver: la trombosis sobre la prótesis valvular. La evolución natural de los pacientes afectos por esta entidad, lleva implícito una mortalidad de un 80 a un 90% si se deja seguir su curso natural, además de otras secuelas que conducen a distintos grados de invalidéz o incapacidad. El tratamiento hasta ahora en nuestro país se basaba, en la realización de una nueva intervención quirúrgica, con recambio valvular o trombectomía, comportando ambas una elevada mortalidad, fundamentalmente la primera, siendo del orden del 20 al 25%, así como un aumento de los riesgos propios de este tipo de cirugía que se acompaña además de un coste apreciable. En los últimos años con el advenimiento de la terapéutica fibrinolítica, con nuevos y muy efectivos productos capaces de producir la activación del plasminógeno circulante, y la degradación de los trombos de fibrina a cualquier nivel de la economía, se ha planteado la posibilidad de utilizarlos en aquellos pacientes afectos de una trombosis con asiento en una valvula reemplazada por una prótesis mecánica. La aplicación de este tipo de tratamiento se fundamenta en la degradación por vía farmacológica del trombo situado a nivel de la prótesis, con lo cual se normaliza la función del ventriculo izquierdo como bomba, con mejoría del gasto cardiaco anterógrado, evitando de esta forma un nuevo proceder quirúrgico, que entraña de por si un riesgo potencial de mortalidad, así como un elevado costo.

Tope

Objetivos:

1- Determinar el efecto de la aplicación de la terapia con agentes trombolíticos, sobre la degradación del trombo oclusivo implantado en una prótesis valvular mecánica, y su influencia sobre la hemodinamia y función ventricular izquierda.
2- Evaluar la utilidad de la Estreptoquinasa Recombinante Cubana en esta situación, así como los efectos adversos a esta terapéutica.

Tope

Material y Métodos:

Como alternativa a la opción quirúrgica, imposible de realizar en el momento del ingreso, se le aplicó tratamiento fibrinolítico con Estreptoquinasa Recombinante Cubana, a tres pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario "Celestino Hernández Robau" de Santa Clara, con el diagnóstico clínico y ecocardiográfico de disfunción protésica por trombo a nivel de prótesis tipo Sorin implantada anteriormente en posición mitral, según un protocolo nacional diseñado a tal efecto. Como agente trombolítico se utilizó la Estreptoquinasa Recombinante Cubana (Heberquinasa), obtenida por técnicas de recombinación genética a partir del clonaje de un gen que codifica para la estreptoquinasa pero en cepas de Escherichia Coli. Se administraron 500 000 uds de la misma, disueltas en 100 ml de dextrosa al 5% en un tiempo de 30 minutos, manteniendo posteriormente una infusión contínua a razón de 100 000 uds por hora durante 24 horas, bajo estricta monotorización electrocardiográfica y de parámetros de coagulación. En las siguientes 24 horas se administró heparina sódica 1000 uds / hora, que se siguió de anticoagulación oral con warfarina sódica. Adjunto a esta terapéutica se hicieron las correcciones pertinentes del equilibrio hidroeléctrolítico y ácido-básico, así como se brindó apoyo inotropo con drogas vasoactivas no digitalicas en el 75% de los casos, asociandose a diuréticos en el otro 25%.

Tope

Resultados:

Fueron tratados tres pacientes masculinos, de raza blanca y con edades mínima de 37 y máxima de 44 años. Todos tenian prótesis de tipo Sorin en posición mitral, implantadas hacía 2 , 3 y 8 años respectivamente. La causa de la implantación de la prótesis había sido, en dos de ellos una estenosis mitral de etiología reumática, y en el otro una insuficiencia mitral severa con repercusión hemodinámica, a punto de partida de un prolapso de la valva anterior mitral diagnosticado 10 años antes. La anticoagulación se realizaba en todos los casos por vía oral con warfarina sódica a dosis individual que oscilaba entre 5 y 10 miligramos. En el momento del ingreso el 75% de los pacientes se mantenian correctamente anticoagulados y el 25% con tiempos de coagulación por debajo de los parámetros establecidos internacionalmente. Al evaluar los elementos clínicos, así como los resultados de los exámenes técnicos complementarios realizados al ingreso, encontramos en todos los casos la presencia de disnea con grado II -III de la New York Heart Asociation (NYHA), asociado a edema pulmonar intersticial (25%) y alveolar (75%) en el Rx de tórax, y a una presión a nivel de los capilares pulmonares (Pcap) por encima de 18 mm hg (100%), traducción esto de una disminución del gasto sistólico ventricular izquierdo, con aumento de la presión diastólica final del ventriculo izquierdo (Pd2 VI), y de la presión media de la auricula izquierda, lo cual retrogradamente provoca trasudación de líquido a nivel pulmonar, una vez que se sobrepasa el umbral permisible para este aumento de presiones en el árbol respiratorio. A este comportamiento clínico/ hemodinámico se le asoció la presencia de signos de hipoperfusión perisférica, expresión de la insuficiencia cardiocirculatoria que provocaba la obstrucción de la valvula mecánica por el trombo oclusivo. El exámen físico, también de gran importancia arrojó una disminución evidente del chasquido protésico en el 75% de los casos, con casi total ausencia del mismo en un 25% correspondiendo al paciente con peor estado hemodinámico, así como la presencia de galope ventricular y estertores húmedos en más del 50% de ambos campos pulmonares en el 100% de la serie. El ecocardiograma transtorácico tanto en modo-M como en bidimensional (2 D), traduce inicialmente una disminución en la apertura del disco protésico, de más de un 50% en los casos con mayor deterioro hemodinámico, lo que se corrobora con la observación de una imágen ecogénica compleja en la porción auricular de la prótesis, compatible con un trombo a ese nivel, de poca movilidad y con evidente carácter obstructivo. Además se demuestra una caida de la fracción de eyección del ventriculo izquierdo (FEVI) en todos los casos por debajo de un 45%, lo que coincide con el aumento de las presiones intracardiacas y a nivel de los capilares pulmonares. La utilización del doppler en estos casos fue de vital importancia al observarse un aumento de la turbulencia de la sangre al paso a través de la obstrucción, así como distintos grados de rejurgitación mitral al no ser competente el cierre sistólico de la misma. En todos los casos la aparente disolución del trombo se logró en las primeras 12 horas de iniciado el tratamiento fibrinolítico con Estreptoquinasa Recombinante Cubana, lo que se objetivó por una reversión en sentido positivo del cuadro clínico, con mejoría evidente del edema pulmonar y de la disnea tanto clínicos como radiológicos, así como de los indicadores de gasto cardiaco, con disminución de los valores de Pcap por debajo de 15 mm Hg y presión venosa central (PVC) por debajo de 12mm Hg, y mejoría de los signos de hipoperfusión perisférica y de funcionamiento renal. El estudio sonográfico del corazón post administración del tratamiento trombolítico, evidenció la total apertura del disco protésico en el 100% de los casos, con desaparición de la imágen de trombo intraauricular, y una adecuada mecánica de trabajo del corazón, con recuperabilidad de los índices que evaluan la función sistólica del mismo, evidenciado por un aumento de la FEVI en todos los pacientes a valores por encima del 55% lo cual resultó muy significativo. La evolución posterior de estos pacientes fue satisfactoria, siendo egresados a los siete dias del ingreso, sin complicaciones ni reingresos durante el primer año.

Tope

tabla1.gif (5137 bytes)

tabla2.gif (7427 bytes)

Discusión:

En 1971 Luluaga publica acerca de la realización por vez primera, del tratamiento fibrinolítico en un paciente con una prótesis trombosada en posición tricuspídea. Posterior a ello esta terapéutica ha ido cobrando adeptos en el mundo, por lo fácil de su aplicación, bajo coste y un mínimo de riesgos en comparación con la reintervención quirúrgica. La fibrinolísis inducida por los agentes trombolíticos, es capáz de lograr la degradación parcial o total del trombo adosado a la prótesis o que produce la disfunción de la misma, lo cual se consigue de forma indirecta al activarse no selectivamente el plasminógeno sistémico, el cual se convierte en plasmina, potente enzima proteolítica encargada de degradar los trombos de fibrina. Esto permite que se recobre el normal funcionamiento de la valvula y su significativo aporte a la mecánica ventricular. La degradación del trombo intracardiaco que compromete el funcionamiento valvular, a través de esta vía, además de su probada efectividad demostrada en varios ensayos clínicos controlados, constituye un salto cualitativo desde el punto de vista médico, ya que se consigue obtener el resultado esperado sin necesidad de someter a los pacientes a un nuevo y riesgoso estres quirúrgico, con todas las complicaciones que de esta conducta se pueden derivar. La fibrinolísis sistémica con Estreptoquinasa Recombinante Cubana, es una alternativa a la cirugía, que debe convertirse en la primera línea terapéutica ante la presencia de trombosis sobre prótesis valvular, lo cual incluso no contraindica el proceder quirúrgico, en caso de que exista fracaso inicial con el tratamiento trombolítico, y si redundaría en llevar a los pacientes en mejores condiciones a la cirugía, al mejorar el estado hemodinámico y funcional del ventriculo izquierdo. Como proceder evaluativo no invasivo, la ecocardiografía modo-M, bidimensional y doppler, constituye el pilar fundamental donde descansa el diagnóstico de trombosis protésica, objetivando la presencia del trombo, su situación espacial intracardiaca, el grado de obstrucción que produce, así como determinando el gradiente medio transprotésico que se establece. Además es de gran valor la sonografía cardiaca, para evaluar el estado funcional de la mecánica contráctil, a través de la determinación entre otros parámetros, de la fracción de eyección ventricular izquierda, así como para determinar los resultados específicos del tratamiento impuesto; ayudando a orientar nuevas pautas terapéuticas futuras, incluyendo de ser nacesario la opción quirúrgica. La cirugía de sustitución valvular, es un tipo de proceder invasivo que implica por si misma riesgos y costos muy elevados, por ser una cirugía grande y además por los elevados costos de las prótesis valvulares.

Tope

Conclusiones:

1- El tratamiento trombolítico es una alternativa útil a la cirugía en la trombosis sobre una valvula protésica, inclusive en aquellos centros que cuenten con la infraestructura necesaria desde el punto de vista económico. Con ello se evita a los pacientes una cirugía de alto riesgo con todas las complicaciones que de ella se puedan derivar, incluyendo la elevada mortalidad que representa una segunda intervención, y se disminuyen los costos por este concepto.
2- El resultado de la aplicación de este tratamiento en nuestra corta serie, utilizando una estreptoquinasa de producción nacional ha sido satisfactorio, no presentandose complicaciones relevantes en relación al mismo, y con una exelente evolución de los pacientes en el primer año del egreso hospitalario.

 

Questions, contributions and commentaries to the Authors: send an e-mail message (up to 15 lines, without attachments) to surgery-pcvc@pcvc.sminter.com.ar , written either in English, Spanish, or Portuguese.

Preguntas a los Autores, comentarios y aportes: envíe un e-mail escrito en Español, Portugués o Inglés (de hasta 15 líneas, sin archivos agregados) a surgery-pcvc@pcvc.sminter.com.ar

Tope


© CETIFAC
Bioengineering
UNER

Update
Nov/12/1999