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Conferencia de Clausura del XIX Congreso Nacional de Cardiología organizado por la Federación Argentina de Cardiología, en la Ciudad de Mendoza y brindada por el Dr. René Favaloro el día 20 de junio del 2000.
(Nota: ésta fue la última exposición pública del Dr. René Favaloro).

El Dr. René Favaloro anticipó que se iba a referir a la Cardiología y a la Cirugía Cardiovascular de los Países en Desarrollo, en función de los conceptos tratados en el año 1999, durante un Congreso llevado a cabo en la India:

"... con la participación de la mayoría, yo diría, de los países pobres del mundo, los del sudeste asiático, los del Africa y donde me tocó dar la charla final de clausura, donde analizamos una serie de cosas de los países del 3º mundo; en realidad, hay un trabajo de la Federación Mundial del Corazón del año ’99 donde ustedes pueden encontrar quizás la amplificación de muchas de estas cosas.

"La 2º mitad del siglo XX fue testigo del surgimiento de esta epidemia de las enfermedades cardiovasculares como el principal desafío de la salud pública de nuestros tiempos.

La mayor parte de los países de América Latina, Asia y Africa sufrirá cada vez mayores cargas, aunque la carga absoluta varía según la etapa del proceso epidémico."

Yo quiero que se entienda claramente, que cuando hablamos de todas estas cosas en forma general, los países del tercer mundo no son todos iguales y hay una variación de unos a otros. Pero en realidad estos conceptos atañen a la mayoría de ellos.

"De los 52 millones de muertes que se calcula que hubo en 1996, alrededor de 40 millones tuvieron lugar en los países en desarrollo y 12 millones en los países desarrollados"

Esto tiene su explicación; el que los números sean siempre más en los países en desarrollo que en los países desarrollados tiene esta explicación.

Si nosotros analizamos los gastos en salud, vamos a ver que los países con ingresos altos, los países industrializados, allí se gasta el 89%; en cambio en los países con ingresos bajos y medios, solamente el 11%; es decir los países en desarrollo gastan el 10% o 12% del gasto total en salud, con la cosa importante, de que la población de los países de ingresos altos solamente constituye el 16%; y en cambio en los países en desarrollo o los países de Europa Oriental el 84% de la población está allí, por eso la morbimortalidad va a ser en los países en desarrollo siempre mayor que en los países desarrollados.

Ahora, el Informe Mundial de la Salud del año 1997 dice que las enfermedades cardiovasculares (ECV) representan el 30% de todas las muertes en el mundo (15 millones cada año: 9 millones en los países en desarrollo y 2 millones en las economías en transición). Cuando hablamos de economías en transición estamos hablando fundamentalmente de los países que conforman el este europeo. Como es conocido la causa más frecuente de enfermedades cardiovasculares es la enfermedad coronaria y los accidentes cerebrovasculares (ACV); para 1990, la primer causa de muerte en el mundo era la enfermedad coronaria, que causaba 6 millones de muertes: 1,7 en los países desarrollados, un millón en las economías de transición y otra vez más 3,6 millones en países en desarrollo.

Ahora, si nosotros analizamos esto con un poco de detalle, vemos que el 45,6 % de las muertes en los países desarrollados y con economías en transición se debieron a enfermedades cardiovasculares (ECV) y son al revés el 24 ,5% de todas las muertes en los países en desarrollo que se debieron a ECV. No obstante acuérdense de la cantidad de habitantes y por eso siempre va a ser mayor la cantidad de muertes en los países en desarrollo.

Un hecho importante es lo que se conoce como AVAD es decir los años de vida ajustados en función de la discapacidad; es decir allí está incluido no solamente la muerte, sino todo lo que el individuo pierde y la sociedad pierde por la enfermedad; el dejar de trabajar, dejar de producir y entonces otra vez más se ve que los en los países en desarrollo esto lleva al 73,6%; la mayor cantidad de discapacidad se produce una vez más en los países en desarrollo con el problema de que la ECV en muchas de ellas aparece en forma más temprana.

Hay un cálculo de la Federación Mundial del Corazón en donde se calcula que para el año 2020 serán responsables de cerca de 25 millones de muertes, el 74,7% en los países en desarrollo, los dos tercios se van a producir en los países en desarrollo y como siempre la enfermedad coronaria encabezará la lista.

Ahora, si nosotros analizamos la inversión en salud qué es lo que se gasta en relación a la región y a nivel de ingreso, nos vamos a encontrar con estas cifras: en el este del Asia y en el Pacífico es 4,1% del PBI; en América Latina es la mayor de los países en desarrollo es 6,1; en Medio Oriente y norte de Africa es 5,2; en los países del sur del Sahara 4%.

Por el contrario en los países desarrollados es el 8,3% es decir, que si ponemos todo esto junto, vemos que la proporción del presupuesto destinado a salud está alrededor del 5% del producto bruto en la mayoría de los países en desarrollo.

La atención médica por persona oscila entre 4 dólares en Mozambique y 870 dólares en los Emiratos Arabes. En realidad el promedio está en relación a los100 dólares, cuando en los países desarrollados oscila entre los 2.500 y 16.000 dólares.

Si hablamos de los recursos humanos se va a ver, por ejemplo, que los países latinoamericanos tienen bajos recursos en términos de su capacidad, pero sin embargo los recursos humanos se pueden comparar con los países en desarrollo y la situación en Africa y Asia es bastante desfavorable y es realmente muy inferior; y aquí hay que plantear si esos países en desarrollo deben hacer el desarrollo pensando en el desarrollo de los países ya establecidos, es decir si deben seguir el curso de los países altamente industrializados o si deben darle importancia a la prevención; y esto es realmente una cosa que después vamos a desarrollar mas adelante porque desde ya creo, que por sobre todas las cosas hay que darle importancia a la prevención.

El problema de la incorporación de la alta tecnología en los países en desarrollo, plantea realmente un problema y realmente hay que hacer un análisis; no solamente estoy hablando para la cardiología y la cirugía cardiovascular sino para todo; hay que hacer una análisis muy cuidadoso cuando se va a hablar de la incorporación de la alta tecnología. Hay que hacer un análisis de investigación, una evaluación, el propósito de examinar su efecto sobre los individuos y la sociedad, no es una cosa tan simple. Si nosotros realmente quisiéramos dar un ejemplo, diríamos que en un país latinoamericano se colocó una unidad de neonatología con los avances más grandes de este momento; es decir esa unidad de neonatología tenía todo para atender a los niños recién nacidos y tenía los mismos resultados que podían ser en Nueva York, en Washington o en Londres y tenían todos los elementos para tratar a esos chicos correctamente. Qué ocurrió después? Cuando esos chicos volvieron a la comunidad el 70% falleció en los primeros tres meses por las pésimas condiciones socioeconómicas que había. Así que evidentemente hay que tener mucho cuidado.

De cualquier manera, si comparamos en relación a la cardiología invasiva y a la cardiología nuclear y la comparamos por ejemplo nada mas que con España, se va a ver que por millón de habitantes en España está más o menos en 1760 y la cardiología nuclear está en 452 . Ahora si nos vamos a los países del Africa o del Asia la proporción es infinitamente menor y sigue siendo mucho menor en Latinoamérica. Aumenta en los países del este y del centro de Europa pero está muy lejos nomás que comparándose con España; lo mismo ocurre si nosotros analizamos la incidencia de la cirugía coronaria y de la angioplastía y de la utilización de los marcapasos; se ve allí que evidentemente las cifras son muy diferentes porque en España, otra vez, por millón de habitantes 663, 377, etc.. y si analizamos lo que ocurre especialmente en Asia y Africa vean que la proporción es infinitamente menor. No obstante de que en algunos países como ocurre con el nuestro, hay una tremenda diseminación de centros de cirugía cardiovascular que a mi entender, están fuera de toda proporción; que en Argentina haya mas de 130 centros de cirugía cardiovascular diseminados; me parece una cosa que no tiene ninguna sustentación si se va a analizar cuánta población se necesita para que esos centros funcionen correctamente.

Pero es evidente que la prevención cumple un papel importante en la medicina de nuestro tiempo; si en estos países se destina solamente el 5% del PB a la atención de la salud, el presupuesto per capita es muy pequeño; con esto es muy difícil organizar campañas de prevención y es evidente que si analizamos también la cantidad de profesionales que hay en los países, se va a ver que mientras en los países desarrollados tienen 2,5 médicos y 6,3 camas cada 10000 habitantes por ejemplo, en países de Africa al Sur del Sahara, cuentan con menos de un médico y solamente con 1,4 camas cada 10.000 habitantes y en el sur de Asia todavía es mucho menor, 0,2 médicos y 0,5 camas por cada 100.000 habitantes. Quiere decir que es realmente difícil hacer un plan sanitario en estas condiciones.23 países de Asia y de Africa por cada millón de habitantes existen solamente 2 cardiólogos, menos de 1 1 cirujano y 1,6 enfermeros . Para notar la diferencia, podemos comparar las cifras con España, 50,2 cardiólogos, 6,4 cirujanos y 12,5 de enfermería; quiere decir que realmente las diferencias son grandes para, inclusive organizar la prevención.

Por esa razón se cuestiona si es posible que los países puedan implementar en forma eficaz algunos de los programas de prevención.

La atención médica, subsidiada por el Estado en la mayoría de los países del tercer mundo, no se puede hacer cargo de la cantidad requerida de tecnología en cirugía cardíaca e inclusive en la utilización de las drogas.

Pero siguiendo con la prevención, hay cambios perjudiciales en el estilo de vida en los países en desarrollo.

La televización ha globalizado todo, y las costumbres y la vida de los países industrializados hoy se ve en nuestros países. Es decir vamos copiando algunas de las malas cosas de los países industrializados. Comemos mal, estamos obesos, no hacemos ejercicios, se fuma; en la Argentina la incidencia del tabaco es realmente muy alta; es decir que estos países realmente van copiando esta civilización nueva que tiene tantos problemas para discutir y en donde la prevención en muchos de ellos está muy lejos de cumplir lo que todos esperamos.

Además hay un problema con el bajo nivel de la educación de la población; en especial en las zonas rurales sin una educación adecuada, es muy difícil organizar planes de prevención. Cuando estuve en la India me enteré que en la India no existe obligatoriedad de la enseñanza; como consecuencia el 60% de la población es analfabeta; es muy difícil entonces organizar algo si no tenemos educación; y si no hay una verdadera participación comunitaria; es evidente que en nuestros países se ve esta diferenciación; están las personas que tienen ingresos altos, un gran bienestar y entonces, es evidente que ellos sí tienen acceso a toda la medicina tecnificada e inclusive la prevención en ellos también existe, pero por el contrario existen los grupos de bajos ingresos donde evidentemente todas estas cosas están muy lejos de ocurrir y donde tenemos que confesar que la salud no es la primera prioridad.

Yo soy un convencido que en nuestro país no existe conciencia de que salud con educación son los dos hechos más trascendentes que tenemos por delante.

La Federación Mundial del Corazón mandó cuestionarios a más de 140 países para ver qué tenían organizado en relación a la prevención. Sólo un tercio contestó y de esos que contestaron el 36% dijo sí para la prevención de la ECV. El 34% dijo sí para la prevención de la diabetes y el tabaquismo; y el 32% dijo sí para la enfermedad reumática del corazón. Como ustedes ven evidentemente es alarmante saber que la mayoría de los países no tienen legislación, en relación, por ejemplo, con la venta de cigarrillos, etiquetado de alimentos, el precio de las drogas.

En general los países en desarrollo y con economías en transición no están orientados hacia la prevención y esto es realmente preocupante y nuestro país forma parte de ello. Hay muy pocas campañas para hacerle entender a la gente que a través de la prevención y del control de los factores de riesgo se puede ganar mucho más que haciendo una cirugía o una angioplastía.

Este es un hecho realmente importante. Yo recomendaría este libro para todos aquellos que estén interesados en el tema de la relación del gasto de armamentos y la salud pública.

Fíjense lo que pasa en países realmente muy pobres. En Etiopía los gastos militares es por habitante son 16 dólares y la inversión en salud 1 dólar; en el Chad 10 contra 1; en el Sudán 25 contra 1; en Angola 114 en gastos militares contra 8 en la inversión en la salud, siempre estamos hablando en gasto per cápita; esto es un problema de real trascendencia. Yo insisto en que este libro es un libro hecho por americanos, donde esto se analiza con mucho cuidado. En éste libro se dice que si analizamos el gasto militar de los países en desarrollo, veremos que entre el año 60 y el 90 aumentó cuatro veces, de 27.000 millones a 119.000 millones; la incidencia por cápita se duplicó de 14 a 30 dólares a pesar del rápido crecimiento poblacional. El tamaño de las fuerzas militares, también se duplicó de 8,4 millones a 16,8 millones de soldados. Mientras el gasto por soldado también aumentó de 3.600 a 7.700 dólares.

El 90% del armamento que se exporta a estos países del subdesarrollo provienen de los 5 países, oh contrasentido, que forman el Consejo de Seguridad de Las Naciones Unidas con Estados Unidos a la cabeza, que exporta aproximadamente el 50% de los armamentos que son comprados por los países en desarrollo.

Si quisiéramos poner algunos ejemplos, diríamos que China compró 26 aviones de combate, éstos son datos del año 92, con el dinero con el que se podría haber provisto de agua potable a 140 de los 200 millones de personas.

La India compró 20 aviones de combate MIG 29 a Rusia; con ese dinero podría haber dado educación a los 15 millones de niños que no asisten a la escuela.

Pakistán compró 43 aviones de guerra a Francia, por el mismo costo se podría haber provisto de agua potable durante 2 años a los 55 millones que no la tienen. Nigeria compró 80 tanques de guerra al Reino Unido con el dinero con el que se podría haber inmunizado a los 2 millones de niños y proveer de servicios de planificación familiar a 17 millones.

Podemos citar el caso de Eritrea y Etiopía, una guerra de la cuál nadie habla, que por fin está llegando a un acuerdo, donde dos países pobres han gastado enorme cantidad de dinero con más de 80 mil muertos.

El problema del gasto militar es algo que debemos recalcar. Yo estaba en la India en el momento en que se recalentaba todo el problema de la India con Pakistán y expresé claramente que esto me parecía un contrasentido total, que los dos países estuvieran en el desarrollo de la bomba atómica, cuando uno veía tanta pobreza en las calles.

Este es un tema trascendente y nosotros en Latinoamérica tenemos que esbozarlo, porque por suerte se han terminado los problemas con Chile y no tiene mayor justificación que los países sigan gastando y gastando en armamentos. Ustedes deben saber que de la exportación de cobre en Chile el 15% va para el aumento del poderío militar.

Gastamos en armamento cuando no gastamos casi nada en salud en los países en desarrollo. Y un hecho ciertamente que siempre me planteo es éste: en qué forma pueden participar las instituciones académicas en el fomento de las reformas de la atención médica y entonces, en esto tenemos que ser taxativos y tenemos que formar profesionales con sentido social.

En nuestra pequeña facultad de medicina los alumnos en el primer año están obligados a concurrir y a trabajar en las villas miserias en los puestos de Cáritas.

Cáritas, ustedes saben, es parte de la Iglesia Católica. Tiene puestos en la mayoría de las villas miserias y éstos chicos tienen que trabajar allí., dan de comer, hacen todas las tareas durante sus vacaciones. No hay vacaciones en primer año, van a la villas miserias. En tercer año van al Hospital Thompson, donde la inmensa mayoría de los pacientes son realmente pobres y en el último año durante 3 meses, tienen que ir a los lugares pobres de la Argentina; van a Catamarca, Santiago del Estero, Tucumán, Salta, etc. y tienen que convivir con la comunidad; no van al hospital, van a ponerse al lado de ese médico rural para que vean el problema social.

Es importante formar profesionales que además de su capacidad como cardiólogos, cirujanos, lo que sea, entiendan que el universitario como tal tiene en los países en desarrollo que participar y propender a que todas las injusticias que se ven desde el punto de vista social, mejoren. Así que es importante que los centros académicos contribuyan a esto.

Ustedes saben bien que el concepto de salud que se maneja y que todos conocemos y que es la definición de la Organización Mundial de la Salud, dice que la salud tiene un componente psicológico, un componente mental, todos tenemos un alma. La salud tiene un componente físico, pero también un profundo contenido social y tenemos que entender que la pobreza es algo de real trascendencia. La presidenta de la OMS lo dijo hace 2 años : "si queremos mejorar los resultados de la atención médica, debemos mejorar la pobreza." y sin ninguna duda, esto juega un papel trascendente. Yo les voy a leer alguna cifras del informe sobre la pobreza, de lo que se llama el P.N.U.D, el Programa de Desarrollo de las Naciones Unidas del año ’97. Dice que más del 25% de la población mundial vive en la pobreza; el 35%, 1.300 millones de personas viven con un ingreso inferior a 1 dólar diario. En nuestro

País son más de 2 millones los que viven con menos de 1 dólar diario. En el Asia viven 515 millones de personas afectadas por la pobreza. Si sumamos el Asia Oriental y sur Oriental y el Pacífico, la suma asciende a 950 millones de personas. La mayor proporción de personas que viven en la pobreza, están en Africa del sur del Sahara, que además tiene la tasa de crecimiento más rápida. Allí viven alrededor de 220 millones de personas pobres de ingresos. Es evidente que estas cifras son realmente alarmantes y demuestran el estado de nuestra sociedad.

La pobreza también existe en los países en desarrollo. En los países industrializados hay mas de 100 millones de personas pobres; en EEUU están cercanos a los 40 millones.

Los niños son especialmente vulnerables a la pobreza, ya que la mal nutrición y la enfermedad, los afecta precisamente cuando se están formando. Unos 160 millones de niños sufren de mala nutrición, moderada o severa. Unos 110 millones no asisten a la escuela.

Las crisis económicas, los conflictos, los desastres naturales y el aumento de la pobreza, hacen que en la actualidad 830 millones de personas padezcan hambre, entre ellas cerca de 200 millones de niños menores de 5 años padecen deficiencias de calorías y de proteínas. Escuchen bien, cada día mueren 11 mil de estos niños; el hambre contribuye significativamente a causar estas muertes. Esto arroja un promedio de un niño muerto cada 8 segundos por falta de comida. Este es el mundo en el cual nos toca vivir.

Por eso, yo insisto que hablar del desarrollo de la cardiología y de la cirugía cardiovascular en los países del tercer mundo, implica conocerlos en profundidad y entender que si no se mejora lo social, a lo cuál hay que agregar un cambio trascendente en la educación, hablar de esto no tiene ningún sentido.

En el año 78 se realizó la conferencia de Alma Alta y se organizaron sus conclusiones en años posteriores; ésta conferencia se organizó por la OMS para hablar de salud para todos: "Healt for over". Este fue el tema trascendente de la conferencia y si uno de toda esa conferencia diera las conclusiones, las ideas eran muy buenas para tratar de darles salud a todos.

En la India precisamente, en setiembre del ’97 se planteó el análisis de lo que había pasado con todas estas maravillosas declaraciones del año ’78. Yo debo confesar que cuanto más leo de reuniones y reuniones, si Uds. leyeran lo que se habló en la conferencia de Río, con los 21 puntos para el cambio de la humanidad, dirían qué maravilla. Todo se escribe, se habla, se parafrasea, pero poco se concreta. Yo les quiero leer estas conclusiones porque son atinentes a todos nosotros y muchos de estas cosas que se dijeron en la India en el año ’97 tienen hoy la misma actualidad. Durante las 2 décadas que siguieron a la firma del Alma Alta, muchos países no lograron alcanzar los indicadores de salud básicos establecidos entre los asuntos prioritarios de salud para todos.

Muchos países parecen estar perdiendo la oportunidad de desarrollar servicios de salud basados en el principio de acceso universal. La salud es un derecho que debe ser para todos los habitantes; la historia a través de sus lecciones nos demuestra que para desarrollar un sistema de salud efectivo que provea atención a las necesidades, es esencial que llegue a la mayor cantidad de personas haciendo un fondo común de recursos y riesgos. Las políticas actuales que permiten que algunas personas abandonen el sistema de salud público y se inscriban en servicios privados representan un obstáculo en la continuidad de los servicios públicos por la segmentación y la desigualdad en el acceso y causa un deterioro de la calidad, porque el sector público subsidia la atención privada, además de la reducción de los recursos públicos.

Más que una reforma para el mejoramiento, el proceso actual se parece al retroceso a la era colonial, cuando las clases minoritarias y elitistas disfrutaban del acceso a servicios supuestamente de calidad internacional, mientras que el resto de la sociedad, no contaba con nada o dependía de los servicios de caridad o de las iglesias.

Para los países en desarrollo la pérdida de los beneficios económicos, sociales y sanitarios obtenidos en los últimos 50 años constituyen un grave retroceso; favorece la reaparición de estructuras de atención médica que alientan que una minoría acomodada, lo suficientemente privilegiada, contrate servicios internacionales con planes especiales de atención privada. Mientras que la mayoría de la población permanece marginada o sufre penurias económicas cuando necesitan servicios médicos que no están incluidos en los paquetes básicos que ofrece el sector público.

Hay una creciente preocupación por los efectos de la privatización de la atención médica. El proceso de privatización hace que gran parte de la población y especialmente los pobres, tengan que depender de un sector público que se está reduciendo y que no está suficientemente equipado. Mientras que el sector privado se expande con rapidez, aumenta su costo y va quedando restringido a aquellas personas que tienen la capacidad económica para pagar.

No hay pruebas que demuestren la teoría de que el fomento de las inversiones privadas en la atención médica, producirá equidad y una mejora en la salud; es inquietante el hecho de que intereses fuertes, privados y cada vez más transnacionales estén alterando la naturaleza y hasta amenazar la existencia de sistemas públicos en atención médica de todo el mundo en desarrollo.

A partir del siglo XXI no se trata de un problema de falta de conocimiento para formular diferentes políticas, sino de un problema de ideología. Es importante que se reconozca esto, ya que en la palestra internacional de las reformas en salud, se está volviendo a usar bajo un nuevo aspecto, remedios viejos que ya habían sido abandonados. Las estrategias actuales para reformar el sector de salud, no son coherentes con el razonamiento económico y su eficacia sigue sin haber sido puesta a prueba, mas allá de la promoción de la ideología de políticas neoliberales personalizadas en el mercado. Esto se dijo hace ya 3 años y hoy tiene la misma actualidad y tiene mucha actualidad para los países de Latinoamérica y para nuestro país.

Yo soy un convencido que aquello "que el mercado lo resuelve todo" que es lo que nos quieren vender los que están con esta política de globalización y del neoliberalismo que evidentemente no lo han podido demostrar. Eso de "laissez faire", de dejar que el mercado lo resuelva todo no vale para los problemas de la salud en absoluto. Es necesario entender que el estado tiene obligaciones inalienables que no puede dejar. Dos fundamentales: la educación y la salud .Si no nos damos cuenta de esto, evidentemente muy poco nos queda para el futuro .

Si vamos a convencernos de que toda esta globalización que tiene cosas de real importancia que no la vamos a negar, pero desde el punto de vista social y de lo económico, sin duda a llegado a un nivel donde el fracaso esta muy cercano; quizás por razones biológicas yo no estaré aquí, porque los cambios sociales no se hacen de un día para el otro. Pero tendremos que volver a aquella sociedad que vivimos en los inicios de nuestra práctica, donde la solidaridad era el hecho más trascendente.

Si dejamos de lado nuestra honestidad, nuestro respeto por nuestros semejantes y no entendemos que nuestra profesión tiene ese sacerdocio, que no puede ser desviado por más tecnología que tengamos por delante, realmente tiene muy poco sentido ser médico en nuestro tiempo. Espero que hayan entendido con corrección el mensaje. Insisto: vivimos un momento en que tendremos que volver a esa sociedad solidaria y participativa, donde no podemos dejar de reconocer que un porcentaje importante de la población queda ahí, en el costado, cada vez más numeroso, que vive en estados miserables.

En nuestro país, en estos momentos hay más de trece millones de personas que son pobres: tienen una entrada mensual por debajo de los 450 pesos o dólares y hay dos millones y medio de indigentes que no reciben ni 200 pesos por mes y estamos hablando de hogares de cuatro personas. Mientras esto no se ponga allí, en la frontera y no se ponga delante de todos nosotros, insisto, muy poco podemos seguir hablando de angioplastia, de cirugía coronaria y de todos los avances maravillosos, de los cuales, sin dudas, estamos orgullosos; porque de una vez y para siempre debemos entender que la salud es un derecho y todo esto debiera estar al alcance de todos."

Gracias

Tope

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