InfoFAC Nº 3 - Año 2005
27 de Diciembre

Enfermedad de Anderson Fabry. Compromiso neurológico
Dr. Gustavo Pereiro

En ediciones anteriores de InfoFAC hemos destacado la importancia que tiene para los cardiólogos conocer la Enfermedad de Fabry (EF) al estudiar pacientes con hipertrofia ventricular izquierda y se han delineado las circunstancias en que resulta más probable su diagnóstico.

En esta oportunidad, finalizo el año refiriéndome a las manifestaciones neurológicas de la EF que en sus grados más severos deterioran significativamente la calidad vida de estos pacientes y, junto a la insuficiencia renal y cardiaca, conforman el trípode de complicaciones vasculares multisistémicas que usualmente conducen a la muerte prematura de los individuos afectados.

La afectación cerebrovascular en la EF resulta de la acumulación lisosomal de glucoesfingolípidos neutros en la íntima y media de los pequeños o grandes vasos cerebrales que sumado a la disfunción endotelial y a un estado protrombótico generan los síntomas que suelen comenzar en la cuarta década de la vida y concluyen a veces con consecuencias catastróficas.

Al igual que el resto de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, el compromiso neurológico puede ocurrir tanto en varones hemicigotos como en las mujeres heterocigotas. Según datos de estudios europeos multicéntricos más del 11% de los varones y 15% de las mujeres poseen síntomas cerebrovasculares (Isquemia cerebral transitoria, stroke o incluso episodios hemorrágicos).

La RMN es capaz de detectar lesiones silentes que se incrementan con la edad y se acompañan paradójicamente de hiperperfusión, vasculopatía dilatada y alteración de la autorregulación circulatoria cerebral. Las lesiones predominan en la sustancia blanca, cerebelo y tálamo.

Pero además de las lesiones en el sistema nervioso central también es frecuente la afectación de los nervios periféricos que es responsable de los dolores neuropáticos, las acroparestesias y las parestesias episódicas que con frecuencia acompañan a la enfermedad. También se describen trastornos neurosensoriales como pérdida de la audición, tinnitus y la intolerancia al frío y al calor.

Con frecuencia creciente los cardiólogos recibimos pacientes que presentan diferentes cuadros de afectación cerebral isquémica producidos por complicaciones de patologías cardiovasculares tan prevalentes como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus o las dislipidemias. En otros casos no menos frecuentes, somos convocados a investigar la posibilidad de un origen cardioembólico frente a un enfermo que ha presentado un evento neurológico isquémico.

Pero en otras oportunidades, la causa del accidente isquémico cerebral no resulta evidente y hablamos de stroke de causa desconocida o criptogenético que puede alcanzar una proporción cercana al 30% de los casos. Estos accidentes vasculares pueden presentarse en forma transitoria que revierte sin secuelas en menos de 24 horas o bien determinar un déficit prolongado con secuelas variables (stroke).

Si bien el stroke es habitualmente considerado una patología de la población mayor su importancia no resulta despreciable en los adultos jóvenes e incluso en niños. Se estima que la incidencia mundial de stroke en la franja etaria comprendida entre los 16 y los 55 años es de aproximadamente 14 por 100.000 personas. Como ya dijimos casi la tercera parte de ellos son catalogados como de causa no aclarada y esta circunstancia tiende a ser más frecuente en los pacientes jóvenes.

Recientemente el Dr. Arndt Rolfs y col. publicaron en el Lancet un interesante trabajo donde estudiaron en forma prospectiva 721 adultos entre 18 y 55 años con stroke de causa no aclarada hallando una prevalencia de EF promedio del 4%. Si consideramos no solo los pacientes con stroke de causa desconocida sino todos los enfermos con stroke la prevalencia de EF sería de por lo menos el 1-2%.

Resulta además destacable la preponderancia del compromiso de la circulación posterior (vertebrobasilar) en el 46.4% de los pacientes “Fabry” comparado con el 21.4% en el grupo “no Fabry”. Los signos clásicos son ataxia, nistagmus, disartria, náuseas y mareos. Estos hallazgos se correlacionaron con alteraciones vasculares como la patología dolicoectásica. Contrariamente los infartos en el territorio de la cerebral media fueron significativamente menos frecuentes en los pacientes con EF. Además se observó una mayor incidencia de proteinuria, en especial en las mujeres heterocigotas.

Como conclusión debo decir que la EF constituye un factor de riesgo para stroke y debe tenerse en cuenta en aquellos pacientes jóvenes que presentan un accidente vascular isquémico inexplicado especialmente si está comprometido el territorio posterior y en presencia de proteinuria. No obstante, tampoco debe descartarse esta etiología cuando la causa del mismo es conocida.

Por otro lado, en los pacientes con EF conocida es necesario identificar y tratar en forma intensiva los clásicos factores de riesgo vascular como hipertensión, dislipidemia y diabetes ya que pueden potenciar la tendencia de estos enfermos a los fenómenos trombóticos en territorios vitales como cerebro, corazón y riñón.

 

BIBLIOGRAFIA

1 . Rolfs A, Böttcher T, Zschiesche M, Morris P, Winchester B, Bauer P, Walter U, Mix E, Löhr M, Harzer K, Strauss U, Pahnke J, Grossmann A, Benecke  R Prevalence of Fabry disease in patients with cryptogenic stroke: a prospective study The Lancet - Vol. 366, Issue 9499, 19 November 2005, Pages 1794-1796

 

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