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CARLOS A. CUNEO
Ex-Presidente del Comité de Epidemiología y Prevención de la
Federación Argentina de Cardiología.
Dirección postal: Las Higueras 101. 4400 Salta. Argentina.
Resumen: El cambio de estilo de vida es fundamental en el manejo de los factores de riesgo para la aterosclerosis. En tabaquismo el objetivo es dejar de fumar definitivamente; en obesidad, alcanzar y mantener el peso normal; en sedentarismo, alcanzar y mantener 3-6 horas semanales de actividad física; en hipertensión arterial, alcanzar valores óptimos o normales; y en hipercolesterolemia, un adecuado régimen nutricional es fundamental para todos y puede ser suficiente tratamiento para muchos pacientes, al igual que en diabetes. En la República Argentina tenemos un hábito alimentario basado en productos animales, con exceso de grasas saturadas y colesterol en la dieta habitual. Esta cultura alimentaria ha sido contagiosa al punto de hacer perder los buenos hábitos alimentarios mediterráneos de los inmigrantes italianos y españoles que dieron origen a la mayoría de la población argentina. En un consenso reciente se ha revalorado el papel de la dieta mediterránea tradicional en la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares. En este artículo se analiza la composición de la dieta mediterránea tradicional y sus efectos benéficos en enfermedad coronaria, hipertensión arterial, diabetes, obesidad y cáncer. Se destaca el posible beneficio de otros componentes de la dieta mediterránea, como el pan y la pasta, y su efecto sobre los niveles de homocisteína, y el posible rol del tomate y el ajo. Finalmente, se concluye que: dejar de fumar, hacer ejercicio regularmente y una dieta saludable (como la dieta mediterránea con aporte de aceite de oliva), puede ser fórmula muy aceptable para toda la población.
Rev Fed Arg Cardiol 28: 119-124, 1999
El vino con medida alarga la vida. El vino
con exceso te la quita.
No satisfagais hasta la saciedad vuestros deseos, así os reservareis para nuevos
placeres.
Anónimos. España, Siglo XVII
Sé moderado, y no vendrá sobre tí la enfermedad.
Avicena (980-1037)
¿Por qué se dice que el cambio de estilo de vida es fundamental en el manejo de los factores de riesgo para la aterosclerosis? Si nos detenemos a realizar un breve repaso del manejo de los factores de riesgo, encontraremos que la mayoría de los factores de riesgo mayor requieren especialmente (a veces únicamente) un manejo no-farmacológico que implica cambiar el estilo de vida habitual del paciente coronario. Analicemos brevemente algunos de los factores de riesgo clásicos.
Tabaquismo
El objetivo en prevención primaria y secundaria es la cesación
completa del hábito, es decir, dejar de fumar definitivamente.
La terapéutica más efectiva se basa en el consejo del médico, quien para arribar al
éxito cuenta con dos elementos básicos:
* La convicción del paciente y
* La convicción e insistencia del consejo médico.
Ambos elementos son no-farmacológicos, y se basan en cambios de estilo de vida (del paciente y del médico). Hay fármacos que pueden servir como complemento: tranquilizantes menores para la ansiedad o el insomnio de los primeros días, parches o chicles de nicotina para disminuir los síntomas de abstinencia del alcaloide, otros que ayudan a mantener normal la digestión y la evacuación intestinal, etc. Pero el peso del tratamiento cae sobre el cambio de conducta del paciente y sobre el conocimiento y la actitud del médico respecto de esta adicción.
Obesidad
El objetivo es alcanzar y mantener el peso normal. Es bien sabido que el éxito se basa en el cambio de la conducta alimentaria, para lo cual es indispensable que el paciente realice el tratamiento adecuado por sí mismo. Aquí también los fármacos pueden colaborar para mantener al paciente por el buen camino, pero nunca reemplazan la conducta alimentaria adecuada, indicada por un médico entrenado en el manejo de estos pacientes. Esto es, evidentemente, un tratamiento no-farmacológico.
Sedentarismo
El objetivo es alcanzar 3 a 6 horas semanales de actividad física. Otro tratamiento no-farmacológico, se basa igualmente en la conducta del paciente aconsejado por un médico convencido que tiene presente este problema en el paciente con enfermedad cardiovascular. El tratamiento es fundamentalmente un cambio en el estilo de vida del paciente.
Hipertensión arterial
El objetivo es alcanzar valores óptimos o normales de tensión arterial. A pesar de contar con drogas efectivas y seguras para el manejo de la hipertensión arterial, el tratamiento no-farmacológico adecuado puede ayudar a manejar adecuadamente el estrés, el sedentarismo, la ingesta de sal, el exceso de peso, etc., factores que pueden complicar el manejo del paciente y aún hacer fracasar los tratamientos farmacológicos. Además, muchos pacientes con hipertensión leve pueden alcanzar valores óptimos cuando eliminan el sobrepeso, el tabaquismo, la ingesta de alcohol y/o de sal. Estas medidas no-farmacológicas son complementos indispensables para lograr éxito con los fármacos antihipertensivos.
Hipercolesterolemia
Todas las normativas y los expertos en el tema están de acuerdo en que una adecuada alimentación puede ser suficiente para la normalización de los niveles lipídicos, aún en prevención secundaria.
Si la terapia alimentaria (no-farmacológica) no logra los objetivos, los fármacos se indican como complemento de ella, nunca como sustitutos. En el manejo de pacientes coronarios, en nuestra práctica en la República Argentina, una alimentación adecuada es un objetivo muy difícil de alcanzar, pues nuestras pautas alimentarias habituales, con exceso de grasa saturada y colesterol, están bastante lejos de las características de la alimentación sana.
Diabetes mellitus
Un adecuado régimen nutricional puede ser suficiente para el control de esta enfermedad. En cardiología esto se evidencia mejor, pues nuestros pacientes diabéticos generalmente son del tipo 2 (síndrome metabólico) y acompañan la enfermedad coronaria con hipertensión arterial, sobrepeso y dislipidemia, todas enfermedades que requieren básicamente un adecuado manejo de la alimentación para poder ser controladas.
LA ALIMENTACION ADECUADA EN PREVENCION CARDIOVASCULAR
De lo mencionado antes, se desprende que el manejo correcto de la
hipercolesterolemia, la obesidad, la diabetes, la hipertensión arterial y el sedentarismo
dependen, en buena medida, de una adecuada alimentación.
En la República Argentina tenemos un hábito alimentario basado en productos animales;
este hábito ha sido evaluado cuantitativamente y los resultados muestran un exceso de
grasas saturadas y colesterol en la dieta habitual
Beneficios de la dieta mediterránea con aceite de oliva para la salud
En enfermedad coronaria. Estudios bioquímicos y clínicos, y un
gran número de estudios poblacionales en Europa y Estados Unidos han demostrado, sin
lugar a dudas, que una dieta con alto contenido de grasa, rica en ácidos grasos
saturados, como es común en Europa del Este y del Norte, eleva los niveles de
LDL-colesterol y es causa de alta incidencia de enfermedad coronaria.
En contraste, una dieta rica en hidratos de carbono complejos y fibra, en la cual la
fuente de grasa es principalmente ácidos grasos monoinsaturados (MUFA), como la dieta
estilo mediterráneo, rica en aceite de oliva, que se utiliza en Europa del Sur, disminuye
los niveles de colesterol de las LDL y se asocia a una baja incidencia de enfermedad
coronaria
En hipertensión arterial. La dieta estilo mediterráneo tradicional ha demostrado predisponer a una menor presión arterial, comparada con otras dietas típicas occidentales. Este efecto puede estar relacionado al menor peso corporal de quienes se alimentan con ella, a los menores niveles de insulinemia que desarrollan o a otros factores
9-12.En diabetes. Comparaciones transculturales y estudios en vegetarianos muestran que dietas con mayor contenido de hidratos de carbono y fibra, como la dieta estilo mediterráneo, y con un bajo contenido de ácidos grasos saturados, tienen efectos benéficos por cuanto bajan el riesgo de diabetes mellitus tipo 2. Este efecto benéfico puede también estar relacionado, entre otros factores, con la menor prevalencia de obesidad de los individuos que la consumen, o con los menores niveles de insulina que se producen cuando se alimentan de acuerdo con ella
9-12.En obesidad. Datos epidemiológicos muestran una fuerte relación inversa entre ingreso hidrocarbonado y peso corporal. Debido al alto contenido relativo de hidratos de carbono complejos, la dieta estilo mediterráneo tiene, en promedio, un menor contenido calórico que una dieta rica en grasas, lo que la hace recomendable para la prevención de la obesidad
13.En cáncer. Hay evidencia epidemiológica acerca de una menor incidencia de cáncer de colon en los países que consumen dieta mediterránea tradicional, respecto de los países del norte de Europa. Además, se conoce que las dietas con predominio de vegetales y frutas, especialmente vegetales crudos (ricos en fibra) protegen del cáncer de diversos órganos, particularmente del cáncer digestivo, respiratorio y los relacionados con el sistema endocrino
14-16.Mecanismos del efecto benéfico del aceite de oliva
Los componentes del aceite de oliva de interés para la salud son el
ácido oleico, un ácido graso monoinsaturado que constituye el 55-83% de las grasas del
aceite; ácidos grasos saturados en la menor proporción, de 8 a 14%; y ácidos grasos
poliinsaturados, entre 4 y 20%. Además hay otros componentes con funciones antioxidantes,
como vitamina E y polifenoles.
Se cree que los efectos benéficos se deben tanto a la composición en ácidos grasos como
a los componentes antioxidantes.
Como se mencionó antes, cuando las grasas saturadas de origen animal se reemplazan por
aceite de oliva, los ácidos grasos monoinsaturados provocan caídas del colesterol total
y del LDL, sin disminuir el nivel de colesterol HDL. Esto lleva a un cambio muy favorable
en el nivel lipídico, especialmente en la relación LDL/HDL. Este cambio en la
concentración de lipoproteínas aterogénicas, como LDL, sin modificar las partículas
protectoras como HDL, puede ser clave para explicar el efecto protector sobre las
arterias. Es probable que también se obtengan otros efectos en las propiedades
fisicoquímicas de las partículas lipoproteicas, entre ellas una mayor resistencia a la
oxidación o un cambio en el tamaño de las partículas.
ROL DE LA DIETA MEDITERRANEA EN LA PREVENCION DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
La adopción de una dieta estilo mediterráneo, con aceite de oliva como principal fuente de grasa, dentro de los límites recomendados, podría jugar un rol muy importante en la salud de las personas, tanto a nivel de prevención primaria como secundaria. Hay algunos trabajos sobre terreno, como el Estudio del Corazón de Lyon, recientemente publicado, realizado en pacientes que se recuperaban de un ataque cardíaco; mostró que la dieta mediterránea similar a la usada en la isla de Creta, alta en ácidos grasos monoinsaturados (aún en una población acostumbrada a la dieta occidental), protegía contra la enfermedad coronaria mejor que otras dietas ricas en ácido linoleico
17,18. |
IMPORTANCIA DE OTROS COMPONENTES DE LA DIETA MEDITERRANEA
El pan y la pasta
El alto consumo de pan (blanco e integral) y pastas elaboradas con harina de trigo, permite una ingesta calórica con alta disponibilidad de energía y bajo tenor de ácidos grasos y colesterol. Además, la importancia de estos alimentos en la dieta mediterránea tradicional podría estar dada por otra característica que últimamente ha cobrado importancia: la riqueza de ácido fólico de los alimentos de la dieta mediterránea.
Acido fólico. El ácido fólico es una vitamina que juega un rol
indispensable en el metabolismo de la homocisteína, tanto para su transformación en
cistationina como en el ciclo de metionina. Dada la creciente evidencia de que niveles
elevados de homocisteína (hiperhomocisteinemia o HHcys) se relacionan con aterosclerosis
y trombosis, son cada vez más los expertos que recomiendan la ingesta de 200 a 400
mcg/día de ácido fólico como la forma más efectiva y sencilla de evitar la elevación
de homocisteína plasmática, o de disminuir los niveles elevados.
El aumento de la ingesta diaria de ácido fólico puede conseguirse por tres caminos: a)
con medicamentos que lo contienen (no es conveniente pasar de 1 mg/día); b) mediante la
fortificación de los alimentos (como los cereales); c) mediante el cambio en la
alimentación. Hoy lo más utilizado es la última forma, haciendo saber a los pacientes
coronarios (y a los que sufren de HHcys) que el contenido de ácido fólico de algunos
alimentos presenten en las dietas saludables para el corazón (como la dieta
mediterránea), podrían hacer disminuir la posibilidad de futuros eventos coronarios.
Para tener una idea más concreta, en la Tabla II se presentan las concentraciones de
ácido fólico presentes en algunos alimentos, muchos de los cuales componen la dieta
mediterránea
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El tomate
El tomate es un acompañamiento casi forzado de la dieta mediterránea, tanto crudo como cocido, en ensaladas o en salsas. El tomate, además de ser un alimento libre de grasa saturada y colesterol y tener proporciones interesantes de ácido fólico (dos tomates por día aportan el 30% de las dosis diaria recomendada de ácido fólico), presenta en su composición carotenoides denominados licopenos, cuyo efecto protector sobre el corazón ha sido reafirmado por estudios epidemiológicos recientes. En un estudio se halló que los licopenos se hallaban más concentrados en los productos elaborados y cocidos del tomate, por lo cual los autores recomendaban utilizar tomates en la dieta diaria, especialmente los productos derivados del tomate (salsa, jugo) como una forma de incorporar antioxidantes a la dieta diaria
22,23.El ajo
Otro componente casi obligado de la dieta mediterránea es el ajo que
tiene una serie de efectos probados en el laboratorio, pero aún controvertidos en la
clínica.
Algunas experiencias en humanos han demostrado que el polvo de ajo estabilizado (ASP)
inhibe la HMG-CoAR en un 25% y contribuye a descender en un 5-10% la colesterolemia. Otro
efecto interesante es la inhibición de la peroxidación de lípidos séricos y tisulares;
esta inhibición puede llegar hasta el 46%, por lo que podría inhibir la oxidación de
LDL. El ajo, o alguno de sus componentes, actúa sobre la síntesis de prostaglandinas
trombocitarias (tromboxano), dando como resultado un efecto inhibidor de la agregación
plaquetaria. Además, tiene efecto vasodilatador arterial, llegando incluso a descender
levemente la TA durante unas 8 horas
CONCLUSION
La dieta estilo mediterráneo, una alimentación variada, sabrosa y
saludable al mismo tiempo, puede ser una forma fácilmente aceptable para nuestros
pacientes, ya que recurriendo a alimentos conocidos, accesibles y fáciles de preparar,
puede contribuir a reducir el riesgo de enfermedad coronaria, tanto en prevención
primaria como secundaria y, a la vez, el riesgo de cáncer digestivo, diabetes, obesidad e
hipertensión arterial.
Los médicos, enfermeras, nutricionistas, dietistas y trabajadores de atención primaria
deben tener conocimiento de estas ventajas de la dieta mediterránea para utilizarla en
las estrategias de cuidado de la salud.
En síntesis, unas pocas modificaciones en el estilo de vida podrían devenir en grandes
beneficios a un bajo costo.
"Dejar de fumar, hacer ejercicio regularmente y una dieta saludable (como la dieta
mediterránea con aporte graso de aceite de oliva), puede ser una fórmula muy aceptable
para toda la población."
Bibliografía
1. Cúneo C, Saavedra S: Indice RAD. Jornadas Nacionales de Cardiología. Federación Argentina de Cardiología. (Resumen). Iguazú, 1992.
© CETIFAC Bioingeniería UNER 1994-1999. Reservados todos los derechos.