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Inflamación e infección en los Síndromes Coronarios Agudos

Bermejo García José; Martínez Martínez Prudencio; Martín Rodríguez José Francisco; de la Torre Carpente María del Mar; Bustamante Bustamante Rosa; Guerrero Peral Ana Belén; Ortiz de Lejarazu Raul; Eiros Bouza José María; Blanco García Santiago; Fernández-Avilés Francisco.

Hospital Universitario
Valladolid. España

Abstract
Introducción
Objetivo
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones

Abstract
Objetivo:
estudiar la posible relación entre síndrome coronario agudo (SCA), infección (serología a C neumoniae, CMV y H. Pylorii) e inflamación (positividad de la proteína C reactiva (PCR).
Método: 140 pacientes (p): SCA: 60 p (44 varones, 62 ± 13 a.); enfermedad coronaria estable (ECE): 40 p (31 varones, 64
± 10 a.) y grupo de control (GC) sin enfermedad coronaria conocida: 40 p (34 varones, 53 ± 5 a.). Se determinó la IgM de C neumoniae y CMV en el SCA y la IgG de C neumoniae, CMV y H. Pylorii y la PCR en todos.
Resultados: No hubo criterios de infección aguda o reinfección por C. neumoniae en ningún caso con SCA (IgM positiva o seroconversión de IgG) ni diferencias significativas en la positividad a IgG de C neumoniae entre los grupos: SCA: 73%, ECE: 73% y GC: 63%. La IgM de CMV fue negativa en todos los pts con SCA. No hubo diferencias significativas en la positividad a IgG de CMV entre los grupos: SCA: 92%, ECE: 92%, GC: 95%. No hubo diferencias en serología positiva (IgG) a H. Pylorii: SCA: 72%, ECE: 80%, GC: 85%. La PCR fue frecuentemente positiva en los SCA, pero no en los otros grupos (SCA: 80%; ECE: 25%; GC: 0 %; p<0,001)
Conclusiones: En los SCA se detecta inflamación con PCR positiva en la mayoría de los casos. No es posible establecer una relación directa entre SCA e infección por CMV, C neumoniae o H Pylorii. La prevalencia de serología positiva a los microorganismos estudiados fue muy elevada en todos los grupos.

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Introducción: En los últimos años han emergido una serie de condiciones o patologías que se asocian a enfermedad coronaria y entre otras se ha citado la infección crónica como causa de inflamación local y general. Entre otros se ha asociado la enfermedad coronaria a la infección por citomegalovirus (CMV), Helicobacter pylori y sobre todos ellos por Chlamydia pneumoniae que es el germen mas frecuentemente estudiado en este sentido. El mecanismo por el cual la infección contribuiría a la formación a la o complicación de la placa de ateroma es incierto. Las evidencias en que se apoya dicha asociación son de tipo seroepidemiológico principalmente, aunque también se han aportado evidencias histopatológicas, ya que se han hallado restos de diversos microorganismos (detección de ADN mediante técnicas de amplificación, inmunocitoquímica o microscopía) dentro de las placas de ateroma sin que aún esté totalmente dilucidado si la relación existente entre este hecho y la patogénia de la arteriosclerosis sea causal o puramente casual.

Tope

Objetivo: Estudiar la posible asociación existente entre enfermedad coronaria, incluido el síndrome coronario agudo (SCA), con la infección por C pneumoniae, H pylori o CMV, estimada por serología, y con inflamación estudiada por los niveles de proteína C reactiva (PCR).

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Material y Métodos: En el período comprendido entre diciembre y marzo, se han incluido 140 pacientes separados en tres grupos: 60 pacientes consecutivos, ingresados en la Unidad Coronaria, con SCA (42 con infarto agudo de miocardio y 18 con angina inestable/infarto noQ), 40 pacientes con síndrome coronario estable (SCE), sin episodios agudos en los últimos seis meses, reclutados de la consulta externa y 40 individuos sanos (Grupo de Control) reclutados entre los donantes de sangre (todos con una edad superior a 40 años). En los pacientes con SCA se investigó la serología a los microorganismos en estudio (IgM de C pneumoniae y CMV e IgG de C pneumoniae, CMV y H pylori) y la PCR en fase aguda, y la IgG de los microorganismos estudiados y la PCR al mes. En los otros grupos se realizó una sola determinación de IgG (a los microorganismos estudiados) y de PCR. La serología a C pneumoniae se investigó mediante microinmunofluorecencia; la serología a CMV y H Pylori mediante enzimoinmunoanalisis (ELISA) (VIDAS CMV IgM e IgG, BioMérieux, France y Pyloriset® EIA-G, Orion diagnóstica, Finland respectivamente). La PCR se investigó mediante nefelometria ( Neephelometer analizer II, Dade-Behring). Se consideró serología positiva: IgM (C pneumoniae) con dilución ³ 1/12 e IgG (C pneumoniae) con dilución ³ 1/128; IgM (CMV) ³ 0,90 Ua/ml e IgG (CMV) ³ 6 . Ua/ml; IgG (H pilori) ³ 300 UI/ml. La PCR se consideró positiva con valores superiores a 5 mg./dl. Para la comparación entre los grupos de la prevalencia de serología positiva a los microorganismos estudiados y de PCR positiva ha utilizado el test Chi2 . Para comparar la distribución de los niveles de PCR entre los distintos grupos se ha utilizado el test de la mediana y para la comparación de la evolución de la PCR el test de los signos. Se han utilizado test no paramétricos debido a la asimetría de la distribución de los valores de PCR. La transformación logarítmica solo se ha utilizado para la representación gráfica.

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Resultados: En la tabla 1 se muestran las características basales de los pacientes del estudio. Los pacientes del grupo de control tienden a ser mas jóvenes y aquellos con enfermedad estable mayores. En la tabla 2 se muestra la prevalencia de serología positiva (como se ha definido en el apartado de métodos) en los distintos grupos del estudio y también la prevalencia de positividad de la PCR. No hubo criterios de infección aguda o reinfección por C pneumoniae (IgM negativa, no seroconversión de IgG en ningún caso) ni por CMV (IgM negativa en todos los casos). No hubo diferencias en cuanto a prevalencia de serología positiva (IgG) entre los tres grupos del estudio (alta prevalencia de serología positiva en los tres grupos), pero si que la hubo en cuanto a positividad de PCR (80% de los pacientes con SCA, 25% en los pacientes con SCE y ningún paciente con PCR positiva en el grupo control).

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En la figura 1 está representada la distribución de los valores de PCR en los tres grupos, observándose como en los pacientes con SCA los niveles son mas elevados que en los otros (p<0,001).

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Fig. 1

En la figura 2 se representa los valores de PCR según el tipo de SCA. Los pacientes con infarto y onda Q tienen un significativo máyor nivel de PCR (p=0,0006) que aquellos con angina inestable/infarto noQ. Finalmente hemos analizado el comportamiento en el tiempo de la elevación de la PCR.

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Fig. 2

En la figura 3 se observa como con el tiempo tiende a disminuir el nivel de PCR y así en una segunda determinación realizada al mes, las cifras de PCR fueron significativamente mas bajas (p<0,001), aunque persisten por enzima del valor de referencia en un 40% de los pacientes que mostraron positividad en la determinación inicial durante la fase aguda.

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Fig. 3

Por tanto, podemos concluir que mientras parece clara la asociación entre SCA e inflamación estudiada por la PCR, no se puede asegurar relación entre enfermedad coronaria e infección cuando esta se estudia mediante serología, debido la alta prevalencia de serología positiva (IgG) en todos los grupos de estudio. Si que podemos razonablemente descartar el que una infección aguda o reinfección sea causa de síndrome coronario agudo.

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Discusión: La proteína C es un marcador de inflamación sistémica que se ha encontrado elevado en pacientes con isquemia aguda y naturalmente con infarto de miocardio. Ha sido asociado con peor pronóstico ya que predice eventos isquémicos recurrentes en pacientes con angina estable o inestable.

Patogénicamente la existencia de inflamación es un mecanismo aceptado en el desarrollo de la enfermedad ateromatosa coronaria; incluye la inflamación tanto local (infiltración de macrófagos y linfocitos) como sistémica y esto está perfectamente documentado. Nuestro estudio confirma la asociación entre inflamación estudiada por la PCR y cardiopatía isquémica aguda sobre todo, aunque existe también un 25% de pacientes con enfermedad estable y PCR positiva. Se había especulado en que la infección crónica podría estimular la existencia inflamación local y general con lo que podría contribuir a la progresión de la arteriosclerosis y a la vulnerabilidad de la placa. Esta asociación abriría posibilidades de nuevas terapéuticas. Estudios pilotos de intervención con ciertos macrólidos así parecían indicarlo. Hay estudios en marcha en este sentido. Nuestros resultados no permiten establecer esta asociación debido a la alta prevalencia de serología positiva en todos los grupos del estudio. En contra de esta asociación está el que en el grupo control no hubo ningún caso don PCR positiva y si una alta prevalencia de serología positiva, lo que nos obliga al ser cautos al relacionar infección crónica, estudiada por serología, con inflamación y con enfermedad coronaria.

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Conclusiones: Se puede concluir que 1) en los síndromes coronarios agudos se detecta inflamación en la mayoría, pero no en todos, los casos; 2) No fue posible establecer relación directa entre síndrome coronario agudo e infección aguda por C pneumoniae o CMV; 3) La prevalencia de serología positiva a los microorganismos estudiados fue elevada en todos los grupos estudiados.

 

Preguntas a los Autores, comentarios y aportes: envíe un e-mail escrito en Español, Portugués o Inglés (de hasta 15 líneas, sin archivos agregados) a coronary-pcvc@pcvc.sminter.com.ar

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Nov/10/1999


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