RAUL
J. BARCUDI, DANIEL ANAUCH, PABLO BAUDINO
Dirección
postal: Unidad Cardiovascular. Sanatorio Mayo. Belgrano 54. 5000 Córdoba.
Argentina.
e-mail: abb_cardiol@yahoo.com
Rev Fed Arg Cardiol 2001; 30: 325-333
No todos
los pacientes necesitan un amplio estudio cardíaco, pulmonar o de otro sistema
u órgano; la selección de pruebas preoperatorias se basa en riesgos predictivos
y en la información recogida en la historia clínica y en el examen físico.
En general,
la mortalidad en cirugía no cardíaca es baja: 0,15% a 0,3%, y las complicaciones
ocurren en un porcentaje mínimo.
Se sabe
que la prevalencia de cirugía no cardíaca aumenta con la edad y que la expectativa
de vida se incrementará en los próximos treinta años a más de 65 en un 25%
a 35% 1 y que hasta un 40% de los procedimientos quirúrgicos
se realizan en estos pacientes que son, además, responsables del 50% de las
emergencias en cirugía 2 . No sorprende que el infarto de miocardio
perioperatorio y otros trastornos cardíacos sean las principales causas de
morbilidad y mortalidad en procedimientos quirúrgicos no cardíacos.
En un
estudio de la Administración Nacional de Veteranos del año 1995 que incluyó
más de 83.000 pacientes, la tasa de mortalidad postoperatoria (hasta 30 días)
fue del 3,1%, con un 4,5% de complicaciones cardíacas entre las que se incluyen
el infarto de miocardio, la reanimación cardiopulmonar y el edema agudo de
pulmón. 3
En general
la enfermedad coronaria o los factores de riesgo para ésta son frecuentes
en los pacientes que van a ser sometidos a cirugía. Alrededor de un 33% de
estos pacientes es probable que tengan alguna afección cardiovascular, llegando
a un 50% los que tienen riesgo intermedio. Las complicaciones son entre 3
y 4 veces más altas en este grupo con respecto a aquellos que tienen riesgo
bajo, pero dado que tienen una incidencia general de muerte cardíaca o complicaciones
perioperatorias de alrededor del 0,5%, incluso en este grupo sólo entre el
2% y el 8% tienen complicaciones perioperatorias graves.
Es por
ello que, para minimizar los riesgos de cualquier tipo de cirugía, es opinión
de varios autores que se deben cumplir tres requisitos importantes para disminuir
la morbimortalidad intra y postoperatoria, y son:
1. Las condiciones
del medio asistencial en el cual se va a realizar el acto quirúrgico,
en donde deberían cumplirse todos los requisitos de infraestructura necesarios,
disminuyendo así las complicaciones relacionadas con la cirugía.
2. El grupo
médico, de donde se desprende la importancia de la relación íntima que
debe haber entre anestesistas, cardiólogos y cirujanos para elegir el tipo
de anestesia y anestésicos que van a utilizar de acuerdo con el tipo de paciente.
El tipo de anestesia y los agentes anestésicos deben ser elegidos por el anestesiólogo
calificado después de una valoración minuciosa hecha por el cardiólogo. Se
sabe que, en mayor o menor grado, las drogas utilizadas tienen repercusión
sobre el sistema cardiovascular y éste debería estar en las mejores condiciones
con el fin de disminuir los efectos nocivos que se pudieran producir.
3. En tercer término,
el paciente problema. El cardiólogo que evalúa a ese paciente para
una cirugía electiva o semielectiva debe saber discernir entre los de bajo
riesgo y aquellos que requieren una evaluación más profunda o que necesitan
una terapéutica adicional porque su riesgo es intermedio o alto, teniendo
en cuenta que los que presentan riesgo intermedio representan el 40% de los
pacientes que van a cirugía.
Al realizar
la evaluación preoperatoria debe tenerse en cuenta que existen dos períodos
de riesgo: el primero abarca las primeras 48 horas, en las cuales los efectos
de la postanestesia, el retiro del respirador, la desviación de líquidos,
la hipomotilidad intestinal, el dolor y otros factores contribuyen a un tono
adrenérgico fluctuante y a la hipercoagulabilidad. 1 Aquí la
incidencia de eventos coronarios es más alta y pueden presentarse insuficiencia
cardíaca, arritmias en los individuos predispuestos a ellas, y también complicaciones
neurológicas y res piratorias.
El segundo
período se extiende entre los 3 y los 30 días. Predominan en él los procesos
infecciosos, las complicaciones vinculadas al procedimiento, la broncoaspiración
y la trombosis venosa, cualquiera de las cuales puede producir la muerte del
paciente o determinar una permanencia más prolongada en el hospital.
Es muy
importante, en todos los casos, efectuar una adecuada estratificación del
riesgo quirúrgico (Tabla 1).
También
es muy importante discernir si los predictores clínicos del riesgo cardiovascular
son mayores, intermedios o menores (Tabla 2).
Evaluación
en base a índices clínicos
A partir
de la década del 60 se ha tratado de establecer cuáles son los datos clínicos
que permiten predecir el riesgo de presentación de episodios coronarios en
pacientes sometidos a cirugía, para lo cual se han confeccionado numerosos
índices de riesgo, por medio de análisis uni y multivariado, como el de la
Sociedad Americana de Anestesiología, el de Lee Goldman 4 y las
modificaciones realizadas por Detsky y colaboradores, en 1986, y por Larsen
y colaboradores, en 1988.
En la
Tabla 3 pueden apreciarse los índices de riesgo multifactoriales antes mencionados.
Estos
índices permiten definir diferentes grupos de pacientes según un puntaje.
Para el índice de Goldman, la Clase I (0 a 5 puntos) es de muy bajo riesgo;
la Clase II (6 a 12 puntos) es de bajo riesgo; la Clase III (13 a 25 puntos)
es de riesgo moderado; la Clase IV (más de 25 puntos) es de alto riesgo. El
índice modificado por Densky y colaboradores agrega la variable de la angina
y clasifica a los pacientes en Clase I (0 a 15 puntos), Clase II (20 a 30
puntos) y Clase III (más de 30 puntos).
El interrogatorio
y el examen físico proporcionan la información requerida para valorar el estado
del sistema cardiovascular. Si se agrega un mínimo inicial de pruebas de laboratorio
se puede determinar el denominado índice de factores de riesgo (Tabla
4).
Este
índice es simple, poco costoso y permite diferenciar entre pacientes de alto
riesgo, en los que se debe evitar o posponer una cirugía, y aquellos de riesgo
bajo, en quienes el riesgo depende de la cirugía en sí misma.
Las falencias
de este índice se concentran en la franja de pacientes que están en riesgo
intermedio, que representan hasta un 40-50% de los procedimientos quirúrgicos.
Aquí deben valorarse otros aspectos, dependiendo del procedimiento y de la
habilidad de los equipos para cuidados operatorios y perioperatorios del paciente.
Desde
el punto de vista clínico deben considerarse algunos aspectos específicos:
enfermedad coronaria, diabetes e hipertensión y otras anormalidades cardiovasculares.
Es un determinante
importante en la morbimortalidad perioperatoria. La incidencia de infarto
agudo de miocardio perioperatorio aumenta de 10 a 50 veces en pacientes que
han sufrido previamente un infarto comparados con quienes no tienen antecedentes
de enfermedad coronaria. Cuanto más cerca del evento agudo, mayor es la probabilidad
de sufrir un nuevo infarto o muerte. Esto ocurre en un 30% dentro de los 3
meses, 15% entre 3 y 6 meses y 5% luego de los 6 meses. 7,8 De
esto se desprende que luego de un infarto agudo de miocardio debería postergarse
una cirugía hasta los 6 meses, aunque algunos estudios han informado una tasa
menor de reinfartos y eventos cardiovasculares antes de los 6 meses. Esta
valoración del riesgo puede ser aceptable en cirugías electivas y no para
procedimientos que puedan salvar vidas o procedimientos de urgencia en los
cuales dicha valoración de riesgo queda como un mero hecho académico.
En cuanto
a los pacientes que presentan angina de pecho es importante determinar el
patrón estable o inestable. Es así que la angina inestable es una contraindicación
absoluta para la cirugía no cardíaca; informes de algunos estudios han determinado
hasta un 30% de eventos cardíacos perioperatorios. Por el contrario, la angina
estable (independientemente de que se sepa o no que hay una arteropatía coronaria)
tiene poco o ningún impacto sobre el resultado final; es así que estos pacientes
con buena tolerancia al ejercicio tienen una mortalidad operatoria del 2%.
No se
dispone de estudios importantes para valorar la cirugía de bypass aortocoronario
antes de una cirugía no cardíaca. Los análisis realizados por el estudio CASS
9 no están a favor de la cirugía profiláctica para pacientes
cuyos síntomas no justifican revascularización, que tienen angina estable
con buena tolerancia al ejercicio y que no tienen otros factores de riesgo
10 .
Son dos factores
de riesgo potentes y los pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones
en el período intra y postoperatorio. Charlson y colaboradores 11
informaron que el 4% de los sujetos con HTA o diabetes falleció, presentó
paro cardíaco o tuvo infarto perioperatorio y el 3% padeció infarto o isquemia.
Con respecto a la hipertensión, el riesgo se relaciona más con las complicaciones
que produjo en el organismo (cardiopatía isquémica, disfunción del ventrículo
izquierdo, falla renal, etc.). En la hipertensión leve a moderada, con cifras
diastólicas menores que 100 mmHg, la cirugía es bien tolerada. 10
La medicación antihipertensiva debe ser continuada hasta el mismo día de la
operación ya que se han demostrado menores variaciones en la presión y, por
ende, menos complicaciones. 11
En los
pacientes diabéticos, ya sean Tipo 1 o 2, se recomienda que en el manejo perioperatorio
se sigan las normas establecidas por Alberti 14 aportando glucosa,
insulina y potasio con el objetivo de lograr un adecuado control metabólico.
La medicación que recibe el paciente, sea insulina o hipoglucemiantes orales,
debe suministrarse hasta un día antes de la cirugía y restituirla una vez
que se retorne a la ingesta oral completa.
La insuficiencia
cardíaca es un determinante principal para el riesgo peri y postoperatorio,
independientemente de su causa. La mortalidad aumenta al empeorar la clase
funcional 8 . Así, más del 25% de los pacientes con insuficiencia
cardíaca congestiva sintomática o con galope, tercer ruido o congestión pulmonar,
presentan edema agudo de pulmón perioperatorio en comparación con el 6% de
aquellos que no tienen signos activos de insuficiencia cardíaca 15
.
Los pacientes
con diversos grados de cardiopatía valvular están expuestos a insuficiencia
cardíaca, infección, arritmias o embolias. Aquellos en clase funcional I o
II pueden ser sometidos a una cirugía sin complicaciones; los que presentan
clase funcional III o IV toleran mal la cirugía y su pronóstico es peor
16 . Es así que en aquellas valvulopatías graves, en tiempo quirúrgico
debería realizarse la cirugía correctora profiláctica. Si la cirugía no cardíaca
es una urgencia, el monitoreo hemodinámico en las cavidades derechas ayudaría
a disminuir las complicaciones perioperatorias y a un mejor manejo de estos
pacientes.
En los
pacientes con prótesis valvulares que están anticoagulados se recomienda la
suspensión de la anticoagulación oral 3 días antes de la cirugía 17
; en aquellos con prótesis y riesgo de trombosis aumentado se puede
utilizar heparina 6 horas antes de la cirugía y mantenerla entre las 36 y
las 48 horas posteriores, para luego continuar con anticoagulantes orales.
Todos los pacientes con prótesis valvulares o enfermedad nativa deben recibir
profilaxis antibacteriana.
En ciertas
patologías específicas, como la cardiomiopatía hipertrófica obstructiva dinámica
en la cual se recomienda mantener una buena pre y postcarga, la anestesia
espinal está contraindicada porque disminuye las resistencias vasculares sistémicas
y aumenta la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
En los
pacientes con arritmias, ventriculares o supraventriculares, el pronóstico
estará determinado por la frecuencia o no de cardiopatía de base 16
. La Tabla 5 expone factores desencadenantes de arritmias supraventriculares.
Los efectos
que producen las arritmias sobre la circulación cerebral y coronaria se reseñan
en la Tabla 6.
En cuanto
a los pacientes que se presentan con algún defecto en la conducción, en general
se colocará un marcapasos transitorio profiláctico únicamente si el paciente
necesita un marcapaso definitivo, salvo en aquellos que presentan una bradicardia
grave a estímulos vagales que puedan ser difíciles de tratar sin un marcapaso
transitorio durante un procedimiento quirúrgico mayor.
Si bien
se ha escrito mucho sobre pruebas diagnósticas no invasivas preoperatorias,
pocos son los estudios que han mostrado una mejoría en los resultados. La
relación costo/beneficio debe ser tenida muy en cuenta y se recomienda ser
conservador al momento de solicitar estudios.
A todos
los pacientes se les debe realizar un electrocardiograma en reposo. En general,
los datos aportados por éste no son factores predictores potentes, aunque
un electrocardiograma que aparece con anormalidades del segmento ST-T y un
QRS > 100 mseg o más, se relaciona con complicaciones perioperatorias
19 . La hipertrofia ventricular izquierda es un marcador de isquemia
postoperatoria 20 .
La electrocardiografía
ambulatoria puede revelar arritmias, bloqueos cardíacos o isquemia silenciosa
en pacientes con riesgo moderado que deben ser sometidos a cirugía general
y en aquellos de bajo riesgo para cirugía vascular. Hay estudios que han demostrado
que los cambios isquémicos postoperatorios son comunes durante los primeros
tres días y pueden persistir hasta una semana, y esta isquemia temprana o
tardía puede predecir severos eventos cardíacos. Por lo tanto, es recomendable
realizar monitoreo ambulatorio prequirúrgico a los pacientes con factores
predictivos preoperatorios de isquemia postoperatoria, como los que presentan
hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma, hipertensión que
requiere medicación adicional para su control, diabetes mellitus, enfermedad
coronaria definida, infarto previo, angor típico, angor atípico acompañado
por una respuesta isquémica al esfuerzo, talio positivo o uso de digoxina.
La prueba
ergométrica es fácil de implementar, de bajo costo y sirve para valorar la
tolerancia al ejercicio. Una gran proporción de pacientes no pueden realizarla
por diversas causas: enfermedad vascular periférica, patología articular o
pulmonar. Aún en los pacientes que pueden realizar una ergometría, los estudios
indican que no tiene un adecuado valor predictivo, ya sea positivo o negativo.
Es así que la tolerancia al ejercicio, o sea la capacidad para realizar la
prueba de esfuerzo, parece ser más importante que los cambios electrocardiográficos
producidos 21 . La incapacidad para realizar dos minutos de ejercicio
y elevar la frecuencia cardíaca a 99 latidos por minuto es un importante predictor
independiente de complicaciones cardíacas.
Ante
la imposibilidad de realizar ejercicios, los tests de estrés farmacológico
pueden ser útiles: talio con dipiridamol o ecocardiograma con dobutamina.
Estas pruebas tienen mucho valor en aquellos que se someten a cirugía vascular.
Se sabe que los eventos cardíacos constituyen la causa principal de muerte
en pacientes con vasculopatía periférica 22 . En esta población
de alto riesgo los criterios de Goldman son menos beneficiosos para predecir
eventos.
En un
estudio retrospectivo se demostró que los siguientes puntos predecían eventos
postoperatorios en cirugía vascular periférica: presencia de onda Q, antecedentes
de arritmia ventricular, diabetes mellitus, edad avanzada y angina de pecho.
Los pacientes que presentaban tres o más de estos hallazgos llegaron a tener
una tasa de eventos de hasta un 50%; los que tuvieron 1 ó 2 marcadores clínicos
mostraron un riesgo intermedio y estos eventos pudieron ser mejor identificados
mediante el talio con dipiridamol 23 . Entre los 64 pacientes
que no presentaron predictores de riesgo en un estudio, no hubo ninguna muerte
de causa cardíaca y sólo 2 tuvieron eventos isquémicos. Los pacientes que
presentan riesgo intermedio pueden ser considerados para estas pruebas no
invasivas. Las pruebas bajo estrés farmacológico o ejercicio están ampliamente
disponibles pero son costosas y no hay consenso acerca de su aplicación.
Las mediciones
de la función del ventrículo izquierdo por medio de isótopos, tecnecio 99
o ecocardiografía, están disponibles con facilidad y regularmente son bastante
exactas y reproducibles. No conocemos cuáles son sus capacidades predictoras
de complicaciones cardíacas postoperatorias. Estas pruebas serán solicitadas
a pacientes que tengan antecedentes de insuficiencia cardíaca o cardiopatía
valvular, con el fin de seleccionar o preparar un tratamiento adecuado.
Dada la íntima
relación entre pulmón y corazón, por la cual las complicaciones pulmonares
pueden repercutir a nivel cardíaco, se recomienda la valoración funcional
respiratoria si se presentasen algunas de las siguientes circunstancias:
— Cirugía
torácica
— Cirugía abdominal
alta
— Enfermedad pulmonar
previa
— Fumador
— Obesidad
— Edad mayor de
70 años
Pruebas
diagnósticas invasivas
En cuanto
a la utilización de la cinecoronariografía para la estratificación del riesgo,
en la literatura no hay informes al respecto, pero existen indicaciones para
su realización en la evaluación preoperatoria (Tabla 7).
Betabloqueantes
24
Estarían
indicados para el control de síntomas de angina o en pacientes con arritmias
sintomáticas o hipertensión, y en aquellos cuya evaluación preoperatoria identifica
una hipertensión no tratada, una cardiopatía coronaria conocida u otros factores
de coronariopatía.
Las recomendaciones
para la profilaxis de la endocarditis infecciosa se resumen en la Tabla 8.
Una de las complicaciones
que pueden ocurrir en el postoperatorio es el tromboembolismo pulmonar, por
lo cual se recomienda profilaxis de acuerdo con las normas del American
College of Cardiology/American Heart Association descriptas en
la Tabla 9.
Es difícil
resumir un método para la valoración preoperatoria de fenómenos de isquemia.
Lo justifican muchos algoritmos existentes 2,4,5,33,34 . La valoración
clínica minuciosa, teniendo en cuenta los riesgos y beneficios del procedimiento
y la competencia de la instalación para la realizacón de intervenciones quirúrgicas,
deben permitir al consultor identificar a los pacientes en los cuales es posible
proceder con seguridad.
CARDIOVASCULAR
PREOPERATIVE ASSESSMENT IN PATIENTS UNDERGOING NON-CARDIAC SURGERY
In general,
non-cardiac surgeries have been associated with low mortality (0.15-0.30%)
and complications occur at very low rates.
It is a job
of the consultant doctor to identify patients with low risk, that can undergo
a surgical operation with low probability of suffering any complication, and
to separate them from those who have intermediate and high risk by means of
clinical criteria, and under special circumstances, by means of specialized
cardiac test.
Clinical
problems must become stabilized, and it is necessary that the surgical staff
have guides for the application of heart medicines, heart perioperative watchfulness,
and postoperatory attention of any cardiovascular complication, which cause
many deaths and morbid phenomena, as well as all other combined causes (organ
insufficiency, apoplexy, infection).
In virtue
of the aforesaid, it is necessary that consultant doctors keep close contact
with antesthetists and surgeons before undertaking any kind or non-cardiac
surgery.