InfoFAC Nº 1 - Año 2006
28 de Junio

 

Enfermedad de Anderson Fabry. Compromiso renal.
Dr. Gustavo Pereiro

Como ya comentáramos en ediciones anteriores de INFOFAC, la Enfermedad de Fabry (EF) produce un compromiso multisistémico debido a la acumulación lisosomal de glucoesfingolípidos neutros, particularmente Globotriaosylceramida o Gb3. Si bien el defecto genético que conduce a la deficiencia de alfa Galactosidasa A ocurre por igual en todas las células del organismo, el compromiso es diferente en los distintos órganos y territorios celulares. Esta disparidad, depende probablemente de tasas variables del metabolismo de los esfingolípidos y de umbrales diferentes de alfa Galactosidasa A suficientes para impedir la acumulación de Gb3.

El riñón es sin duda uno de los órganos más frecuentemente afectados por la EF y la falla renal constituye una complicación habitual en los casos severos y la más frecuente causa de muerte en varones afectados. El compromiso renal fue reconocido como tal desde las primeras descripciones de la enfermedad tanto en hombres hemicigotos como en mujeres heterocigotas. Estas últimas, pese a tener otro cromosoma X que "compensa" el defecto genético, pueden desarrollar una nefropatía clínica que progresa hacia la insuficiencia renal crónica, aunque esto sucede en menos del 1% de las portadoras.

El depósito de esfingolípidos ocurre en las células glomerulares (podocitos, células mesangiales y endoteliales), el epitelio tubular (particularmente distal) y las células vasculares (endotelio arterial, venoso y células musculares lisas). La enfermedad se caracteriza por glomeruloesclerosis global o segmentaria, atrofia tubular y fibrosis intersticial. Algunos estudios sugieren que la afectación progresiva del riñón depende de fenómenos isquémicos, que obedecerían al depósito de Gb3 en los vasos arteriales [2].

Los elementos que nos ponen en la pista del compromiso renal son la proteinuria, la isostenuria y la insuficiencia renal. Las primeras suelen ocurrir a edades más tempranas mientras que la falla renal es habitualmente patrimonio de la tercera a quinta década de la vida. El sedimento urinario puede mostrar además de la proteinuria típica, hematuria y lipiduria con presencia de cuerpos ovales grasos. El examen con luz polarizada permite ver directamente el depósito de glucoesfingolípidos en forma de cruces de malta y una formación laminillar típica. La incapacidad de concentrar la orina (isostenuria) produce polidipsia y poliuria. En ocasiones se detecta una acidosis tubular renal tipo II (Síndrome de Fanconi).

La insuficiencia renal es la causa más frecuente de muerte en la forma clásica de la EF. La diálisis y el transplante renal han contribuido a mejorar la sobrevida de estos pacientes. Luego de la intervención, el riñón transplantado generalmente permanece sin afectación ya que posee cierta actividad enzimática para metabolizar los sustratos pero el daño en otros órganos como el cerebro y el corazón progresa en forma constante. Se ha detectado aproximadamente un 1% de casos de EF en pacientes varones que se hallaban en hemodiálisis.

En un seguimiento de 105 hombres con compromiso renal por EF, se observó que el tiempo promedio que trascurre entre el comienzo de la insuficiencia renal hasta la fase terminal de enfermedad renal, es de 4 +/- 3 años, y no resulta afectado por la edad de comienzo o la magnitud de la proteinuria [1]. Esta tasa de deterioro renal, es similar a la que ocurre en pacientes con nefropatía diabética que no reciben tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión o antagonistas de la angiotensina II. Si bien no existen estudios que avalen la eficacia de estos agentes en los enfermos con EF, su indicación está por lo menos teóricamente justificada cuando la hipertensión arterial acompaña o complica la evolución de la nefropatía, lo cual ocurre aproximadamente en un tercio de los casos. La velocidad del deterioro renal es rápida y depende de la proteinuria, de la actividad residual de alfa Galactosidasa A y de la mutación genética.

Debemos recordar que así como existe una variante cardiaca, las expresiones renales pueden ser las únicas o predominantes manifestaciones de la enfermedad (variante renal).

Resulta importante que los cardiólogos tengamos en mente estas nociones básicas de afectación renal que ocurren tempranamente en la evolución de la EF y sospechemos su diagnóstico cuando aparecen en un paciente con hipertrofia ventricular no explicada. Cuando la sospecha clínica está instalada, recuerden que en los varones el dosaje de la actividad de la alfa Galactosidasa A (que estará ausente o disminuida) confirma el diagnóstico. En las mujeres heterocigotas se debe realizar, además, el análisis genético.

No obstante, el cardiólogo raramente diagnostica la enfermedad, lo cual se debe entre otras cosas al bajo índice de sospecha clínica. Aun no disponemos en nuestro medio de ningún estudio clínico de detección de EF en pacientes con Miocardiopatía Hipertrófica, lo cual constituye un nuevo reto para nuestros cardiólogos.

Hasta pronto.

 

Bibliografía

  1. Branton M, Schiffmann R, Sabnis S, Murray GJ, Quirk JM, Altarescu G, Brady RO, Goldfarb L, Balow JE, Austin HAI, Kopp JB: Natural history of Fabry renal disease: Influence of a-galactosidase activity and genetic mutations on clinical course. Medicine 81: 122138, 2002.
  2. Gubler MC, Lenoir G, Grunfeld JP, Ulmann A, Droz D, Habib R: Early renal changes in hemizygous and heterozygous patients with Fabry's disease. Kidney Int 13: 223235, 1978

 

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