InfoFAC Nº 2 - Año 2006
17 de julio

 

Enfermedad de Anderson Fabry. Una Miocardiopatía con tratamiento propio.
Dr. Gustavo Pereiro

Actualmente, el reconocimiento de una hipertrofia ventricular no explicada por las condiciones de carga exige un esfuerzo diagnóstico que va más allá de la Miocardiopatía Hipertrófica clásica, ya que existe una amplia lista de posibles diagnósticos diferenciales, muchos de ellos con base genética definida pero con pronóstico y manejo terapéutico diferente. Esto conduce al concepto actual de Miocardiopatías Hipertróficas no sarcoméricas.

¿Cómo es posible que una mutación genética, a veces una simple sustitución de un aminoácido por otro, produzca una alteración anatomofuncional de tal magnitud que en algunos casos conduce a la insuficiencia cardiaca o la muerte del paciente? Los mecanismos íntimos que provocan este resultado permanecen aún en el terreno de las hipótesis pero sin embargo sabemos que las mutaciones genéticas son capaces de producir dos tipos principales de remodelado ventricular que se asocian a alteraciones hemodinámicas características [1] .

El primero de ellos conduce a la dilatación de la cámara con disfunción sistólica predominante. En el segundo tipo de remodelado, el ventrículo desarrolla hipertrofia parietal con cavidades normales o pequeñas y disfunción preponderantemente diastólica. También existen mutaciones que, en diferentes circunstancias, pueden dar origen a uno u otro tipo de remodelado ventricular.

En el caso específico de la Miocardiopatía Hipertrófica la generación de fuerza se altera en forma predominante y dentro de este heterogéneo grupo de miocardiopatías se incluye además el pequeño subgrupo de las enfermedades de depósito lisosomal que se generan por la acumulación de sustratos debido a la disminución o ausencia de la actividad enzimática, tal como ocurre en la Enfermedad de Anderson-Fabry (EF). También debemos considerar en este apartado los síndromes cardiofaciales como el Síndrome de Noonan que combinan dismorfismo facial, miocardiopatía hipertrófica y displasia de la válvula pulmonar.

El avance vertiginoso de la biología molecular y la genética ha permitido además el reconocimiento de algunas entidades como la mutación del gen PRKAG2 (subunidad d de la proteín quinasa activada por el AMP) y del gen de la LAMP2 (proteína 2 asociada a la membrana lisosomal). Ambas proteínas intervienen en diferentes pasos del metabolismo del glucógeno celular y producen miocardiopatías hipertróficas asociadas a trastornos electrofisiológicos como síndrome de preexcitación y bloqueos aurícula-ventriculares que proporcionan la llave del diagnóstico clínico.

La última clasificación de Miocardiopatías que contó con el auspicio de la OMS y la IFC data de 1995 [2] pero ha resultado en muchos casos complicada y últimamente obsoleta a la luz de los incesantes avances de la genética clínica. Hace muy poco tiempo la AHA ha publicado en su prestigiosa revista Circulation una nueva clasificación que permite considerar e incluir a las nuevas miocardiopatías como las producidas por la EF o las debidas a alteración de los canales iónicos [3].

La Enfermedad de Anderson-Fabry es una enfermedad de depósito lisosomal que produce un remodelado hipertrófico del corazón que en muchos casos resulta indistinguible de la clásica Miocardiopatía Hipertrófica sarcomérica aunque como expresáramos en ediciones anteriores de INFOFAC existen algunos datos clínicos que permiten sospecharla. A diferencia de la Miocardiopatía Hipertrófica sarcomérica que tiene evolución benigna en la mayoría de los casos y una mortalidad general que oscila alrededor del 1%, la EF es un padecimiento grave y muchas veces incapacitante que de no mediar tratamiento específico puede conducir a la muerte en la 4º o 5º década de la vida por insuficiencia renal, cardiaca o complicaciones cerebro-vasculares.

Para la FDA (Food and Drugs Administration) toda enfermedad que afecte a menos de 200.000 norteamericanos es considerada una enfermedad huérfana y la EF dista de alcanzar esa cifra por lo cual muchas veces se la considera como ultra-huérfana. Pese a su bajísima frecuencia, la importancia de su reconocimiento asienta principalmente en la posibilidad actual de revertir las lesiones cardíacas y generales y modificar el curso clínico adverso de la enfermedad con el tratamiento sustitutivo enzimático específico. Recientemente se han desarrollado dos enzimas recombinantes: la agalsidasa alfa y la agalsidasa beta (esta última la única aprobada por la FDA), ambas obtenidas con tecnología de ADN recombinante. La terapia de reemplazo enzimático permite la depuración de esfingolípidos (Globotriaosilceramida) en el endotelio vascular [4] y otros tipos celulares y es bien tolerada, segura, efectiva y logra estabilizar la función renal y la mayoría de las manifestaciones generales de la enfermedad incluida las cardiacas, tanto en pacientes hemicigotos como en mujeres heterocigotas, ya que es una enfermedad ligada al X.

En experiencias realizadas en Argentina se observó que la mejoría alcanzada con la terapia de reemplazo (Agalsidasa b) no sólo se limita a la sintomatología cardiaca sino que además ejerce un efecto beneficioso sobre la función sistólica y diastólica. En los pacientes con la forma clásica de la enfermedad, la terapia reduce el dolor neuropático y la anhidrosis mejorando notablemente la calidad de vida.

Es decir que dentro del amplio y complicado espectro de las hipertrofias primarias del miocardio bien vale el esfuerzo a realizar para reconocer causas poco comunes de la misma como la Enfermedad de Anderson-Fabry cuya evolución es diferente y en muchos casos mortal pero que actualmente cuenta con tratamiento específico y efectivo.

 

Bibliografía

  1. Morita H, Seidman J, Seidman C. Genetic causes of human heart failure. J. Clin. Invest. 2005; 115 :518-526.
  2. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circulation 1996; 93:841-842.
  3. Maron B, Towbin J, Thiene G, Antzelevitch Ch, Corrado D, Arnett D, Moss A, Seidman C, Young J. Contemporary Definitions and Classification of the Cardiomyopathies. Circulation 2006; 113:1807-1816.
  4. Eng C, Guffon N, Wilcox W. et al. Safety and Efficacy of Recombinant Human {alpha}-Galactosidase A Replacement Therapy in Fabry's Disease. N Eng J Med 2001; 345 (1):9-16.

 

 

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