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Factores de riesgo relacionados al mal pronóstico en la angina inestable.

Zalazar Carina, Marzano Hernán, Covelli Guillermo, San Martín Eduardo, Rodenas Pablo, Ravizzini Guillermo, Romero Graciela, Beltrán Celina.

Sanatorio Delta, Servicio de Cardiología
Rosario, Argentina

Abstract
Introducción
Objetivos
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones

Abstract
Objetivo: Establecer las relaciones entre factores de riesgo, electrocardiograma (ECG) de ingreso y terapéutica anticoagulante con la incidencia de eventos mayores (muerte, angina inestable (AI), infarto).
Material y métodos: se utilizó una base de datos de 248 pacientes (p) ingresados a unidad coronaria (UC) con diagnóstico de AI entre julio de 1990 a diciembre de 1997. Se efectuó análisis de regresión logística multivariado y se estimaron las razones de Odds correspondientes.
Resultados: la edad promedio fue 63.10 desvío standard (DS) 10.9, 6% angina posinfarto (APIAM), 40% angina progresiva (APRO), 54% angina de reciente comienzo (ARC). La incidencia de eventos al año fue del 14% (35p) y de 25% (62 p) a diciembre de 1997. La mortalidad total fue 21.7%, siendo 3.6% la de causa no cardíaca.

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Conclusiones: 1. La probabilidad de evento fue 2,54 veces mayor en aquellos p con cambios del ST en el ECG.
2. Por cada 5 años de incremento en la edad se constató un aumento del riesgo de evento de 1.32 veces.
3. No se encontraron diferencias significativas en los otros factores de riesgo ni en terapéutica anticoagulante..

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Introducción: a angina inestable (AI) es una patología cardiovascular de alto riesgo de presentar eventos mayores en los próximos años. Los porcentajes de incidencia de eventos varían en forma importante entre las distintas series como así también los eventos considerados, la mayoría de esta información se obtiene de estudios aleatorizados, multicéntricos, diseñados para evaluar drogas y que en general no reflejan el perfil de la población que habitualmente ingresa a unidad coronaria con diagnóstico de AI en nuestro país. Se han descripto múltiples variables con valor pronóstico que permiten identificar a los pacientes de alto riesgo, tanto a corto como a largo plazo, que incluyen datos clínicos, de laboratorio, electrocardiográficos (ECG), factores de riesgo, función ventricular, severidad de las lesiones coronarias, etc. A pesar que nuestro servicio se maneja con criterios de medicina basada en la evidencia, la falta de información propia nos llevó a realizar un análisis y seguimiento de los pacientes con diagnóstico de AI.

Objetivos: en base a variables reconocidas como de valor pronóstico en la AI, se seleccionaron aquellas de mayor utilidad clínica como tipo de angina, edad, sexo, cambios ECG, hipertensión arterial (HTA), dislipidemia (DLP), diabetes (DBT) y tabaquismo, para relacionarlos con la aparición de nuevos eventos clínicos (AI, infarto, muerte) durante el seguimiento.

Material y Métodos: para el análisis se utilizó una base de datos que incluyó 248 pacientes (p), ingresados a la UC con diagnóstico de AI entre julio de 1990 y diciembre de 1997. Solamente se incluyeron en el análisis los pacientes con diagnóstico confirmado de AI al alta, habiendo excluido aquellos con tratamiento previo en otra institución por el mismo motivo y las AI consideradas secundarias a otra patología. Para el análisis del ECG se utilizó el trazado obtenido al ingreso a la UC, agrupando los p en tres categorías: 1) sin cambios, 2) con infradesnivel del segmento ST, 3) inversión de onda T; según el cuadro clínico se dividió a los p en: 1) angina post-infarto (APIAM), 2) angina progresiva (APRO), 3) angina de reciente comienzo (ARC). También se analizaron la realización de cinecoronariografía y de revascualrización miocárdica.
Para investigar las relaciones entre las variables de riesgo y la presencia de eventos se utilizó el análisis de regresión logística univariado y multivariado, se estimaron las razones de odds correspondientes a cada variable ingresada al modelo. La técnica de regresión de Cox para datos de sobrevida fue utilizada para identificar variables predictoras de eventos y para evaluar la comparación de distintos grupos de pacientes

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Resultados: las características basales de la población se presentan en el cuadro 1.

Cuadro 1

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Según los hallazgos en el ECG los p se distribuyeron en: 1) sin cambios 25%, 2) infradesnivel del ST 37% y 3) inversión de onda T 38%. De acuerdo al cuadro clínico: APIAM 6%, APRO 40% y ARC 54%. Durante la internación al 50% de los pacientes se le realizó cinecoronariografía y de estos al 28% se le realizó angioplastia transluminal coronaria, al 26,8% cirugía de revascularización miocárdica y el 45,2% tratamiento m édico.
La mortalidad intrahospitalaria fue del 1% y la mortalidad global durante los 90 meses de seguimiento fue del 21,7%, de la cual 3,6% corresponden a muerte no cardíaca. La tasa de eventos fue del 25%. Se analizó la tasa de eventos al año de aquellos pacientes que cumplieron 12 meses de seguimiento la cual fue de 14%.
Las variables incluídas en el estudio se sometieron a un análisis univariado (Tabla 1), luego del cual quedaron como candidatas para el análisis multivariado el tipo de angina, la edad y el ECG.

Tabla 1

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El modelo de regresión logística resultante contiene los efectos principales de las variables edad y ECG (Tabla 2).

Tabla 2

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En el gráfico 1 se presenta la relación entre edad y ECG que demuestra que la probabilidad de eventos se incrementa con la edad y la presencia de infradesnivel del segmento ST.
En el análisis (tabla 3) realizado al resto de las variables únicamente la dislipidemia (gráfico 2) se mostró con valor pronóstico, pero solo para el grupo de pacientes a los doce meses de seguimiento, aumentando también con la edad.

Gráfico 1

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Gráfico 2

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Tabla 3

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Discusión:

Los estudios de seguimiento en AI son escasos y en general previos a la introducción de nuevas terapéuticas. La inclusión de nuestros pacientes no tuvo prácticamente restricciones siendo por lo tanto más representativo de la realidad. Dentro de los datos nos interesa resaltar la mortalidad intrahospitalaria del 1%, pero sin embargo la mortalidad al año es similar a lo publicado en la literatura mundial. Para nuestra serie fue importante valor pronostico la presencia de infradesnivel del segmento ST en el ECG de ingreso y la edad del paciente, como se pude observar en el gráfico 1.

Conclusiones:

1) la probabilidad de presentar un nuevo evento luego de un episodio de AI es mayor en los pacientes con infradesnivel del segmento ST en el ECG.
2) a los doce meses la probabilidad de nuevo evento aumenta en los pacientes con dislipidemia.

 

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Update
Dic/19/1999