InfoFAC Nº 1 - Año 2004
5 de Octubre

Estimados Colegas:

Comienza un nuevo año, de este interesantísimo producto de información científica, que sus creadores, la Mesa Directiva de la Federación Argentina de Cardiología 2002-2003, convinieron en llamar INFOFAC.

Esta herramienta es sin duda alguna, un mecanismo de actualización excelente. De fácil lectura, fácil y obligada recepción a través de nuestro sistema informático, permite obtener información científica actualizada de los más variados temas en cardiología, siempre a cargo de miembros de la Federación que desinteresadamente comparten su capacitacion con nosotros.

Es asimismo, un vehículo de contacto de la Industria Farmacéutica que apoya estas ediciones, para contactarse con los miembros de FAC.

Esta nueva edición que hoy comienza con artículos sobre la poco conocida enfermedad de Fabry, continuará en lo que resta de este año y el año próximo con este y otros temas apoyado por Genzyme. Yo mismo estaré involucrado en algunas de las próximas ediciones de INFOFAC, espero que sigan siendo del agrado de todos ustedes.

Verán asi que las políticas institucionales y los productos de FAC, no son sólo obra de cada gestión, que se agota con la misma, sino que continua como en este caso, durante las presidencias de 3 períodos y espero que aún durante muchos más.

Que disfruten de este excelente articulo escrito por el Dr. Sergio Perrone

Hasta pronto

Dr. Ricardo E. Ronderos
Presidente de la Federación Argentina de Cardiología

 

Enfermedad de Anderson-Fabry
Dr. Sergio Perrone

En muchas oportunidades atribuimos patologías cardiovasculares a causas no determinadas. El avance de la ciencia, en sus ansias de determinar las causas de las enfermedades y sus posibles tratamientos, nos permite obtener nuevas terapéuticas para patologías muchas veces relegadas. Es así que, recientemente, el hallazgo de posibilidades terapéuticas claves en algunas enfermedades nos permiten que un análisis más detallado de nuestros pacientes nos permita determinar el diagnóstico etiológico y poder instaurar de esta manera, una terapéutica temprana previniendo complicaciones.

Me refiero específicamente a la Enfermedad de Anderson-Fabry; al revisar sus manifestaciones cardiovasculares y no cardiovasculares podremos llegar a un diagnósico y a una terapéutica precoz que permita mejorar la supervivencia y calidad de vida de los portadores de esta patología.

En 1898, Johan Fabry de Alemania y William Anderson de Inglaterra publicaron independientemente, artículos en revistas dermatológicas con la descripción de lo que actualmente conocemos como Enfermedad de Anderson-Fabry. A partir de allí, diferentes avances en el entendimiento de su patogénesis y bases genéticas han permitido el desarrollo de terapéuticas especificas que pueden mejorar la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes que la padecen, ya sea en su forma clásica (Hemicigotos y algunos heterocigotos con inicio en la niñez y afectación orgánica multisistémica), como en sus diversas manifestaciones (Heterocigotos: con enfermedad leve, moderada o severa generalmente confinada a un solo sistema; o Hemicigotos: con actividad enzimático residual diagnosticada en la 4º a 6º década de la vida cuando presentan problemas cardiacos).

En esta primer presentación he elegido una publicación de Linhart y colaboradores de la República Checa [Cardiac Manifestations in Fabry Disease. J. Inherit. Metab. Dis. 24 (Suppl 2) (2001) 75-83] que he tenido la suerte de visitar nuevamente hace unos días.

La Enfermedad de Anderson - Fabry es un desorden genético recesivo ligado al cromosoma X, en el cual una deficiencia enzimática (a galactosidasa A) causa una alteración en el metabolismo de los glicoesfingolipidos.

Esta alteración metabólica provoca la progresiva acumulación intracelular de glicoesfingolipidos neutrales en los diversos tejidos del organismo, involucrando preferentemente piel, endotelio vascular, riñones, hígado, páncreas y células del sistema nervioso periférico.

El compromiso cardiovascular ocurre debido a los cambios estructurales y funcionales provocados por la acumulación en miocardio, válvulas y sistema de conducción, pudiendo llegar a ser la única manifestación de la enfermedad (Elleder y col 1990; Von Scheidt y col 1991).

Las manifestaciones cardiovasculares suelen objetivarse por la presencia de hipertrofia ventricular sin dilatación ventricular, imitando muchas veces ,una típica miocardiopatía hipertrófica obstructiva, pudiendo observarse alteraciones en el llenado diastólico, y cuya sintomatología clínica puede ser la aparición de disnea.

El aumento de la masa ventricular (> 240 g/m2) ya ha sido reportado por el autor del artículo de referencia (Linhart 2000), y otros autores han reportado casos de cardiomiopatías restrictivas como resultado del compromiso cardiaco de la enfermedad de Fabry (Hillsley y col 1995 y Cantor y col 1998ª). En la presente revisión de casos realizada por Linhart y colaboradores (47 pacientes: 21 varones y 26 mujeres) encuentran que el 14 % posee patrones de llenado pseudo normales detectados por doppler transmitral y análisis de flujo venoso pulmonar sugiriendo un aumento de las presiones de llenado ventricular izquierdo. En el 25 % de los pacientes encontraron patrones de relajación ventricular deteriorados, pero no hallaron patrones típicos de cardiomiopatías restrictivas.

La base de la hipertrofia cardiaca en la Enfermedad de Fabry es diferente a la observada en otras patologías infiltrativas donde predomina el infiltrado intersticial. Los depósitos en la enfermedad de Fabry son lisosomales y representan sólo una ínfima parte (cercana al 1%) del incremento de la masa ventricular (Von Scheidt y col 1991); lo antedicho parece traducirse en un “real aumento de la masa muscular” que tendría menor tendencia a producir los trastornos del llenado observados en la típica cardiopatía restrictiva y cuyas manifestaciones electrocardiográficas la diferencian de otras patologías infiltrativas.

La afectación de las estructuras valvulares puede ser manifestación de la infiltración y fibrosis del tejido valvular, generalmente manifestada por insuficiencia mitral leve que puede estar agravada por la infiltración de los músculos papilares o el movimiento anterior sistólico valvular ante la presencia de hipertrofia septal agravando la obstrucción al tracto de salida ventricular izquierdo.

También se han notado pequeños cambios estructurales en la válvula Aórtica.

La válvula mitral suele verse afectada en los pacientes jóvenes, mientras que las alteraciones aórticas suelen observarse a edades más avanzadas y puede estar acompañada de dilatación de la raíz aórtica.

Las alteraciones en el sistema de conducción pueden manifestarse como anormalidades de conducción AV (Conducción aurículoventricular –AV- acortada o prolongada), y los autores pueden lograr una asociación de las mismas con el sexo o con el grado de hipertrofia ventricular observado en la población analizada. También han sido descriptas arritmias supraventriculares.

Como comentara anteriormente, las manifestaciones electrocardiográficas suelen ser de utilidad para diferenciar la patología de las enfermedades infiltrativas como la amiloidosis, en la cual, la amplitud del voltaje está disminuida (debido a la predominancia del infiltrado intersticial contrariamente a lo observado en la enfermedad de Fabry donde dado el depósito lisosomal aparenta una real hipertrofia ventricular).

Así, las manifestaciones clínicas de la afectación cardiovascular de la enfermedad de Anderson-Fabry incluyen:

a) disnea de esfuerzo, no sólo provocada por la congestión causada por las alteraciones miocárdicas sino también por el compromiso bronquial que puede presentarse en la enfermedad.

b) La angina de pecho de esfuerzo o vasoespástica (presentes en el 27 % de esta población), debe fundamentalmente su aparición a la disfunción endotelial observada en los capilares cardiacos severamente infiltrados; aunque también la reducción de la reserva coronaria (debido a la hipertrofia ventricular) y las lesiones obstructivas fijas (favorecidas por la hipertensión arterial y la dislipemia) pueden jugar un papel importante en la aparición de estos síntomas.

c) La aparición de arritmias como la fibrilación auricular en los pacientes con disfunción diastólica puede agravar rápidamente los síntomas de insuficiencia cardiaca.

d) Síntomas como decaimiento, malestar general y síncope pueden acompañar a los trastornos de conducción AV agravados por la obstrucción al tracto de salida ventricular.

Conductas futuras

Coincido totalmente con los autores en que debemos determinar la exacta frecuencia de estas formas de presentacion de la enfermedad de Anderson-Fabry y unificar registros de diagnóstico así como respuestas a tratamiento, en bases de datos nacionales e internacionales

Para ello debemos aunar esfuerzos, no sólo entre los colegas cardiólogos sino con diversas especialidades sobre las cuales comentaremos en los próximos InfoFAC.

Existe la necesidad de bases de datos para el registro adecuado de estos pacientes, y nuestra Federación deberá colaborar en su diseño y mantenimiento para poder lograr un tratamiento precoz de la Enfermedad de Anderson-Fabry y evitar la elevada morbimortalidad de esta patología.

Deseamos agradecer a las Empresas que hacen posible este servicio para los miembros y amigos de FAC

Con la colaboración del Laboratorio Genzyme:

 

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