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Fibrinolísis sistémica en el infarto miocardico y fenómenos hemorrágicos

Torres Ruiz Daniel; Morales Jimeránez Leticia; Estévez Aparicio Eric; Cabrera Gorrín Orlando; Osorio Gómez Carlos.

Hospital Universitario "Celestino Hernández".
Santa Clara. Villa Clara. Cuba.

Abstract
Introducción
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones

Abstract
Introducción: La trombolísis en el IAM ha demostrado su efectividad para recanalizar la ARI, lo cual es importante en la prevención de la insuficiencia cardiáca y el remodelado ventricular izquierdo. La presencia de un estado lítico sistémico con riesgo de sangramiento, es la más grave complicación de este tipo de tratamiento, lo cual se evaluó en este estudio.
Objetivos: Determinar la incidencia de fenómenos hemorrágicos, su cuantía, grado de compromiso hemodinámico, así como el tiempo de aparición post tratamiento trombolítico.
Material y métodos: Se estudiaron 211 pacientes con IAM, tratados con trombolíticos en las primeras 12 horas, determinandose la presencia de hemorrágias y sus características, en el periodo de tiempo desde Enero de 1995 hasta Marzo de 1999.
Resultados: Las hemorragias se presentaron en el 2,4% de los casos , 80% de ellos durante las primeras 24 horas de aplicado el tratamiento , siendo más frecuentes en edades avanzadas de la vida, en la raza negra y en diabéticos. El 100% de los sangramientos fueron de ligera cuantía, sin que comprometieran la hemodinámia y sin necesidad de reposición de sangre o hemoderivados para tratar esta complicación.
Discusión: A pesar de los riesgos teóricos del tratamiento trombolítico en relación con la aparición de eventos hemorrágicos, su frecuencia de aparición es mínima si se cumple estrictamente con los critérios de inclusión establecidos, lo cual avala su uso si se tiene en cuenta los beneficios que reporta esta terapéutica.
Conclusiones: Las hemorrágias post trombolísis fueron poco frecuentes, presentandose fundamentalmente en los pacientes de mayor edad y en las primeras 24 horas, sin peligro para la vida y siendo de fácil manejo médico.

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Introducción: Cuando un trombo ocluye una arteria coronaria, se compromete el riego sanguíneo y por tanto el aporte de oxígeno al territorio miocárdico que normalmente se nutre de la sangre que le aporta dicha arteria. La presencia de una red de vasos sanguíneos colaterales provee al tejido comprometido de un suplemento alternativo de oxígeno, que puede evitar la necrosis de muchas de las células miocárdicas, las cuales pueden ser salvadas con el restablecimiento del flujo sanguíneo, ya sea de forma espontánea o terapéutica.

En las últimas dos décadas, se ha dirigido la atención cardiológica al perfeccionamiento de los procederes capaces de lograr la reperfusión del miocardio isquémico, dentro de los que se destaca por su eficacia en la recanalización de la arteria relacionada con el infarto (ARI) y su bajo coste, la trombosis sistémica, utilizando agentes con capacidad de activar el sistema fibrinolítico del organísmo y degradar el trombo oclusivo intracoronario, con lo cual se logra la reperfusión del tejido miocárdico severamente isquémico. Esto incide de forma significativa sobre la evolución y complicaciones en la fase aguda del evento coronario, contribuyendo fundamentalmente a la preservación de la función ventricular izquierda, la cual tiene especial valor como parámetro predictivo de supervivencia a corto y a largo plazo.

Las complicaciones asociadas a este tipo de tratamiento, de ningún modo oscurecen los excelentes resultados que el mismo ha demostrado aportar, y dentro de ellas la más temida por sus fatales consecuencias, son los fenómenos de sangrado en cualquier localización de la economía, lo cual motivó la realización de este estudio, cuyo objetivo fundamental fue evaluar la incidencia y características de presentación de Episódios de sangramientos, así como su repercusión sistémica, en un amplio grupo de pacientes con IAM tratados con Estreptoquinasa Recombinante Cubana.

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Material y Métodos: Con el propósito de determinar la incidencia de eventos hemorrágicos en pacientes con IAM, tratados con fármacos trombolíticos, se estudiaron un total de 211 pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario "Celestino Hernández" de Santa Clara, Villa Clara, Cuba, con el diagnóstico clínico y electrocardiográfico de IAM en sus primeras 12 horas de evolución, y que fueron tratados con una estreptoquinasa recombinante de producción nacional (Heberquinasa), utilizando la dosis y metodología establecida internacionalmente.

Resultados: Del total de la muestra el 65,9% pertenecía al sexo masculino y 34,1% al sexo femenino; blancos el 67,3% y no blancos el 32,7%, con edades máxima, media y mínima de 94, 63 y 31 años respectivamente. El 64,9% de la serie se encontraba entre 50 y 74 años de edad, lo cual coincide con otros reportes que arrojan una elevada incidencia de IAM en estas etapas de la vida. Por debajo de los 40 años se encontraba el 26,1% del grupo y el 9% por encima de 75 años. El 73,9% de la serie presentaba factores de riesgo cardiovascular, en el 46% de forma aislada y en un 27,9% en combinación de dos o más factores, siendo los más frecuentemente encontrados: la hipertensión arterial (36%), el tabaquismo (27,5%), la diabetes mellitus (22,3%) y los trastornos del metabolísmo lipídico (6,2%) , los cuales ha sido demostrado su efecto proaterogénico en múltiples estudios realizados.

Tabla I: Análisis de variables generales
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Acorde a la localización topográfica del IAM, se presentaron 83 pacientes con afectación de la pared inferior del ventriculo izquierdo (39,3%), anterior (32,2%), múltiple (18,5%) y lateral (9,9%), siendo el tiempo a la administración del tratamiento trombolítico inferior a las 4 horas en el 20,8% de los casos, entre 4-8 horas en el 31,8% y entre 8-12 horas en el 47,4% de la serie.

Los fenómenos de sangrado se hicieron objetivos solo en 5 pacientes (2,4%) lo cual resultó altamente significativo, evidenciándose en el 80% de los casos en las primeras 24 horas y solo un paciente (20%) presentó esta complicación a las 48 horas de administrado el tratamiento trombolítico. Los principales sitios de sangrado fueron: genitourinario (hematuria), ginecológico (metrorragia), digestivo (sangramiento digestivo alto) y bucal (gingivorragia).

Tabla II Evaluación de los fenómenos hemorrágicos
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Estos sangramientos se consideraron de ligera cuantía en el 100% de los casos, al no afectar de forma significativa la cuantificación de la hemoglobina, no comprometer la hemodinámica de los pacientes, ni necesitar la reposición de sangre o hemoderivados. Solo en dos casos (40%) se repuso las pérdidas de volemia pero con soluciones hidroeloectrolíticas. No se presentaron grados moderados ni severos de sangramiento, así como ausencia de fenómenos de sangrado intracraneal, los cuales comportan un mal pronóstico con una mortalidad muy elevada.

Todos los pacientes con fenómenos hemorrágicos fueron del sexo masculino, el 60% de la raza negra, diabéticos insulino dependientes con más de 10 años de evolución de la enfermedad, y con edades por encima de los 65 años, siendo estas últimas variables motivo de análisis en varios estudios sobre las complicaciones del tratamiento fibrinolítico en el IAM. No se encontró relación importante entre la presencia de sangramiento , la localización del IAM y el tiempo entre el comienzo clínico de los síntomas y la aplicación de la trombosis.

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Discusión: Las complicaciones que se pueden presentar, durante y después de la terapia trombolítica en el IAM, están en dependencia de varios factores a destacar: el tipo de agente utilizado, su naturaleza y grado de pureza, la administración adecuada del mismo, así como una acertada valoración de los antecedentes patológicos personales y de las contraindicaciones de este tipo de tratamiento. La experiencia obtenida en múltiples estudios realizados, ha puesto en evidencia que varias de las complicaciones de esta terapéutica son fáciles de solucionar, y que aquellas más graves como los fenómenos hemorrágicos, son de presentación poco frecuente y en muchas coacciones evitables si se toman en consideración los critérios establecidos para su ejecución.

No cabe duda de que el sangramiento, a pesar de su pobre incidencia, es la complicación más temida y la que más disuade la administración del tratamiento fibrinolítico en el IAM, sobre todo cuando el agente utilizado posee actividad sistémica, y tiene la capacidad intrínseca de inducir un estado lítico generalizado al activar no selectivamente al plasminógeno circulante, como es el caso de la Estreptoquinasa Recombinante Cubana.

A pesar de que las grandes alteraciones de los parámetros analíticos de la coagulación, podrían hacer presumir graves y frecuentes Episódios hemorrágicos, estos son realmente de escasa presencia, lo cual ha sido demostrado en varios ensayos clínicos controlados que arrojan un porcentaje de estos eventos de entre un 3,9 y un 7,4%, precisándose la realización de alguna intervención terapéutica solo en el 1% de los casos, lo que resulta incluso comparable con los datos observados en los tratamientos anticoagulantes convencionales.

Es por ello que en múltiples estudios internacionales, se ha pretendido analizar este importante parámetro, que en coacciones se sobrevalora, lo que hace que los pacientes no reciban el beneficio de esta terapéutica. Esto recobra vital importancia sobre todo en los pacientes en edad geriátrica los cuales presentan una mortalidad muy elevada cuando son tratados de forma convencional, y sin embargo evolucionan favorablemente cuando son elegibles para la terapia fibrinolítica, con mínimas complicaciones desde el punto de vista de aparición de fenómenos hemorrágicos.

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Conclusiones: 1- La incidencia de fenómenos hemorrágicos en nuestra serie, luego de la aplicación del tratamiento trombolítico en el IAM con Estreptoquinasa Recombinante Cubana fue significativamente baja (2,4%), en comparación con los resultados de otros reportes internacionales.

2- Los sangramientos se presentaron en el sexo masculino, en el 60% de la raza negra, con antecedentes de diabetes mellitus y con edades por encima de los 65 años.

3- En todos los casos los sangramientos resultaron ser de ligera cuantía, sin comprometer la hemodinámica de los pacientes y sin necesidad de reponer la pérdida de volémia con sangre o hemoderivados.

 

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Update
Nov/14/1999