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Papel das Citocinas proinflamatórias e do tipo T1
(Interferon-gama e TNF-alfa) na Patogenia da
Cardiopatia Chagásica Crônica humana

 

Edecio Cunha-Neto*,
Renata C. Ferreira*, Lúcia Abel*, Jorge Kalil*#

*Laboratório de Imunologia, Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
#Disciplina de Imunologia Clínica e Alergia, Departamento de Clínica Médica
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

 
Introdução

A patogênese da cardiomiopatia chagásica crônica (CCC) ainda é assunto de intenso debate, pois não são conhecidos os fatores de susceptibilidade ou "pontos-chave", que levam 30% dos indivíduos a desenvolver a CCC após a infecção pelo Trypanosoma cruzi enquanto que os restantes 70% permanecem na forma indeterminada (IND), sem dano cardíaco clinicamente significativo. A principal característica do tecido cardíaco na CCC é uma miocardite difusa, incluindo a destruição das fibras cardíacas e substituição por fibrose cicatricial, associada a um considerável infiltrado inflamatório difuso, composto por linfócitos T e macrófagos, num processo que lembra a reação de hipersensibilidade retardada. Estas células inflamatórias têm sido implicadas como os efetores da destruição do tecido cardíaco, na aparente ausência do T. cruzi. Utilizando-se técnicas ultra-sensíveis, como o PCR (1) e a imuno-histoquímica (2), encontram-se indícios da presença do T. cruzi no coração de pacientes com CCC; entretanto, tais indícios também são encontrados no coração de chagásicos portadores da forma indeterminada (3;4). No coração de pacientes da forma indeterminada, sem sintomas cardíacos, identifica-se uma miocardite focal (5) onde a inflamação é bem menos intensa e pode estar associada com restos parcialmente destruídos do parasita (6). Além disso, em pacientes CCC ou IND, outros órgãos são parasitados pelo T. cruzi de forma análoga ao coração (7-9), sem apresentarem sinais de destruição ou dano funcional. Em conjunto, estes dados sugerem que a simples presença do T. cruzi não é suficiente para a indução da miocardite difusa e da destruição do tecido cardíaco.

Há algumas décadas, foi postulada a hipótese auto-imune da patogênese da CCC, onde a agressão ao tecido cardíaco na CCC na ausência do T. cruzi in situ seria consequência de uma resposta imunológica contra algum antígeno do T. cruzi, que apresentasse reação cruzada imunológica com um componente cardíaco. A favor dessa hipótese, Ribeiro-dos-Santos et al. demonstraram que linfócitos T CD4+, ou auxiliadores, de camundongos cronicamente infectados com T. cruzi podem transferir a inflamação cardíaca para camundongos não-infectados (10). Também foi observado que tanto anticorpos do soro (11) quanto linfócitos T CD4+ (12) de camundongos infectados reconhecem a miosina cardíaca, a proteína mais abundante do coração (Resultados revisados em (13)). Recentemente, nosso grupo demonstrou a presença de reação cruzada imunológica entre antígenos cardíacos e do T. cruzi. Tanto linfócitos T obtidos de biópsia endomiocárdica de paciente CCC (14) como do sangue periférico (15) e anticorpos (16) reconheceram cruzadamente a miosina cardíaca, e uma proteína recombinante de T. cruzi chamada B13 (17-19).

Entretanto, pouco se sabe sobre o perfil de citocinas - os mediadores responsáveis pela inflamação e efetuação imunológica - produzidas pelos linfócitos infiltrantes do tecido cardíaco, e mesmo dos linfócitos do sangue periférico desses pacientes. Animais infectados com o T.cruzi apresentam na fase aguda da infecção um perfil de citocinas proinflamatórias, como a Interleucina-12 (IL-12) induzida pelo parasita, e citocinas geradas em sua presença, como o Interferon-gama (IFN-gama) e do o Fator de Necrose Tumoral-alfa (TNF-alfa) (Revisão em (20)). O envolvimento das citocinas inflamatórias na patogênese da cardiopatia chagásica crônica é notório. O TNF-alfa foi identificado proeminentemente no tecido cardíaco de cardiopatas chagásicos em estudos de imuno-histoquímica (21;22). O aumento do TNF-alfa plasmático tem sido associado à presença da cardiomiopatia, especialmente na forma dilatada (23;24). Esta apresenta características muito semelhantes com a doença cardíaca causada pelo T. cruzi. Os pacientes com doença de Chagas, quando comparados com pacientes com cardiomiopatia dilatada de outras etiologias, evoluem para um prognóstico pior em um curto período de tempo (25).

Em função do conhecido efeito inotrópico negativo do TNF-alfa e da sua capacidade de induzir cardiomiopatia dilatada em animais experimentais (26) e em seres humanos(27) e da detecção de níveis elevados de TNF-alfa no tecido cardíaco e no sangue circulante de pacientes com insuficiência cardíaca (23;24;28), focalizamos o estudo na quantificação do próprio TNF-alfa e do Interferon-gama, sendo esta última capaz de induzir a produção do TNF-alfa. Estudamos a produção de citocinas por linfócitos do tecido cardíaco de pacientes CCC e em células do sangue periférico entre cardiopatas chagásicos, portadores da forma indeterminada (sem qualquer sinal de cardiopatia e isentos de sintomas digestivos-IND) e controles normais (N), com o objetivo de identificar uma possível associação entre a produção de tais citocinas e a CCC. Todos os pacientes incluídos neste estudo foram acompanhados pelos Drs. Barbara Ianni, Charles Mady, Edimar Bocchi e Fernando Bacal, do Instituto do Coração, Hospital das Clínicas-Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
 
Resultados e discussão

O envolvimento das citocinas inflamatórias na patogênese da cardiopatia chagásica crônica é notório. Formas tripomastigotas de T. cruzi aumentavam significativamente a produção de IL-12 por células mononucleares de sangue periférico (CMSP) de indivíduos normais (Fig.1), provavelmente devido à habilidade das glicoproteínas do tipo mucina de tripomastigotas induzirem a produção desta citocina (Dados não mostrados e ref.(29)). A análise da produção de citocinas pelas CMSP de chagásicos e controles normais em resposta à proteína B13 e à PHA (fitoemaglutinina) indicou um desvio para um perfil de citocinas do tipo T1, com altos níveis de IFN-gama e supressão recíproca de IL-4 em pacientes chagásicos, tanto CCC quanto IND (Fig.2). Quando analisamos a produção de IFN-gama pelas CMSP dos mesmos pacientes, agora classificados como altos (³ 1 ng/ml) ou baixos (<1 ng/ml) produtores da citocina, o número de altos produtores em resposta ao antígeno B13 do T. cruzi foi três vezes maior entre os cardiopatas chagásicos do que entre os portadores da forma indeterminada da Doença de Chagas (53% vs 15%, P=0.06; Fig. 3). Em resposta à PHA, o número de altos produtores foi duas vezes maior entre os cardiopatas chagásicos do que entre os portadores da forma indeterminada da Doença de Chagas (68% vs 31%, P=0.07; Fig. 3). Este resultado sugere que os pacientes cardiopatas chagásicos apresentam uma capacidade de montar uma resposta com IFN-gama (T1) mais intensa do que os pacientes portadores da forma indeterminada. A freqüência de células produtoras de IFN-gama após estímulo com PHA foi significativamente maior em CMSP de pacientes cardiopatas chagásicos do que portadores da forma indeterminada (P=0.05) ou indivíduos normais (P=0.005; Fig. 4). Este resultado sugere a existência de um número aumentado de linfocitos T secretores de IFN-gama (tipo T1) no sangue periférico de pacientes cardiopatas chagásicos. Considerando a existência de um importante infiltrado inflamatório no tecido cardíaco de cardiopatas chagásicos, passamos a estudar a produção de citocinas por linhagens de linfócitos T obtidas de biópsias endomiocárdicas de 10 pacientes cardiopatas chagásicos obtidas como descrito (14). IFN-gama e o TNF-alfa foram produzidos por 9/10 e 8/10 linhagens após estímulo por PHA, respectivamente, enquanto que IL-2 and IL-10 foram produzidas por 4/10 e 3/10 linhagens, respectivamente; IL-1a, IL-1b, IL-4, IL-6 e IL-12 não foram detectadas (Fig. 5). A produção predominante de IFN-gama e TNF-alfa pelas células do infiltrado inflamatório de cardiopatas chagásicos pode ser a consequência de da migração de linfócitos T tipo T1 observados no sangue periférico (Figs.1-4). Tais linfócitos podem ter sido gerados na periferia após a interação com macrófagos que, ao endocitar o T. cruzi, passsaram a expressar a molécula coestimulatória B7 (30) e produzir IL-12 (29), um fenômeno que provavelmente acontece ao longo da infecção crônica de baixo grau pelo T. cruzi. O perfil de produção de citocinas do tipo proinflamatório/T1 pelas células infiltrantes da lesão cardíaca na CCC é consistente com um mecanismo de destruição tecidual por hipersensibilidade retardada.

Tendo em vista os resultados indicando a produção significativa de TNF-alfa por células infiltrantes da lesão cardíaca (Fig.5 e (21))(22) e a observação de altos níveis plasmáticos de TNF-alfa entre pacientes portadores de insuficiência cardíaca (23;24), estudamos os níveis plasmáticos de TNF-alfa entre chagásicos indeterminados ou portadores de diferentes graus de cardiomiopatia, pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada idiopática e controles normais. Os valores médios de TNF-alfa plasmático entre chagásicos indeterminados, cardiopatas leves e moderados foram semelhantes e cerca de 5 vezes maiores que os controles normais, enquanto que os valores médios entre os cardiopatas chagásicos com disfunção grave encontram-se 2 vezes maiores que aqueles grupos; e semelhantes aos identificados entre os pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada idiopática. (Fig 6).O fato de que chagásicos indeterminados chagásicos sem disfunção ventricular já apresentavam níveis médios 5 vezes maiores que os controles sugere que a infecção crônica pelo T. cruzi em si é capaz de induzir esse aumento de TNF-alfa plasmático. Já os pacientes com disfunção ventricular acentuada apresentam aumentos ainda mais intensos nos níveis de TNF-alfa plasmático, comparáveis aos apresentados pelos portadores de cardiopatia dilatada idiopática, provavelmente em consequência dos mecanismos de baixo débito e translocação bacteriana intestinal aventados anteriormente (31).

A observação de que pacientes chagásicos em geral e cardiopatas graves em especial apresentam uma propensão para a produção de citocinas inflamatórias como o IFN-gama e o TNF-alfa pode fornecer um substrato fisiopatológico para a a fibrose e disfunção cardíaca da cardiopatia chagásica crônica. O Interferon-gama, cuja produção é aumentada pela IL-12 secretada por macrófagos em resposta à infecção crônica pelo T. cruzi , é capaz de iniciar uma reação inflamatória do tipo hipersensibilidade retardada, que culmina em fibrose tecidual, que é abundante e encontra-se correlacionada com a disfunção cardíaca na cardiopatia chagásica crônica, e induz a produção do TNF-alfa por macrófagos teciduais, com seus conhecidos efeitos inotrópico negativo e indutor de cardiomiopatia em animais (26) e no homem (27). Assim, nossos dados permitem lançar a hipótese de que pacientes com maior predisposição a produção de citocinas inflamatórias podem ter maior predisposição a evoluir para a cardiopatia chagásica após a infecção. Por outro lado, é possível imaginar o uso de terapias inibidoras da síntese e ação de citocinas em pacientes com cardiopatia chagásica crônica instalada, a exemplo de estudos com a cardiopatia dilatada idiopática (32).
 

Figura 1. O Trypanosoma cruzi é capaz de induzir a produção de Interleucina-12 por células mononucleares do sangue periférico humano.

Produção de IL-12 (Média +SE) induzida por T. cruzi em CMSP humanas. CMSP de indivíduos normais,soronegativos, foram isoladas atraves de separação por gradiente de densidade (Ficoll-Hypaque) e cultivadas (5x105 /poço), na presença ou ausência de formas tripomastigotas vivas de T. cruzi ( 10.000/poço) por 48 horas. A dosagem da citocina IL-12 foi realizada com metodologia "sandwich ELISA" com anticorpos monoclonais e padrões R&D.
 

Figura 2. Células mononucleares de sangue periférico de chagásicos estimuladas com proteína B13 apresentam desvio para produção de citocinas T1 (Interferon-gama) e supressão de citocinas T2 (IL-4) em comparação a controles normais.

*Níveis médios citocinas produzidas por 32 pacientes Chagásicos e 15 controles normais. Teste de estimulação in vitro com células mononucleares (500.000/poço) estimuladas pela proteína B13 (5 ug/ml) por 48h. A dosagem de citocinas foi realizada com metodologia "sandwich ELISA" com anticorpos monoclonais e padrões Endogen e R&D.

*IFN-gama, Chagásicos x Normais, P<0.01
**IL-4, Normais x Chagásicos, P<0.05

 

Figura 3. Pacientes portadores de CCC apresentam maior frequência de altos produtores de IFN-gama do que chagásicos indeterminados ou controles normais, em resposta a proteína B13 ou mitógeno PHA.

Número de pacientes produzindo altos (³ 1 ng/ml) ou baixos (<1 ng/ml) níveis de IFN-gama em cada um dos grupos clínicos (19 pacientes cardiopatas chagásicos, 13 chagásicos Indeterminados e 15 controles normais). Teste de estimulação in vitro com células mononucleares (500.000/poço) estimuladas pela proteína B13 ou PHA (5 ug/ml) por 48h. A dosagem de citocinas foi realizada com metodologia "sandwich ELISA" com anticorpos monoclonais e padrões Endogen e R&D.

*B13: CCC x IND, P=0.06
** PHA: CCC x IND, P=0.07


  •  
  • Figura 4. Pacientes portadores de CCC apresentam maior número de células produtoras de IFN-gama no sangue periférico do que chagásicos indeterminados ou controles normais, em resposta ao mitógeno PHA.

    Enumeração de células produtoras de IFN-gama no sangue periférico. 50.000 CMSP são incubadas com PHA por 72h em placas Millititer previamente sensibilizadas com anticorpo anti-IFN gama. A quantificação é realizada através da técnica ELISPOT com anticorpos Endogen e com o uso de um microscópio de dissecção ( aumento 32x).

    * P < 0.05, CCC vs. IND
    P < 0.005, CCC vs. N


      Figura 5. Produção de citocinas por linhagens de linfócitos T obtidos de biópsias endomiocárdicas de 10 pacientes cardiopatas chagásicos após estímulo com PHA.

    Fragmentos de biópsias endomiocárdicas foram colocados em cultura com 20U/ml Interleucina 2 para crescimento dos linfócitos T. A população de linfoblastos foi amplificada até 95-99% CD3+. As linhagens dos 10 pacientes (p1-p10) foram estimuladas com PHA (5 ug/ml) em presença de celulas mononucleares irradiadas e as citocinas secretadas no sobrenadante de cultura foram quantificadas após 48h com metodologia "sandwich ELISA".


       
    Figura 6. Níveis médios de TNF-alfa em chagásicos indeterminados, portadores de cardiopatia chagásica crônica de vários graus de severidade, portadores de cardiopatia dilatada idiopática e controles normais.

    Os níveis de TNF-alfa (média +SE) foram detectados em amostras de plasma anticoagulados com EDTA pelo método de "sandwich ELISA", utilizando kit de alta sensibilidade da R&D (limite de detecção=0,5 pg/ml). Classificação pela fração de ejeção (ecocardiografia) entre os pacientes portadores de cardiopatia chagásica crônica: CCC Leve: FE ³ 0,65; CCC Moderada:FE entre 0,4 e 0,65; CCC Grave:FE £ 0,4

    * P<0,001 vs N
    ** P<0,001 vs CCC mod, CCC leve, IND e N

     

    Referências

    1. Jones,E.M., Colley,D.G., Tostes,S., Lopes,E.R., Vnencak-Jones,C.L., and McCurley,T.L. 1993. Amplification of a Trypanosoma cruzi DNA sequence from inflammatory lesions in human chagasic cardiomyopathy. Am.J.Trop.Med.Hyg. 48:348-357.
    2. Higuchi,M.L., De Brito,T., Reis,M.M., Bellotti,G., Pereira-Barretto,A.C., and Pileggi,F. 1993. Correlation between T. cruzi parasitism and myocardial inflammatory infiltrate in human chronic chagasic myocarditis: light microscopy and immunohistochemical findings. Cardiovascular Pathology 2:101-105.
    3. Olivares-Villagomez,D., McCurley,T.L., Vnencak-Jones,C.L., Correa-Oliveira,R., Colley,D.G., and Carter,C.E. 1998. Polymerase chain reaction amplification of three different Trypanosoma cruzi DNA sequences from human chagasic cardiac tissue. Am.J.Trop.Med.Hyg. 59:563-570.
    4. Anez,N., Carrasco,H., Parada,H., Crisante,G., Rojas,A., Fuenmayor,C., Gonzalez,N., Percoco,G., Borges,R., Guevara,P. et al. 1999. Myocardial parasite persistence in chronic chagasic patients. Am.J.Trop.Med.Hyg. 60:726-732.
    5. Pereira-Barretto, A., Mady,C., Arteaga-Fernandez,E., Stolf,N., Lopes,E.A., Higuchi,M.L., Bellotti,G., and Pileggi,F. 1986. Right ventricular endomyocardial biopsy in chronic Chagas' disease. Am.Heart J. 111:307-312.
    6. Higuchi,M.D., Reis,M.M., Aiello,V.D., Benvenuti,L.A., Gutierrez,P.S., Bellotti,G., and Pileggi,F. 1997. Association of an increase in CD8+ T cells with the presence of Trypanosoma cruzi antigens in chronic, human, chagasic myocarditis. Am.J.Trop.Med.Hyg. 56:485-489.
    7. Chocair, PR, Amato-Neto V, Sabbaga E, and Torrecillas PH. 1985. Aspectos clínico-diagnósticos relativos à fase aguda da doenca de Chagas, em pacientes submetidos a transplante de rim e imunodeprimidos. .Rev Soc Bras Med Tropical 18:43-45.
    8. Vazquez,M.C., Riarte,A., Pattin,M., and Lauricella,M. 1993. Chagas' disease can be transmitted through kidney transplantation. Transplant.Proc. 25:3259-3260.
    9. da Silva.M., Costa,J.M., Barbosa,J.M., Cabral,F., Fragata,F.A., Correa,E.B., Borges,F.R., and Sousa,J.E. 1994. [Chronic phase of Chagas disease. Clinical aspects and course of the disease]. Arq.Bras.Cardiol. 63:281-285.
    10. dos Santos,R., Rossi,M.A., Laus,J.L., Silva,J.S., Savino,W., and Mengel,J. 1992. Anti-CD4 abrogates rejection and reestablishes long-term tolerance to syngeneic newborn hearts grafted in mice chronically infected with Trypanosoma cruzi. J.Exp.Med. 175:29-39.
    11. Tibbetts,R.S., McCormick,T.S., Rowland,E.C., Miller,S.D., and Engman,D.M. 1994. Cardiac antigen-specific autoantibody production is associated with cardiomyopathy in Trypanosoma cruzi-infected mice. J.Immunol. 152:1493-1499.
    12. Rizzo,L.V., Cunha-Neto,E., and Teixeira,A.R. 1989. Autoimmunity in Chagas' disease: specific inhibition of reactivity of CD4+ T cells against myosin in mice chronically infected with Trypanosoma cruzi. Infect.Immun. 57:2640-2644.
    13. Kalil,J. and Cunha-Neto,E. 1996. Autoimmunity in Chagas' disease cardiomyopathy: fulfilling the criteria at last ? Parasitol.Today 12:396-399.
    14. Cunha-Neto,E., Coelho,V., Guilherme,L., Fiorelli,A., Stolf,N., and Kalil,J. 1996. Autoimmunity in Chagas' disease. Identification of cardiac myosin-B13 Trypanosoma cruzi protein crossreactive T cell clones in heart lesions of a chronic Chagas' cardiomyopathy patient. J.Clin.Invest. 98:1709-1712.
    15. Abel,L.C., Kalil,J., and Cunha-Neto,E. 1997. Molecular mimicry between cardiac myosin and Trypanosoma cruzi antigen B13: identification of a B13-driven human T cell clone that recognizes cardiac myosin. Braz.J.Med.Biol.Res. 30:1305-1308.
    16. Cunha-Neto,E., Duranti,M., Gruber,A., Zingales,B., De,M.I., Stolf,N., Bellotti,G., Patarroyo,M.E., Pilleggi,F., and Kalil,J. 1995. Autoimmunity in Chagas disease cardiopathy: biological relevance of a cardiac myosin-specific epitope crossreactive to an immunodominant Trypanosoma cruzi antigen. Proc.Natl.Acad.Sci.U.S.A. 92:3541-3545.
    17. Gruber,A. and Zingales,B. 1993. Trypanosoma cruzi: characterization of two recombinant antigens with potential application in the diagnosis of Chagas' disease. Exp.Parasitol. 76:1-12.
    18. Buschiazzo,A., Campetella,O.E., Macina,R.A., Salceda,S., Frasch,A.C., and Sanchez,D.O. 1992. Sequence of the gene for a Trypanosoma cruzi protein antigenic during the chronic phase of human Chagas disease. Mol.Biochem.Parasitol. 54:125-128.
    19. Hoft,D.F., Kim,K.S., Otsu,K., Moser,D.R., Yost,W.J., Blumin,J.H., Donelson,J.E., and Kirchhoff,L.V. 1989. Trypanosoma cruzi expresses diverse repetitive protein antigens. Infect.Immun. 57:1959-1967.
    20. Cunha-Neto,E., Rizzo,L.V., Albuquerque,F., Abel,L., Guilherme,L., Bocchi,E., Bacal,F., Carrara,D., Ianni,B., Mady,C. et al. 1998. Cytokine production profile of heart-infiltrating T cells in Chagas' disease cardiomyopathy. Braz.J.Med.Biol.Res. 31:133-137.
    21. Reis,D.D., Jones,E.M., Tostes,S.J., Lopes,E.R., Gazzinelli,G., Colley,D.G., and McCurley,T.L. 1993. Characterization of inflammatory infiltrates in chronic chagasic myocardial lesions: presence of tumor necrosis factor-alpha+ cells and dominance of granzyme A+, CD8+ lymphocytes. Am.J.Trop.Med.Hyg. 48:637-644.
    22. Reis,M.M., Higuchi,M.d., Benvenuti,L.A., Aiello,V.D., Gutierrez,P.S., Bellotti,G., and Pileggi,F. 1997. An in situ quantitative immunohistochemical study of cytokines and IL- 2R+ in chronic human chagasic myocarditis: correlation with the presence of myocardial Trypanosoma cruzi antigens. Clin.Immunol.Immunopathol. 83:165-172.
    23. Levine,B., Kalman,J., Mayer,L., Fillit,H.M., and Packer,M. 1990. Elevated circulating levels of tumor necrosis factor in severe chronic heart failure. N.Engl.J.Med. 323:236-241.
    24. Ferrari,R., Bachetti,T., Confortini,R., Opasich,C., Febo,O., Corti,A., Cassani,G., and Visioli,O. 1995. Tumor necrosis factor soluble receptors in patients with various degrees of congestive heart failure [see comments]. Circulation 92:1479-1486.
    25. Bestetti,R.B. and Muccillo,G. 1997. Clinical course of Chagas' heart disease: a comparison with dilated cardiomyopathy. Int.J.Cardiol. 60:187-193.
    26. Feldman,A.M., Combes,A., Wagner D, Kadakomi S, Kubota,T., Li YY, and McTiernan,C. 2000. The role of tumor necrosis factor in the pathophysiology of Heart Failure. J.Am.Coll.Cardiol. 35:537-544.
    27. Hegewisch,S., Weh,H.J., and Hossfeld,D.K. 1990. TNF-induced cardiomyopathy [letter]. Lancet 335:294-295.
    28. Torre-Amione,G., Kapadia,S., Benedict,C., Oral,H., Young,J.B., and Mann,D.L. 1996. Proinflammatory cytokine levels in patients with depressed left ventricular ejection fraction: a report from the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). J.Am.Coll.Cardiol. 27:1201-1206.
    29. Camargo,M.M., Almeida,I.C., Pereira,M.E., Ferguson,M.A., Travassos,L.R., and Gazzinelli,R.T. 1997. Glycosylphosphatidylinositol-anchored mucin-like glycoproteins isolated from Trypanosoma cruzi trypomastigotes initiate the synthesis of proinflammatory cytokines by macrophages. J.Immunol. 158:5890-5901.
    30. Frosch,S., Kuntzlin,D., and Fleischer,B. 1997. Infection with Trypanosoma cruzi selectively upregulates B7-2 molecules on macrophages and enhances their costimulatory activity. Infect.Immun. 65:971-977.
    31. Muller-Werdan,U., Engelmann,H., and Werdan,K. 1998. Cardiodepression by tumor necrosis factor-alpha. Eur.Cytokine Netw. 9:689-691.
    32. Sliwa,K., Skudicky,D., Candy,G., Wisenbaugh,T., and Sareli,P. 1998. Randomised investigation of effects of pentoxifylline on left- ventricular performance in idiopathic dilated cardiomyopathy. Lancet 351:1091-1093.


    Endereço para correspondência:
    Dr Edecio Cunha-Neto
    Laboratorio de Imunologia, Instituto do Coração (Incor) HC-Fac. Medicina USP
    Av Dr Eneas de C. Aguiar, 500-3o andar São Paulo, SP 05403-000 Brasil
    Fax +5511-2829350
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