ACTUALIZACIONES

Resincronización ventricular mediante el marcapaseo biventricular como tratamiento de la insuficiencia cardíaca. ¿Promesa o realidad?

MARCELO COLL, MIGUEL TIBALDI, DANIEL BOCCARDO

Departamento de Técnicas no Invasivas y Arritmias. Instituto Modelo de Cardiología Privado, FUCCADIM. Universidad Católica de Córdoba.
Dirección postal: Sagrada familia 359. 5003 Córdoba. Argentina.

Index- Summary

El tratamiento moderno de la insuficiencia cardíaca incluye múltiples drogas (diuréticos de asa, inhibidores de la aldosterona, inhibidores de la enzima convertidora, betabloqueantes, digoxina, etc) y también procedimientos no farmacológicos tales como la cirugía o bien el implante de dispositivos permanentes como el marcapasos biventricular. El mismo actuaría mediante un mecanismo de “resincronización” de la contracción de ambos ventrículos, especialmente en pacientes portadores de miocardiopatía dilatada y bloqueo completo de rama izquierda. Los resultados hasta el momento son alentadores y existen varios trabajos multicéntricos, prospectivos y randomizados, cuyos resultados son esperados con gran expectativa por la comunidad cardiológica que trata a estos pacientes.

Rev Fed Arg Cardiol 2001; 30: 285-288

La miocardiopatía dilatada es una enfermedad que se caracteriza por presentar anormalidades estructurales del miocardio ventricular, asociadas con alteraciones de la conducción ventricular. Estas se manifiestan, generalmente, como trastornos de la conducción intraventricular o la presencia de bloqueo de rama. Estas alteraciones estructurales, asociadas a los hallazgos eléctricos, provocan anormalidades en el llenado ventricular, alteración en la secuencia de contractilidad biventricular e insuficiencia mitral.

A pesar de los avances en el tratamiento médico, especialmente con los inhibidores de la enzima convertidora y los betabloqueantes, el pronóstico y la calidad de vida en esta enfermedad son limitados. Han sido propuestos tratamientos no farmacológicos para este tipo de pacientes: trasplante cardíaco (limitado por el número de donantes y otros factores), dispositivos de soporte ventricular (en investigación) y la cardiomioplastia (hoy controvertida).

En los comienzos de la década del 90 se propuso el marcapaseo de doble cámara con intervalo AV corto como alternativa terapéutica en algunos pacientes con falla del tratamiento médico, pero los resultados alentadores nunca fueron confirmados. A partir de esta estrategia y de un exhaustivo análisis referido a los trastornos eléctricos así como a los funcionales, se desarrolló la idea del marcapaseo biventricular, con el objetivo de mejorar el sincronismo de ambos ventrículos para modificar los parámetros del funcionamiento cardíaco deteriorado.

1. Alteraciones de la conducción en la disfunción sistólica ventricular crónica

Anormalidades del intervalo PR
Los trabajos originales de Wilensky 1 y Xiao 2 mostraron la presencia de un intervalo PR de más de 200 mseg en la progresión de la enfermedad en pacientes que permanecen en ritmo sinusal.

Trastornos de la conducción intraventricular
Wilensky observó la prolongación de la duración del QRS de 130 ± 20 mseg en un seguimiento a 30 meses con desarrollo de anormalidades en la conducción en un 80% de los pacientes y QRS mayor de 150 mseg en un 27% de los mismos. Xiao hizo los mismos hallazgos en un grupo de pacientes con miocardiopatía dilatada.

La asociación de alteraciones de la conducción AV con desórdenes de conducción intraventricular constituye, para Xiao, un factor de riesgo de mortalidad independiente. Las anormalidades eléctricas provocan modificaciones en la función contráctil ventricular y la prolongación del intervalo PR induce asincronismo auriculoventricular, con la reducción del llenado ventricular y la pérdida del aporte auricular al ciclo diastólico. 3

La presencia de QRS ancho y/o bloqueo completo de rama izquierda en la miocardiopatía dilatada refleja desorden de la conducción intraventricular y se asocia con disminución de la fracción de eyección, con un incremento significativo del volumen de fin de diástole. Un QRS ancho prolonga la duración de la contracción isovolumétrica del ventrículo izquierdo y de los tiempos de relajación, reduciendo así el tiempo de llenado. 4

Además de los hallazgos enunciados, la insuficiencia mitral es muy común en la miocardiopatía dilatada. Se enuncian diferentes mecanismos en la génesis de la misma: dilatación del anillo, disfunción del aparato subvalvular, anormalidades de la motilidad regional de la pared del ventrículo y modificación de la geometría del ventricular. 5

Existe una correlación entre las anormalidades en la secuencia de activación auriculoventricular e interventricular y el incremento de la insuficiencia mitral, expresada en los trabajos de Xiao 2 y Nishimura.

II. Probable mecanismo de acción del marcapaseo biventricular

El marcapaseo permanente de ambos ventrículos permite una resincronización eléctrica, reflejada por la reducción significativa de la duración del QRS en el ECG de superficie, como lo muestra el trabajo de Daubert y colaboradores 6 , con mejoría clínica manifiesta y reducción de la clase funcional de 3,3 ± 0,5 basal a 2 ± 0,5 a los 6 meses (p < 0,0001) e incremento del VO 2 máxima de 12,2 ± 5 ml/kg/min basal a 18 ± 4 ml/kg/min (p < 0,005).

Recientemente Kerwin 7 observó que el marcapaseo biventricular produce una mejoría en el sincronismo intraventricular, con la consecuencia directa de la mejoría inmediata de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, en un análisis de fases realizado con cámara gamma.

No podemos dejar de mencionar los resultados de Auricchio 8 (estudio PATCH-CHF) que analizó un grupo de pacientes con miocardiopatía dilatada a quienes se les implantó un marcapasos definitivo para estimulación biventricular, con un análisis de variables que incluyen, en la fase aguda: medición del consumo miocárdico de oxígeno, umbral anaeróbico al test de ejercicio cardiopulmonar y respuesta a los 6 minutos de caminata. En la fase crónica: mejoría de la clase funcional (NYHA), calidad de vida, hospitalización y cambios en la fracción de eyección y gasto cardíaco evaluados por ecocardiograma. Además se analizaron diferentes sitios de marcapaseo, modos e intervalos AV. A los 3 años del seguimiento se observó una tendencia favorable en todas las variables analizadas, a favor del marcapaseo comparado con el no marcapaseo.

III. Técnica de implante y ubicación anatómica

La primera experiencia se realizó con la utilización de la vía epicárdica por el grupo de Cazeau 9 , que luego mostró desventajas relacionadas con el riesgo del implante y, por otro lado, dificultad manifiesta para obtener un umbral de estimulación aceptable y perdurable.

En 1994 Daubert 10 propuso la técnica de marcapaseo del ventrículo izquierdo a través del seno coronario, utilizando distintas tributarias del mismo y obteniendo de esa manera diferentes zonas de estimulación del ventrículo izquierdo por marcapaseo, que luego se compararon para definir si existe o no una región ideal para el marcapaseo. Hasta 1996 el éxito del implante fue sólo del 54%, pero el desarrollo de nuevos catéteres y el empleo de guías que permiten canalizar el seno coronario elevó la tasa de éxito alrededor del 92%, no observándose complicaciones serias durante el implante y su seguimiento (Figuras 1, 2 y 3).


Figura 1. Ubicación de los catéteres de estimulación.


Figura 2. Imágenes radiológicas en oblicua anterior izquierda:
opacificación angiográfica de seno coronario para ubicar sus tributarias.


Figura 3. Imágenes radiológicas en oblicua anterior izquierda:
ubicación definitiva del catéter de estimulación del ventrículo izquierdo.

El umbral medio agudo es de 1,15 ± 0,7 V, con un umbral crónico de 1,8 ± 0,7 V con seguimiento de 10 ± 8 meses en algunas publicaciones. Relacionado con la ubicación en las diferentes áreas del ventrículo izquierdo, Alonso 6 demostró una ligera tendencia favorable cuando la zona de marcapaseo es la región lateral o anterior del ventrículo izquierdo.

De todas estas publicaciones se desprende que la mejor zona de estimulación, analizando diferentes regiones del ventrículo derecho y del ventrículo izquierdo, se obtiene cuando ésta provoca disminución de la duración del QRS y normalización del eje eléctric o ventricular. El marcapaseo de la región medio septal o de la región media anterior del ventrículo derecho brinda efectos más beneficiosos comparada con la región apical del mismo ventrículo.

La técnica de abordaje del ventrículo izquierdo a través de la punción transeptal utilizada por Jais 11 es nueva, faltando aún evaluar los resultados con propuestas similares.

El modo de estimulación debe ser cuidadosamente elegido, basado en cada caso en particular, pero teniendo en cuenta el ritmo de base (sinusal versus fibrilación auricular) y los trastornos de conducción intraauricular, además del intraventricular manifiesto.

Para optimizar el modo de funcionamiento puede realizarse un ecocardiograma Doppler, analizando el flujo diastólico de llenado ventricular. 12

IV. Resultados a largo plazo del marcapaseo biventricular permanente

Debe mencionarse el French Pilot Study 11 que incluyó 50 pacientes en clase funcional III-IV, con síntomas refractarios al tratamiento médico, con función ventricular sistólica menor del 35%, asociada con trastornos de la conducción intraventricula r. La media de seguimiento postimplante fue de 15,4 ± 10,2 meses; se observó mejoría de la clase funcional de la NYHA, mayor tolerancia al ejercicio, incremento en el consumo máximo de oxígeno y disminución significativa de la duración del QRS en el 55% de los que completaron el seguimiento.

El estudio multicéntrico In-Sync que se realizó en 14 centros de Europa y Canadá, con pacientes con características similares a los del estudio anteriormente descripto, mostró eficacia en el implante en un porcentaje que osciló entre el 68% y el 84%. 12 En un seguimiento promedio de 10 meses se observó mejoría de los síntomas, de la clase funcional y de la tolerancia al esfuerzo, con resultados similares al French Pilot Study.

Conclusiones

La resincronización ventricular surge como una nueva opción terapéutica para los pacientes portadores de miocardiopatía dilatada refractaria al tratamiento médico, habiendo demostrado, hasta hoy, resultados promisorios. El desarrollo tecnológico y trabajos correctamente randomizados, ya en desarrollo, podrán confirmar la tendencia hoy observada.

SUMMARY
OPTIMIZATION OF VENTRICULAR SYNCHRONY THROUGH BIVENTRICULAR PACING AS A MEAN OF TREATMENT OF HEART FAILURE. PROMISE OR REALITY?
The modern management of patients with heart failure includes numerous drugs (loop diuretics, aldosterone inhibitors, ACE inhibitors, beta blockers, digoxin, etc.) and also different non-pharmacological procedures such as surgery of permanent device implantation like the biventricular pacemaker. This device would impro ve heart function through a mechanism of optimizing right and left sided synchrony and coordination, mainly in patients with dilated cardiomyopathy and left bundle branch block. The results so far are promising, and there are several multicentric prospective randomized studies in progress, which are eagerly awaited by all the cardiologists who treat patients with heart failure.

Bibliografía

  1.    Wilensky RL, Yudelma NP, Cohen: Septal electrocardiographic changes in idiopathic dilated cardiomyopathy confirmed at necropsy. Am J Cardiol 1998; 62: 276-283.
  2.    Xiao H, Roy c, Fujinoto S y col: Natural history of abnormal conduction and its relation to prognosis in patients with dilated cardiomyopathy. Int J Cardiol 1996; 53: 163-170.
  3.    Scanup, Lecluze E, Michel L: Effects of temporal dual-chamber cardiac pacing in refractory cardiac failure. Arch Mal Coeur 1996; 89: 1643-1649.
  4.    Namby R, Weissman R, Prakash M y col: Left bundle branch block: a predictor of poor left ventricular function in coronary artery disease. Am Heart J 1983; 106: 471-477.
  5. Kono T, Sabbah H, Rosman H y col: Left ventricular shape is the primary determinant of functional mitral regurgitation in heart failure. J Am Coll Cardiol 1998; 7: 1594-1598.
  6.    Alonso C, Leclercq C, Mabo P y col: Electrocardiographic predictive factors of long term clinical improvement with multisite biventricular pacing in advanced heart failure. Am J Cardiol 1999; 84: 1417-1421.
  7.    Kerwin W, Botvinich E, O’Connell W y col: Ventricular contraction abnormalities in dilated cardiomyopathy: effect of biventricular pacing to correct interventricular dysynchrony. J Am Coll Cardiol 2000; 335: 1221.
  8.    Auricchio A, Setellbrink C, Sack S y col: The Pacing Therapies for Congestive Heart Failure (PATH-CHF) study: rationale, design, and endpoints of a prospective randomized multicentric study. Am J Cardiol 1999; 83: 130-135.
  9.    Cazeau S, Ritter P, Lazarus A: Multisite pacing for end-stage heart failure: early experience. PACE 1996; 19 (Part II): 1748-1757.
10.    Daubert J, Ritter P, Le Barold S: Permanent left ventricular pacing with transvenous leads inserted into the coronary veins. PACE 1998; 21: 239-245.
11.    Jais P, Douard H, Shah D y col: Endocardial biventricular pacing. PACE 1998; 21: 2128-2131.
12.    Gras D, Mabo P, Tang T: Multisite pacing as supplemental treatment of congestive heart failure: preliminary results of the Medtronic Inc. in Sync Study. PACE 1998; 21: 2249-2255.

"Dios podría causarnos considerable embarazo con sólo revelarnos todos los secretos de la naturaleza: no sabríamos como liberarnos, entonces, de la apatía y el aburrimiento."             

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