InfoFAC Nº 2 - Año 2005
16 de Noviembre

 

Enfermedad de Anderson-Fabry. ¿Cuándo sospecharla?
Dr. Gustavo Pereiro

En la edición anterior de Infofac destacamos la importancia de considerar a la Enfermedad de Fabry (EF) dentro de los diagnósticos diferenciales cuando estudiamos a un paciente con hipertrofia ventricular izquierda no explicada. Como se trata de una enfermedad que puede ser muy proteiforme o a veces simular otro padecimiento cardiaco se debe tener un alto índice de sospecha para poder arribar a su reconocimiento correcto y temprano.

Pues bien, debemos ahora recordar cuales son las manifestaciones cardiacas que puede generar la EF.

Prácticamente todos los pacientes con EF tienen alguna evidencia de compromiso cardiovascular. Dicho compromiso puede ser aislado (variante cardiaca) o formar parte de una afectación general [1]. La acumulación anormal de Globotriaocilceramida sucede no sólo a nivel de los miocitos sino también en el sistema de conducción, el aparato valvular y las células endoteliales de los vasos coronarios.

El elemento más destacado del compromiso cardiaco es la presencia de una hipertrofia ventricular izquierda que no se explica por las condiciones de carga. La distribución de la misma suele ser simétrica y en menor grado asimétrica, habitualmente sin obstrucción o con obstrucción poco significativa. Tampoco es común la hipertrofia masiva y en general el espesor no supera los 30 mm.

El miocardio engrosado no ofrece textura particular en el estudio ecocardiográfico como ocurre en otras enfermedades de depósito extracelular como la Amiloidosis.

La hipertrofia ecocardiográfica puede ser indistinguible de la observada en la Miocardiopatía Hipertrófica clásica.

Sin embargo, la hipertrofia ventricular izquierda es en la EF un fenómeno tardío que aparece aproximadamente en la quinta década de la vida. Ello se debe a que la acumulación intracelular de esfingolípidos neutros requiere un determinado tiempo para su expresión clínica. En general, cuanto más joven es el paciente, menor es la magnitud de la hipertrofia.

En la mayoría de las mutaciones que producen Miocardiopatía Hipertrófica ésta se desarrolla durante el período de crecimiento más activo del individuo y se completa alrededor de los 18-20 años más allá de los cuales no suele incrementarse. Esto ocurre típicamente en las mutaciones de la beta miosina y de la Troponina T que agrupan más del 40-50% de los casos. Pero en otras mutaciones como las de la proteína C de unión a la miosina la hipertrofia suele ser leve y se desarrolla tardíamente a partir de los 40-50 años. En este contexto, puede superponerse con la generada por la EF y dicha posibilidad debe descartarse. Pero si desconocemos la edad de comienzo de la hipertrofia, en el adulto de 40-50 años el cuadro ecocardiográfico puede ser idéntico y en estos casos sólo el dosaje enzimático o el estudio genético logran aclarar el diagnóstico.

En el Documento de Consenso sobre Miocardiopatía Hipertrófica publicado en 2003 la EF no se incluye como verdadera Miocardiopatía Hipertrófica sino como una enfermedad de depósito [2]. No obstante, el depósito lisosomal de glucoesfingolípidos no supera el 2% de la masa miocárdica y no alcanza a justificar por sí mismo la magnitud de la hipertrofia. Seguramente otros mecanismos aún no totalmente dilucidados intervienen en su génesis.

A diferencia de la Miocardiopatía Hipertrófica, la disfunción sistólica es más frecuente en la EF, en particular en etapas tardías.

En los estadíos iniciales puede observarse un patrón de fisiología restrictiva especialmente en pacientes jóvenes homocigotos que aún no han desarrollado hipertrofia significativa [3]. Con el tiempo, aparecen la hipertrofia ventricular, el agrandamiento auricular y ventricular izquierdo y la insuficiencia cardiaca congestiva.

Asimismo, el doppler tisular convencional detecta reducción de las velocidades sistólicas y diastólicas en ambos lados del anillo mitral en pacientes portadores de la mutación genética pero sin hipertrofia ventricular, lo que confiere al método validez para el estudio de pacientes y familiares en la etapa pre clínica [4] y eventualmente iniciar la terapia de reemplazo enzimático. Estas alteraciones sugieren que algunos pacientes pueden acumular glucoesfingolípidos neutros en los lisosomas del miocito antes de tener evidencia clínica de compromiso cardiaco.

Los estudios con RMN y gadolinio han demostrado la presencia de áreas focales de fibrosis en el sector inferolateral que además de constituir un sustrato arritmogénico pueden contribuir a la magnificación de la hipertrofia [5].

Las válvulas auriculoventriculares pueden estar engrosadas y con leve regurgitación. Algunos autores describen la asociación con el prolapso mitral aunque esto no ha sido comprobado por otros. También se describe dilatación de la raíz de aorta y engrosamiento valvular.

Las arritmias suelen acompañar a la EF. Desde las supraventriculares como la bradicardia, la arritmia sinusal, las extrasístoles o incluso la fibrilación auricular hasta las ventriculares de distinta magnitud. También se describe la presencia de pre excitación.

Pueden aparecer también trastornos de conducción a nivel aurículo-ventricular que culminan en el bloqueo AV completo y la colocación de un marcapaso definitivo.

La obstrucción vascular genera isquemia y necrosis y se debe a fenómenos de disfunción endotelial que sumada a la hipertrofia miocárdica y a un estado protrombótico generan el sustrato necesario para el desarrollo de infartos y síndromes anginosos , muchas veces a edades tempranas. Algunos estudios, como el de Elliot y col, muestran la presencia de una alteración de la reserva coronaria producto de una disfunción microvascular [6].

Llegamos entonces a un punto clave: ¿Cuándo los cardiólogos debemos sospechar compromiso cardiaco por Enfermedad de Fabry?

Y, contrariamente: ¿Cuándo es poco probable que una hipertrofia ventricular izquierda inexplicada se deba a Enfermedad de Fabry?

 

Bibliografía

  1. Nageh SF. Fabry disease. Heart 2003; 89 :819-820
  2. ACC/ESC. Expert Consensus Document in Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2003;42: 1-27.
  3. Michref A, Gullone N, Amartino H y col. Manifestaciones cardiacas de 11 pacientes con Enfermedad de Fabry. Rev Arg Cardiol 2004;72:445-453.
  4. Pieroni M, Chimenti C, Ricci R, Sale P, Russo MA, Frustaci A: Early detection of Fabry cardiomyopathy by tissue Doppler imaging. Circulation 2003, 107: 1978-1984.
  5. Moon JC, Sachdev B, Elkington AG, McKenna WJ, Mehta A, Pennell DJ, Leed PJ, Elliott PM: Gadolinium enhanced cardiovascular magnetic resonance in Anderson-Fabry disease. Evidence for a disease specific abnormality of the myocardial interstitium. Eur Heart J 2003, 24: 2151-2155.
  6. Elliot PM, Kindler H, Shah JS et al. Coronary microvascular dysfunction in male patients with Anderson-Fabry disease and the effect of treatment with alpha galactosidase A. Heart 2005.

 

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