Epidemiología de la hipertensión arterial

Conclusiones del Simposio del Mercosur. Congreso de la
Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial. Bariloche. Mayo 2000

DIRECTOR: MARIO BENDERSKY*. SECRETARIOS: CARLOS CUNEO#, PEDRO RUMI‡. PARTICIPANTES DELEGADOS DE CADA PAIS: HORACIO CARBAJAL (ARGENTINA)§, XIMENA BERRIOS CARRASOLA (CHILE)¶, AYRTON BRANDAO (BRASIL)**, MYRIAM AYALA (PARAGUAY)††, CARLOS BERMUDEZ (URUGUAY)‡‡

* Profesor de Farmacología, Universidad Nacional de Córdoba. Jefe Unidad HTA, Instituto Modelo de Cardiología, Córdoba, Argentina.
# Jefe del Servicio de Prevención Cardiovascular, Hospital San Bernardo, Salta, Argentina.
‡ Médico cardiólogo.
§ Profesor de medicina, Universidad Nacional de La Plata, Pcia. de Buenos Aires, Argentina.
¶ Profesor de Salud Pública, Universidad Católica de Chile.
** Profesor de Medicina, Universidad de Río de Janeiro, Brasil.
†† Directora del Instituto Nacional de Prevención Cardiovascular, Paraguay.
‡‡ Presidente de la Liga Uruguaya contra la HTA.

Index

Introducción

En el marco del Congreso Argentino de Hipertensión Arterial, y luego de un trabajo preparatorio previo, se realizó el Simposio del Mercosur para discutir con especialistas de la región sobre la realidad epidemiológica de la HTA.

Después de analizar los datos aportados, se seleccionaron y se discutieron los aspectos más destacados del temario tratado y, finalmente, se redactó el informe que se presenta ahora.

Es nuestra esperanza que lo aquí expresado resulte de utilidad para movilizar positivamente a las estructuras encargadas de realizar los cambios necesarios.

Mario Bendersky

Los países del Mercosur, dada su extensión geográfica, presentan una gran heterogeneidad respecto de las características poblacionales, pero los problemas de salud de sus habitantes son comunes. Esto último se explica por el hecho de que estos países se encuentran en una etapa similar de transición epidemiológica, como es el cambio de la predominancia de la mortalidad por enfermedades infecciosas agudas transmisibles y aquellas propias del binomio madre-niño, más frecuentes en edades jóvenes, hacia la mortalidad por enfermedades crónica no transmisibles, como son las cardiovasculares, más frecuentes en la edad adulta y senecente.

La situación socioeconómica de la región, conformada por países emergentes, con economías dependientes, hace que alrededor de los centros urbanos proliferen asentamientos poblacionales pobres, que migran desde la zona rural en busca de mejorar la calidad de vida y que, en general, son cordones mal educados, mal alimentados y con condiciones sanitarias deplorables.

Así, las grandes ciudades reúnen millones de personas con problemáticas urbanas, como la polución, el estrés, las distancias enormes hasta los lugares de trabajo, la comida rápida y preparada con sal abundante, etc. Esto significa pésimas condiciones de vida que conllevan a la adopción de estilos de vida de riesgo para la salud, especialmente para la salud cardiovascular.

En nuestros países la población rural también presenta gran heterogeneidad, pues hay una gran diversidad de macro y microclimas; no obstante, los habitantes del Amazonas, los colonos del campo argentino y la población andina comparten características sanitarias y educacionales parecidas por pertenecer al mismo continente, dependen de las mismas precarias y olvidadas economías regionales, con concentración urbana de recursos y dificultades sanitarias marcadas, acentuadas por geografías a veces inhóspitas y, finalmente, sufren problemas comunes de salud.

Si analizamos la historia natural de las enfermedades cardiovasculares, podemos observar transiciones u “ondas epidemiológicas” que se suceden en distintas regiones del mundo; en forma particular a la: a) onda de factores de riesgo, le sigue una: b) onda de enfermedad cardiocerebrovascular aterosclerótica, con su: c) secuela de muerte y discapacidad.

Según los diferentes estudios que hemos analizado, nuestros países se encuentran inmersos en la primera “onda epidemiológica” de factores de riesgo, mientras otros países ya tienen como principal causa de muerte la enfermedad cardiovascular, tal como sucede en los países más desarrollados del hemisferio norte. Esto significa que, desde un punto de vista epidemiológico, estamos viviendo el inicio de una epidemia de eventos de enfermedad cardiovascular de magnitud impredecible, lo que nos indica que éste es el momento y la oportunidad de implementar medidas eficientes de prevención, tanto primaria como secundaria, para enfrentar la situación descripta.

La idea de reunir datos sobre hipertensión arterial (HTA) y otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en nuestros países, que exhiben similitud en su perfil epidemiológico, y de discutir los hallazgos, se promueve con el fin de tener información válida, recolectada localmente, que permita aumentar la conciencia de la importancia de la prevención cardiovascular y conduzca a elaborar planes regionales conjuntos con el propósito de enfrentar en forma colaborativa el desafío comentado. Sin duda, este esfuerzo mancomunado hará más eficiente y posible la gestión para concretar este anhelo.

Prevalencia de HTA

Los datos de los países de la región demuestran una prevalencia de HTA del 14% al 42% de la población adulta. En la Tabla 1 se pueden observar los números, resultados de estudios epidemiológicos ya publicados. Es atinado destacar que existen algunas diferencias metodológicas entre los múltiples trabajos que se analizaron. Sin embargo queda claro que su prevalencia aumenta en forma sostenida con la edad en ambos sexos.

Más de la mitad de los hipertensos desconocen su situación y sólo una pequeña parte de los que conocen su enfermedad está en tratamiento. Es mucho menor aún el porcentaje de los hipertensos que, estando bajo tratamiento, se encuentran adecuadamente controlados, con una tensión arterial (TA) menor de 140/90 mmHg (Tabla 2).

Comparativamente la situación es peor que en los países occidentales más desarrollados económicamente, como EE.UU. y Canadá, debido a intervenciones efectivas que todavía no se implementaron en nuestros países.

Algunos hallazgos epidemiológicos demostrativos de grupos especiales, como ancianos y adolescentes, se pueden observar en las Tablas 3, 4, 5 y 6 que, además, muestran algunos datos de asociaciones de la HTA con otros FRCV, o sea relacionados con el riesgo cardiovascular global de los pacientes hipertensos.

En un trabajo que estudió la TA de 280.000 niños y adolescentes de la provincia de Córdoba (Argentina) se demostró que el peso es la variable que mejor correlaciona con la TA, aún más que la talla y que la edad.

Un trabajo recientemente publicado nos muestra datos epidemiológicos de la TA ambulatoria de una población urbana de Uruguay (Tabla 7) y los valores estadísticos que se pueden considerar normales en esta región.

Datos de Chile indican las diferencias en las prevalencias de hipertensión al asociarse con otros factores de riesgo (Tabla 8). Otros datos de Chile muestran la evolución que han tenido las prevalencias de hipertensión arterial específicas por edad, en mujeres adultas, en una década (Figura 1). Llama la atención que los grupos etarios jóvenes son los que están iniciando prevalencias en niveles más altos en los años recientes, comparados con las prevalencias exhibidas 10 años atrás en el mismo grupo etario.

Figura 1. Prevalencia de hipertensión arterial en mujeres. Tendencia secular, en una década. Región Metropolitana, Chile. 1986-1997.

En resumen, la situación regional de las prevalencias de HTA y otros factores de riesgo asociados es preocupante.

De acuerdo con los datos editados por la OPS (La Salud de las Américas) en 1998, la mortalidad cardiovascular en Latinoamérica, referida a la HTA y al accidente cerebrovascular (ACV) ha descendido; la mortalidad coronaria se mantiene estable y en algunos países se ha incrementado levemente.

Estos hallazgos coinciden con los metaanálisis que prueban que el tratamiento de la HTA ha impactado más en el ACV que en la coronariopatía, lo cual ha generado una serie de investigaciones que tratan de probar que con la medicación antihipertensiva moderna puede mejorar el impacto sobre la coronariopatía, usando drogas con efectos “más allá del descenso tensional”, sobre todo metabólicamente neutras y, si es posible, con efectos antiateroesclerosos.

Mejorando la problemática de la HTA en el Mercosur

Hay coincidencia en que una de las principales herramientas en la prevención cardiovascular es la educación, tanto la educación a la comunidad como la educación a los efectores de salud.

Educación a la comunidad

El objetivo es cambiar el estilo de vida y las conductas nocivas para la salud, promoviendo habilidades que faciliten decisiones dirigidas a un hábito de vida saludable.

Los programas más eficientes y recomendados por la OMS son aquellos que promueven estilos de vida saludables en la población escolar básica, en edades en que se fijan hábitos y conductas, a través de inserciones curriculares que provean habilidades y destrezas y refuercen las conductas positivas. En esta edad deben implementarse planes de Educación para la Salud. La proyección de esta educación es que al promoverse conductas y hábitos saludables a esta edad, el beneficio es doble: 1) tendremos a un niño más saludable ahora y, por lo tanto, con mejor calidad de vida; y 2) si logramos mantener la tendencia de sus hábitos saludables, también tendríamos la promesa de un adulto más saludable para este nuevo milenio.

Los programas de intervención educativa en los niños son más eficientes cuando participa la familia y la comunidad que lo rodea, la cual debe organizarse para cumplir con este importante papel. Los maestros deberían ser entrenados e incentivados para que su colaboración sea más eficiente.

Un medio útil sería la implementación de fichas o certificados médicos para niños en edad escolar, que deberían contener registros de mediciones tensionales obligatorias. El médico tiene un papel de educador en la comunidad, que no puede ni debe ser soslayado.

Respecto de la HTA y la prevención cardiovascular, es importante que los entes reguladores oficiales exijan que la industria de la alimentación informe claramente el contenido de sodio, grasas saturadas y colesterol, así como de las calorías que contienen los productos comercializados.

Los sistemas de salud, tanto oficiales como privados, si comprenden en forma acabada la relación costo-beneficio de la prevención cardiovascular, deberían privilegiar y recompensar las tareas de prevención del médico de atención primaria, ya que para lograr los objetivos de prevención se requiere mayor tiempo en la consulta.

Los sistemas de salud deben implementar campañas de mediciones tensionales y mediciones de colesterolemia en forma periódica y gratuita y, si es posible, obligatoria, en exámenes preocupacionales, controles intralaborales, prerretiro, etc., y estimular los programas permanente de educación, que tienen mejor rendimiento que las campañas aisladas.

Dado que un problema epidemiológico mayor es el desconocimiento que la mitad de los hipertensos tienen de su enfermedad, se considera un medio idóneo para mejorar esta realidad la creación de Ligas de Lucha contra la HTA, formadas por pacientes o voluntarios que, bajo supervisión científica, tengan tareas de difusión dirigidas a la población general para lograr controles tensionales anuales en toda la población y mayor adherencia a los tratamientos en los pacientes hipertensos. Además, podrían ayudar a definir toda la temática relacionada con el riesgo global, que suele estar muy aumentado en el hipertenso respecto de la población general. Hay países en los cuales las Asociaciones de Hipertensos cumplen un rol protagónico especial pues, además, tratan de mejorar las condiciones de control y tratamiento, como provisión de medicamentos, adherencia a tratamientos no-farmacológicos, etc.

La educación a la comunidad debe implementarse también a través de los medios masivos de comunicación, pero los planes de difusión tendrán un impacto verdadero sólo si son consistentes, coordinados, programados y mantenidos en el tiempo.

Educación de los efectores de salud

Se insistirá para que las universidades promuevan la prevención en sus planes de estudio, que hoy están polarizados en las tareas curativas.

Las universidades y las asociaciones científicas deben aplicarse a tareas educativas de postgrado, en las cuales la prevención cardiovascular ocupe un lugar destacado. Respecto de la HTA, deberían abocarse a la difusión de las nuevas conclusiones y recomendaciones de los expertos (consensos), en las que se trata de llevar a la práctica cotidiana los resultados de las investigaciones recientes, como aquellas que prueban el valor de la TA sistólica y la presión del pulso como factores de riesgo cardiovascular, los nuevos objetivos tensionales y la necesidad de mayor agresividad respecto de las cifras tensionales, el valor de la prevención y las tomas tensionales durante la niñez, especialmente en hijos de hipertensos. También debe destacarse el valor de estudiar y tratar el riesgo cardiovascular global y no sólo uno de los factores de riesgo, etc. Se considera un medio adecuado la implementación de sistemas de Educación Médica Continuada.

Diversos trabajos han probado las fallas técnicas en la medición tensional, aún en instituciones universitarias. Por ello se insistirá en la implementación de cursos de medición tensional para  médicos y otros efectores, como enfermeras y farmacéuticos, que son frecuentemente requeridos, en nuestros países, para mediciones tensionales.

Un llamado a la acción

Distintos trabajos epidemiológicos ya han probado, en forma suficiente, que la situación actual de nuestros países en materia de prevención cardiovascular es preocupante. Es probable que nuevos estudios epidemiológicos no aporten demasiado a este diagnóstico. Y existen pruebas fehacientes del indudable valor de las intervenciones en prevención con estrategias de promoción de la salud basadas en el nivel primario de atención, con apoyo comunitario. Hay varios ejemplos, entre los cuales se destaca, por sus resultados positivos, el Proyecto North Karelia de Finlandia.

Tenemos información suficiente para actuar. Por lo tanto, consideramos que es el momento para tomar decisiones ejecutivas en planes coherentes y factibles, de utilidad probada entre nosotros y también en otras realidades, que se pueden adaptar a nuestra situación regional. Estamos convencidos de que los organismos oficiales de nuestros países, si es posible en forma mancomunada, deberán marcar el rumbo adecuado.

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