FORO ARGENTINO DE EXPERTOS EN HIPERTENSION ARTERIAL

PRESION DE PULSO COMO ELEMENTO PREDICTOR DE PRONOSTICO

FELIPE H. RAMOS
Dirección postal: Felipe Horacio Ramos. Fundación Favaloro. Belgrano 1746. 1093 Buenos Aires. Argentina.

Conviene distinguir entre el componente estable de la presión arterial, la presión arterial media (que no se modifica sustancialmente a lo largo del árbol vascular) y el componente oscilatorio o pulsátil, representado por la presión de pulso (PP), que sí varía significativamente según dónde sea medida. Ambos tienen relación con el riesgo cardiovascular, pero sus principales determinantes son diferentes: la presión media está vinculada especialmente con la resistencia periférica, mientras que la PP está en relación con la distensibilidad arterial y la onda refleja. Ambas, a su vez, están vinculadas con el volumen minuto cardíaco.

Hay muchas evidencias epidemiológicas de la relación existente entre la presión de pulso y el pronóstico. Los más importantes son los que la han relacionado con la morbimortalidad cardiovascular, tanto si la PP es medida en el consultorio (Alderman, Benetos) como en forma ambulatoria no invasiva (Verdecchia) o invasiva (Khattar).

Esto ha sido demostrado en poblaciones de hipertensos, en pacientes con infarto de miocardio previo (Estudio SAVE), en pacientes tratados con trombolíticos (Selker) y en pacientes con disfunción sistólica (Chen, Chae). También hay correlaciones entre la PP y otros elementos predictores de riesgo o marcadores de daño cardiovascular, como la resistencia a la insulina y el peso (Bogalusa Heart Study), la hipertrofia ventricular izquierda (Cardiovascular Health Study, Framingham), la presencia de alteraciones en el espesor íntima-media y la presencia de placas a nivel carotídeo (Roman), y la presencia de isquemia miocárdica asintomática (Ohtsuka).

Si bien no es posible diferenciar claramente los efectos particulares de la presión media con respecto de aquellos vinculados con la presión de pulso, se acepta que la primera está firmemente relacionada con las complicaciones clásicas de la hipertensión arterial, mientras que la PP puede tener más relación con las cardiológicas. A favor de ello puede argumentarse que la dificultad para probar el beneficio del tratamiento antihipertensivo sobre la prevención de eventos cardiovasculares fue dominante en los trials que incluyeron pacientes por criterios de presión diastólica (que sí probaron ampliamente la mejoría sobre las complicaciones cerebrovasculares), mientras que en los trials de hipertensión sistólica aislada, como el SHEP (con elevación de la PP), se demostró más claramente la disminución de eventos cardiovasculares.

Hay pruebas experimentales y clínicas que han relacionado el incremento de la PP con alteraciones microvasculares (Baumbach, James) y alteraciones de la relajación vascular óxido nítrico dependiente (Ryan). Pero sobre todo, la elevación de la PP representa un marcador de alteración de la pared vascular de las grandes arterias de capacitancia, particularmente en los adultos. Por lo tanto, equivaldría epidemiológicamente a un factor de riesgo adicional, como por ejemplo la hipertrofia ventricular izquierda. Desde el punto de vista fisiopatológico, OÕRourke sostiene que el aumento de la rigidez vascular que determina la PP elevada provoca un incremento del stress sistólico parietal del ventrículo izquierdo, debido a la superposición precoz de la onda refleja sobre la rama ascendente de la onda de pulso, y que la presión diastólica disminuida facilita un disbalance en el flujo coronario acentuando la disminución de la reserva coronaria del hipertenso. Como consecuencia, se favorece el desarrollo de hipertrofia y de isquemia. Es interesante que pacientes con alteraciones del ritmo circadiano de la presión arterial (non-dippers), en los cuales hay un aumento de la presión de pulso, en particular nocturna (Ramos), se encontró una relación estrecha de la PP nocturna con el daño cerebral asintomático, y con un incremento de la variabilidad de la presión arterial (Weissman), lo que podría estar señalando también la relación entre los componentes oscilatorios y el daño.

La PP correlaciona cercanamente con índices de distensibilidad arterial, como el cociente volumen sistólico/PP, el índice de aumentación y la velocidad de la onda de pulso, que han demostrado tener valor pronóstico independiente (Roman, O'Rourke, Asmar).

A pesar de lo dicho, hay algunos problemas que hacen al análisis del valor pronóstico de la PP: la medición en la arteria humeral no necesariamente refleja la PP a nivel aórtico, que es la que tiene importancia hemodinámica, y no todos los trabajos demuestran que la PP tiene valor pronóstico independiente, ya que para ello se debe descartar la influencia de una serie de co-variables, como la presión sistólica, la frecuencia cardíaca, la edad, la talla, el sexo, la presencia de enfermedades asociadas y de otros factores de riesgo (siendo necesario, por tanto, estudiar poblaciones muy numerosas).

¿Cuál podría ser la importancia de considerar en clínica la PP como un elemento pronóstico? Dos de ellos son posibles: Elliot ha propuesto su utilización como elemento de utilidad para estratificar el riesgo (un valor de PP superior a 65 mmHg), adicionalmente a la clasificación convencional en grados o estadios. El segundo es que se sabe que no todos los fármacos antihipertensivos reducen por igual la rigidez vascular y la PP; aquellos con efectos intrínsecos sobre la pared vascular, y con efecto vasodilatador serían más eficaces (IECA, nitratos, antagonistas del calcio).

En resumen, y sin olvidar todo lo mencionado, una implicancia práctica, hoy, de este concepto, obligaría a darle mayor importancia al tratamiento de un paciente con 165/90 mmHg de presión arterial que a aquél con 145/100 mmHg ya que, si bien ambos tienen igual presión media, a mayor presión de pulso mayor riesgo; por otra parte, podrían existir razones fisiopatológicas para elegir en el primer caso drogas con un efecto farmacológico específico sobre la pared vascular, y que provoquen además vasodilatación.

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