Doença de Chagas no Século XXI

João Carlos Pinto Dias

Centro de Pesquisas René Rachou (FIOCRUZ)

Introdução

As pessoas e instituições envolvidas ou preocupadas com a doença de Chagas querem saber quais são o futuro e as perspectivas epidemiológicas e sociais deste agravo que ainda ameaça 16 milhões de latino-americanos (10,19). Também desejam e necessitam saber quais são os avanços e necessidades de investigação sobre o manejo clínico de milhões de infectados. De modo geral, a doença foi genialmente descoberta por Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas nos alvores de 1909 e teve – ao longo de memoráveis acontecimentos – seu conhecimento geral e seu controle desenvolvidos e equacionados no mesmo século XX, principalmente por heróicos cientistas e pesquisadores da região afetada (11,14,17,18). O desafio intelectual é o da previsão dos cenários e tendências epidemiológicas, de um lado, e do contexto político social da região, de outro, para contestar a pergunta que já Carlos Chagas colocava como prioridade ética aos cientistas e governantes, em 1911: o que nos custa (ou nos falta), para erradicar de vez este mal ? (2) O presente texto é especulativo e abre novas indagações e preocupações. Foi formulado a partir das premissas básicas deste e de outros simpósios levados a cabo em 1999 e 2.000, isto é, relembrando Carlos Chagas e chamando a atenção para as perspectivas da DC e para os riscos de descontinuidade em seu controle. A partir dos grandes cenários ecológicos e político-sociais vigentes, e dos comportamentos assumidos pela DC frente aos câmbios e intervenções registrados neste 90 anos, estabelecem-se os desafios e as hipóteses cabíveis. Exemplos e situações paradigmáticas serão aqui colocados e discutidos, de modo sumários, a justificar novas indagações. Naturalmente, a partir da própria natureza do tema, se reconhecem as muitas limitações e se espera, a priori, que novas discussões se travem sobre o assunto. De fato, a comunidade acadêmica assumiu com a DC um repto que ultrapassa bancadas e laboratórios, uma vez que propugna pela eliminação de um agravo importante, assunto cuja solução transcende em muito as questões técnicas e científicas. Em blocos, a seguir, as principais reflexões.

Tripanossomíase Americana e doença de Chagas. São entidades inter-relacionadas, mas diferentes em sua expressão política e eco-epidemiológica. A tripanossomíase, em termos genéricos, é muito mais antiga e abrangente, envolvendo a circulação do Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi ao longo de milênios, entre vetores e reservatórios naturais. A "doença de Chagas" (aqui no senso específico do ser humano: doença de Chagas humana (DCH)) é muito mais recente e restrita, constituindo-se o objeto básico da presente discussão. No entanto, e como as duas entidades apresentam importantes ligações entre si, ambas serão sumariadas neste texto, com prioridade à segunda. As duas tendem a decrescer no novo milênio, sendo que a DCH poderá vir a ser eliminada. A tripanossomíase silvestre irá reduzir-se mercê das grandes devastações ambientais, particularmente por ação antrópica, que atuam diminuindo ou modificando espaços naturais, portanto influindo na viabilidade de vetores e reservatórios silvestres.
Não deve extinguir-se, todavia, na medida em que ainda restem ambientes naturais preservados na América Latina, o que, aliás, é altamente necessário e desejável. Neste contexto, grandes devastações provocadas por desmatamentos, expansão agro-pecuária, urbanização, etc., seguirão concentrando reservatórios e vetores nos espaços naturais remanescentes e as micro-regiões deverão apresentar-se com alternâncias entre estes espaços e os novos produzidos pelo homem, numa diversidade bio-ecológica e social que Forattini chama de "fenômeno em mosaico" (13) Os novos espaços resultantes da ação humana, em geral, serão muito pouco propícios à fauna triatomínica e aos reservatórios naturais do T. cruzi, por tratar-se de áreas desmatadas, lavouras extensivas de monocultura introduzida, pastagens também extensivas e muito pisoteadas e revolvidas por maquinário pesado anualmente, uso extensivo e intensivo de pesticidas, etc.. As exceções ficam por conta de áreas periféricas aos peridomicílios humanos em regiões socialmente mais deprimidas que, por suas características físicas e de baixa higiene tendem a albergar colônias de porte médio de algumas espécies de triatomíneos, especialmente aquelas que habitam ambientes naturais mais próximos às casas, como Triatoma sordida, Panstrongylus megistus, T. brasiliensis, T. pseudomaculata, T. dimidiata, etc.. Em geral, estas adaptações dos triatomíneos se fazem lenta e progressivamente, com forte tendência a que as espécies silvestre se simplifiquem genética e morfologicamente, o que lhes impossibilita, posteriormente, readaptar-se ao meio silvestre (12). A ação antrópica no meio ambiente latino-americano intensificou-se definitivamente com a invasão européia pós-colombiana, particularmente no século XX. Reservatórios e vetores do T. cruzi foram e têm sido deslocados de seus ambientes naturais ao longo dos tempos, particularmente dos espaços florestais e campinas nas Américas do Norte e Central, e do corredor caatinga-serrado-pampa-chaco da América do Sul (12). As alterações do meio ambiente têm sido de múltiplas naturezas como projetos agrícolas extensivos (cana de açúcar, soja, algodão, etc.), reflorestamentos (Pinus, Eucalyptus) e projetos pastoris. Numa primeira etapa, genericamente nos séculos XIX e XX, o ciclo doméstico se ampliou e foi intensificada a transmissão da DCH, ocorrendo basicamente a transmissão passiva dos principais triatomíneos (T. infestans, T. brasiliensis, R. prolixus) no processo casa-a-casa, a partir de focos iniciais. Nesta etapa, prevalecem no âmbito domiciliar as populações de Trypanosoma cruzi da chamada "linhagem I" , principal causadora da DCH. Uma "linhagem II" permanece no ambiente silvestre, especialmente naqueles mais preservados e com menor incursão humana, como a Amazônia e a Mata Atlântica (24). Com as políticas macro-econômicas e de mercado nas 3 últimas décadas do século XX, aos poucos têm desaparecido as pequenas propriedades e as economias rurais de subsistência em várias regiões do Continente, totalmente inviáveis do ponto de vista sócio-econômico, dando lugar a um novo panorama rural de empresas agro-pastoris que, no novo milênio, devem se expandir progressivamente na Região. Neste esquema, a viabilidade econômica dos investimentos irá depender grandemente de outros aspectos como modernização e mecanização das atividades, uso intensivo e extensivo de defensivos químicos, armazenamento confinado de grãos, migrações populacionais, etc., tudo isto reduzindo as áreas primitivas da tripanossomíase e restringindo ainda mais a biocenose natural do T, cruzi (4,10,21). De qualquer forma, das atividades e tendências sociais, a progressão das fronteiras agrícolas e a cada vez maior penetração dos homens nos grandes ambientes naturais ainda preservados irão modificar, nas próximas décadas, os padrões e possibilidades da tripanossomíase e acercar novas possibilidades de redução, implantação ou dispersão da doença humana. Tudo indica que os desmatamentos e a urbanização seguirão ocorrendo em toda a Região, idealmente sob maior racionalidade. Os esforços de substituição arbórea (reflorestamentos), em princípio não deverão facilitar a recomposição ou expansão da fauna triatomínica nativa, pois geralmente são feitos com espécies arbóreas pouco favoráveis à ecologia dos triatomíneos e de suas fontes alimentares naturais. Também não parece que estas espécies nativas tenham, no caso de ambientes umbrosos, muitas condições intrínsecas de domiciliar-se na vivenda humana. Como exemplos, as enormes devastações da Mata Atlântica, no Brasil, praticamente não resultaram em nenhum foco de DCH em todos os estados atingidos (de S. Paulo à Bahia) Igualmente, os enormes espaços abertos em Rondônia e Acre, Brasil, não resultaram em domiciliação triatomínica das espécies locais (especialmente várias espécies de Rhodnius). Como situação particular e fruto das maiores especulações, a Amazônia se destaca a seguir.

O problema da Amazônia: Na Amazônia, o fenômeno se repete e se amplia com características próprias, a partir dos grandes desmatamentos e projetos político-sociais. Conforme Becker, os problemas sócio- ambientais prioritários ali se definem no modelo anárquico de ocupação, devendo ainda prosseguir por longo tempo. A lixivização dos solos, a desertificação progressiva que impede o sustento da população, a mobilização errática das populações, carreando malária e fomentando conflitos o crescimento urbano acelerado e caótico, sem mínima infra-estrutura são os principais (1). A Amazônia, por seu potencial de recursos e sua posição geográfica, será no novo milênio um dos cenários prováveis da definição do Brasil e países diretamente envolvidos, revelando a atual estrutura transicional do Estado, como palco de novas articulações políticas que se desenrolam aqui e no exterior. Sua ocupação vai sendo levada como questão estratégica, embora errática e eivada de interesses imediatistas, tendendo a definir-se em espaços urbanos de médio e grande porte. Como reserva natural e possuidora da maior bio-diversidade do planeta, a Amazônia envolve hoje, e seguirá envolvendo, conflitos infindáveis como síntese contraditória da articulação nacional-transnacional e do modelo industrialismo-ecodesenvolvimento que dominaram o final do século XX. Estes conflitos permanecem como desafio a definição e a negociação de um modelo ético de desenvolvimento capaz de compatibilizar a dimensão ecológica com os problemas sociais ali em ocorrência (1). Pelo lado da tripanossomíase, constituindo-se hoje num imenso e ainda não dimensionado manancial de espécies de vetores e reservatórios, ao lado de distintas sub-populações do parasito, basicamente da linhagem 2 (24). Com sua enorme bio-diversidade a Amazônia poderia no novo milênio significar um mundo totalmente diferente para a tripanossomíase, inclusive com algumas possibilidades de expansão da DCH (jamais com a intensidade que ocorreu com a malária brasileira) (10,12.). Os vetores lá existentes são primitivos e de difícil adaptação a novas situações ecológicas, especialmente para ecótopos artificiais, haja visto o exemplo de Rondônia e do Acre, acima mencionado; também as populações do parasita estão longe de possuir uma infectividade e virulência para o homem, como ocorrido nos espaços abertos ao sul, dominados pelo T. infestans. Aparentes exceções que merecem maiores estudos manifestam-se em focos esparsos de Panstrongylus geniculatus detectáveis em peridomicílios humanos (4,11,24). Fato interessante e correlato é a baixa morbidade da DCH na região: já com mais de uma centena de casos estudados, são raros os indivíduos com ECG alterado, insuficiência cardíaca ou "patias" digestivas na fase crônica, o que faz pensar em diferenças regionais devidas às cepas locais de T. cruzi. (10). Acompanhamento epidemiológico efetivo e pesquisa específica são as demandas urgentes para a pronta instalação de uma vigilância epidemiológica sobre a tripanossomíase na região (5,6,7,21,22).

A doença de Chagas humana derivada da tripanossomíase silvestre, como endemia latino-americana é produto final de intensos e sucessivos fatores sociais e político-econômicos, tendo alcançado seu cume epidemiológico no século XX. O controle da transmissão foi aos poucos sendo priorizado, enfocando em princípio o controle do vetor e depois o dos bancos de sangue, ao longo dos países sul americanos e alcançando importantes avanços na virada do século. No entanto, outros países ainda estão a descoberto, ainda mesmo sem conhecer a extensão do problema em seus territórios (11,23). No novo milênio este quadro tende a modificar-se: De um lado, ele pode ser re-agravado pela desativação de instituições nacionais de controle em países como Brasil, Argentina e Venezuela sem a devida substituição por estruturas descentralizadas. De outro, poderá ser minorado, pelo progressivo início de atividades de controle em outros países, particularmente do Pacto Andino e da América Central (11,20). É inegável o imenso benefício resultante dos programas organizados de combate ao vetor nos últimos 40 anos, com drástica redução das populações de vetores domiciliados em extensas áreas e a conseqüente diminuição (ou mesmo interrupção) da doença ao homem. Daí, nos anos vindouros, a consolidação destas atividades constituir-se em fator fundamental para o cenário futuro da DCH. O fato básico gerador da DCH prende-se ao triatomíneo infectado colonizando a vivenda humana, daí se desencadeando a expansão da endemia e os demais mecanismos de transmissão, exceto o acidental de laboratório (7). Aqui se envolvem diretamente o padrão da habitação e a condição sócio-cultural do homem suscetível, geralmente configurando um quadro de provisoriedade e de pobreza. Este quadro, na medida de sua permanência ou mudança, será um dos fatores determinantes mais significativos da DCH no novo milênio. Os cenários básicos serão rurais e sempre interdependentes e irão definir-se pelas questões das relações de produção, da demografia, da ecologia e da política, todas elas embutidas na questão maior da história latino-americana. Como acentuado por Max Neef et al. (16), o destino da América Latina, palco da DCH se plasma numa longa crise, com seus componentes políticos (ineficácia de instituições, internacionalização crescente das decisões políticas, falta de controle das burocracias públicas, carência de fundamentos éticos, etc.), sociais (fragmentação de identidades, crescente exclusão social, falta de integração e comunicação social, falta de acesso das massas à educação e à política, etc.), econômicos ( empobrecimento crescente das massas populares, globalização da economia, auge do capital financeiro, etc.).e do Estado de Bem Estar, como um todo (16). Elementos correlatos como as influências da grande midia, sucessivas ondas tecnológicas, consumismo desvairado, e a falência dos modelos clássicos de produção agrícola e pecuária estão gerando e tendem a acentuar as migrações internas e a urbanização desenfreada em todo o Continente. O futuro da DCH irá depender muito destes macro determinantes, que resultarão em mais ou menos pobreza, vivendas mais ou menos adequadas (ao homem e ao triatomíneo), maior ou menor prioridade e recurso para os programas de saúde, etc.. Nestes termos, também a formulação e a execução das políticas públicas na América Latina terá papel predominante na evolução epidemiológica da DCH. Naturalmente, uma gama de possibilidades e variações se abre para os diversos países e suas sub-regiões, podendo antever-se uma série de tendências gerais dentre as quais se salientam (4,8,10,21,22):

• A manutenção dos ciclos tradicionais de transmissão naquelas zonas rurais mais isoladas e mais pobres, com baixas taxas de mudança social e ambiental, especialmente na ausência de ações regulares e continuadas de controle;
• A "urbanização" da DCH em todo o Continente, mediante a migração rural-urbana causada pelas mudanças no sistema de produção (industrialização, enfraquecimento das economias rurais tradicionais). Esta urbanização envolve basicamente pessoas infectadas (aumentando a demanda por atenção médica e os riscos de transmissão transfusional). Hoje, no Brasil, já se estima que cerca de 70% dos "chagásicos" já vivam no espaço urbano, proporção que é menor para outros países como Bolívia e Paraguai; nas próximas décadas, certamente o meio rural estará ainda mais esvaziado, com isto, também, diminuindo-se as densidades de indivíduos suscetíveis nas zonas rurais (10,19). Já a urbanização de vetores domiciliados, ela já ocorre em várias cidades latino-americanas como Cochabamba, Sucre, Guayaquil, Tegucigalpa e outras, sendo rara no Brasil. Aumentará ou não conforme os padrões de vivenda oferecidos, o fluxo migratório rural-urbano e a intensidade dos trabalhos de controle, nas respectivas cidades;
• Um tópico correlato à urbanização dos chagásicos é a superposição do vírus HIV com a DCH, que tende a expandir-se em anos futuros, dada a expansão da AIDS nos meios latino-americanos (10,18);
• A progressiva deterioração (minimização) dos ciclos enzoóticos do T. cruzi em todas as áreas sob ação antrópica extensiva, com conseqüente diminuição da pressão de transmissão da DCH;
• Sob ações contínuas de controle, a forte tendência à eliminação de espécies introduzidas e essencialmente domiciliares, como Triatoma infestans toda sua área de dispersão, menos em algumas áreas da Bolívia) e Rhodnius prolixus (em toda América Central e México). Em particular, a concretização desta eliminação altamente desejável irá depender, nos próximos anos, dos países se organizarem e se apoiarem mutuamente em "iniciativas regionais" como a do Cone Sul, a do Pacto Andino e a de Centro América, já desencadeadas;
• As áreas endêmicas remanescentes de transmissão da DCH deverão ser aquelas mais pobres e isoladas, com menor produtividade e vivendas mais precárias. No Brasil já está sendo assim, particularmente no Nordeste, onde o contexto social e econômico das sub-regiões endêmicas tem permanecido estagnado e sob grande pobreza;
• A maior tendência será de remanescerem os focos de triatomíneos nos espaços peri-domiciliares, especialmente através de espécies nativas e ubiquistas como T. sordida, T. brasiliensis, T. pseudomaculata, T. rubrovaria, P. megistus, T. dimidiata, T. maculata, T. longipenis, Rhodnius nasutus e R. neglectus, entre outros. Tais espécies ganharão relativamente cada vez maior importância epidemiológica frente à DCH, mas sua tendência à colonização maciça do intra-domicílio é discreta, o mesmo ocorrendo para T. vitticeps, no Sudeste brasileiro (5,6,10,21);
• As próximas décadas assistirão a emergência e o esgotamento de ciclos particulares de alguns triatomíneos : eventuais focos de espécies como P.geniculatus, R. pictipes, T. rubrofasciata e T. picturata poderão surgir aleatoriamente em domicílios de suas áreas de dispersão, sempre a partir de pequenas populações e dando ensejo a pronta e efetiva eliminação. O mesmo se diga para focos emergentes e residuais de T. infestans, através de carreamento passivo a partir de regiões de sua prevalência. O grande temor de expansão de R. prolixus a partir de devastação da Amazônia não deverá ocorrer, pois a espécie tem se mostrado extremamente frágil e vulnerável quando afastada de seu epicentro de dispersão (12). Ciclos particulares de T. arthurneivai (Sorocaba, Minas Gerais) já estão praticamente esgotados e não deverão reinstalar-se, pois seus ecótopos naturais têm sido dizimados em alta velocidade;
• Surgimento esporádico de DCH em espaços naturais e ecologicamente "fechados" , como na Amazônia e na Mata Atlântica, resultante da entrada eventual do homem nestes ambientes. Podem seguir aparecendo ou aumentar brotes esporádicos de transmissão, inclusive por via oral, na Amazônia, ou aparecer a figura da transmissão acidental em atividades como a de "turismo ecológico", como em sítios da Mata Atlântica brasileira;
• Haverá a conseqüente eliminação da DCH em várias áreas em que os triatomíneos domiciliados tenham sido controlados: desaparecimento de casos agudos, progressivo decréscimo da soro-positividade para anticorpos anti-T.cruzi em baixas idades, gerando impacto nas vias de transmissão congênita e transfusional, pelo progressivo esgotamento da infecção entre mulheres férteis e doadores de sangue. A Tabela 1 abaixo demonstra a redução inequívoca da incidência da DCH em áreas trabalhadas com rigor e continuidade (pressupostos básicos de Emmanuel Dias nos anos 50, quando formulou as bases da moderna profilaxia da DCH e prognosticou a eliminação do Triatoma infestans (3,10,22) );

• Como decorrência específica do tópico acima, tende a diminuir a capacidade de detecção de casos agudos da moléstia em toda a área endêmica, por médicos e pelos sistemas de saúde, o que certamente trará complicações para a sustentação da necessária vigilância epidemiológica;
• Progressivo decréscimo da morbi-mortalidade por DCH em todas as áreas endêmicas controladas. Este ponto foi claramente previsto por Emmanuel Dias (3), que observou o fato em Bambuí, MG, município pioneiro na desinsetização sistematizada e o atribuiu à cessação das reinfecções exógenas, que seriam co-responsáveis pelas evoluções mais graves da DCH (3). A seguir, Macedo também constatou o fato em S. Felipe, Bahia, enquanto que recentemente, Silveira & Vinhaes mostram uma inequívoca tendência de redução nas taxas de mortalidade e de internações hospitalares por DCH no Brasil, na última década, como visto nas figuras abaixo (15,22) ;

• Como produto natural do tópico anterior, o novo milênio contemplará cada vez mais chagásicos idosos, daí derivando um grande desafio para os médicos e para o sistema de saúde nas próximas décadas. O manejo da DCH em situações de idade avançada e de superposição de agravos envolve novos conhecimentos e práticas, em especial com relação com enfermidades crônico-degenerativas prevalentes na terceira idade como hipertensão, diabetes, coronariopatias, etc.;
• Sobre a expertícia médica e a investigação, no novo milênio haverá provável decréscimo substancial do interesse e do aprofundamento principalmente das questões clínicas e operacionais, o que já está acontecendo e também foi visto para os casos da malária e da difteria, entre outros. As grandes Agências de fomento deverão reduzir suas verbas de pesquisa, na medida em que o impacto médico social da doença for decaindo. Também não deverá haver maior estímulo por parte das indústrias eventualmente interessadas, pois com a evolução do controle diminuirá naturalmente o mercado;
• Quanto ao manejo e tratamento do chagásico, o futuro imediato reserva duas possibilidades maiores que se entrelaçam: de um lado se espera que as drogas e procedimentos mais necessários para o manejo dos principais síndromes clínicos e sintomas (especialmente arritmias, insuficiência cardíaca, tromboembolismo, megaesôfago e megacólon) venham a evoluir e aumentar o arsenal já disponível. O tratamento específico perderá paulatinamente o interesse, na medida em que diminuírem e envelhecerem os chagásicos; no entanto, o atual desenvolvimento de alguns fármacos ativos contra o parasito poderá acrescentar maior resolutividade do tratamento do infectado crônico, hoje ainda um dos maiores desafios na DCH. Ainda sobre tratamento, aumentado o arsenal farmacológico e melhor conhecida a fisiopatogênese da moléstia, é possível que associações medicamentosas venham a ser mais eficazes que a atual monodrogaterapia, a exemplo da hanseníase, da AIDS e da tuberculose. Do outro lado, um possível aprimoramento dos sistemas de saúde em toda a Região deverá prover mais oportunidades de acesso ao chagásico, para tratamento, ao nível dos níveis de atenção primária. Os problemas, neste ponto, serão as competências dos médicos e laboratórios para diagnosticar e conduzir os casos, o que certamente dependerá, por sua vez, não só da formação universitária, mas da formulação e manutenção de um sistema público funcionante, por parte dos níveis periféricos de gestão. Em particular, para aqueles 10 ou 15% de chagásicos crônicos com as formas mais severas da doença, a existência e bom funcionamento de um sistema de referência e contra-referência médica é fundamental para que sejam adequadamente atendidos (7,18). Parte desta discussão se continua no tópico abaixo;
• Do ponto de vista institucional e programático, nas próximas décadas haverá cada vez maior controle dos bancos de sangue e deverão ser extintas, desativadas ou descentralizadas instituições nacionais de controle, como a FNS e as Malariologias. Programas habitacionais rurais deverão desaparecer na maior parte dos países, frente à migração rural-urbana e o desinteresse crescente por atividades rurais que não sejam realizadas em escala de grande produção. Da mesma forma, pouco se espera de que os setores formais de educação se envolvam diretamente com o controle da DCH, o que seria ideal nas perspectivas de funcionamento de uma vigilância epidemiológica sustentável e participativa (6,9). Experiências de descentralização do controle de endemias levadas a cabo na Argentina, Brasil, Chile, Uruguai e Venezuela terão maior ou menor sucesso conforme sejam mantidas as prioridades governamentais, sejam assegurados recursos necessários, sua condução seja atribuída a critérios epidemiológicos e equipes tecnicamente competentes, e de que haja um mínimo de coordenação e supervisão nos níveis regionais e nacionais (9,20). Sobre o cuidado aos chagásicos, acima mencionado, um esforço adicional será necessário aos governos interessados para que funcionem minimamente e de maneira sustentável os diversos níveis de atenção à saúde, especialmente a partir do nível de cuidados primários e dos bancos de sangue, que ainda serão as principais portas de entrada do chagásico no sistema, por alguns anos.

Necessidades mais prementes à investigação
É irresponsável e superficial o pensamento de que não se necessita mais de investigação em doença de Chagas, frente à tendência da eliminação de sua transmissão no âmbito humano. Há perguntas importantes ainda a responder, tanto na área do controle da transmissão quanto na da atenção médica. Indubitavelmente, o modelo é excelente e tem feito avançar muito a investigação básica e bio-médica em toda a América Latina. Sem embargo, mesmo havendo demanda no campo pragmático da investigação aplicada, há uma tendência natural de que diminua o interesse sobre a doença e - consequentemente – resultam maiores dificuldades de financiamento e apoio à pesquisa por agências nacionais e internacionais. Neste sentido, o novo milênio nos aponta para uma enfermidade em vias de eliminação, para a qual, prioridades de investigação devem ser apontadas. Conforme Dias e Schofield (11), considerando os diferentes níveis de prevenção e atenção ao infectado, estas prioridades seriam (Tabela 2):

Tope

Notas finais

De modo geral, se iniciados novos programas contra a DCH no México e América Central, e se consolidadas ou minimamente mantidas as ações de controle nos países sul americanos, os prognósticos se fazem otimistas para as próximas décadas, podendo esta endemia ser eliminada progressivamente na Região. Isto constituirá um grande feito, com substanciais ganhos morais, de respeito científico e mesmo de valores financeiros (10,19). Estimando-se conservadorísticamente, pelos dados já disponíveis em São Paulo e em Bambuí (MG), pode-se esperar que a eliminação da transmissão da DCH já será perceptível nos próximos 10 anos para várias regiões, onde, os últimos chagásicos ainda remanescerão por 2 ou 3 décadas. Isto é extremamente viável para a maioria dos países do Cone Sul, onde o transmissor básico é o T. infestans, que pode ser eliminado. No entanto, a manutenção de baixas densidades de vetores no peri-domicílio é possível e viável mesmo para o Nordeste do Brasil, onde prevalece T. brasiliensis, dificultando sobremaneira a transmissão da DCH (6,21,22). Pouco a pouco a DCH irá perdendo seu impacto, visível através do triatomíneo domiciliado, dos casos agudos ou das formas crônicas mais severas, inclusive redundando em morte. Tudo isto está sendo progressivamente diminuído em várias regiões do Brasil, no Chile e no Uruguai, principalmente. Como conseqüência, o peso político da DCH tende naturalmente a decrescer, o que pode resultar em diminuição do interesse e dos recursos para a necessária continuação da vigilância. O próprio interesse médico irá diminuindo, como acontecido para agravos controlados, como a difteria, a cólera e a peste. Aliás, e emblemático, isto também aconteceu com a malária, nos anos 60, quando os índices começaram a cair em todos os lugares mediante as célebres "campanhas de erradicação" baseadas no uso intensivo de DDT e Cloroquina. Hoje, pelo menos a cólera e a malária, destes exemplos, voltam a ser problemas importantes, já não havendo expertícia suficiente para combatê-las (9,20). Como agravante, a DCH perderá ainda mais o interesse governamental e público por causa de outros agravos emergentes e em expansão, como o dengue, a AIDS e as hantaviroses. No campo social, a DCH continuará incidindo (embora menos) em populações pobres e isoladas da América latina, incapazes, de per se, de controlar a transmissão ou a doença. Estas são as populações para as quais os governos precisam dedicar-se mais, embora nada indique que assim será nas próximas décadas, numa América Latina que está "enxugando" o Estado e privatizando serviços públicos. Financeiramente, a DCH continuará – no novo milênio- a emular duas principais indústrias: a de inseticidas e a de "kits" diagnósticos, pelo menos por algum tempo. No fundo, observa-se que ao lado das questões sociais a ela pertinentes, a manutenção ou o controle da DCH no novo milênio irá depender do quadro político latino-americano e mundial. A prosseguirem as atuais tendências macroeconômicas e globalizantes, o prognóstico fica reservado: diante da exclusão social das populações sob risco e do Estado descomprometido com o social, as empresas privadas e a economia de mercado não irão resolver os problemas destas populações e tão pouco irão viabilizar sua ascensão (9,16). Resta lembrar que em todo este contexto, as possibilidades de os países latino-americanos equacionarem e eliminarem um problema tipicamente seu existem de fato e podem ser alcançadas, conforme a experiência já acumulada. Isto será muito importante para a auto-estima da Região e mesmo para as expectativas de vida de milhões de latino-americanos, embora a simples eliminação da DCH não seja, isoladamente, fator de maior significação para a ascensão social destas populações. Finalmente, este futuro reserva, aos cada vez mais poucos pesquisadores e à comunidade científica, de novo e como nos tempos de Lassance, um papel adicional de luta inesgotável contra a doença de Carlos Chagas e de compromisso para com as populações a ela expostas.

Resumo

A partir dos registros sobre a doença de Chagas e seu controle e em paralelo com as tendências e mudanças previsíveis para o cenário político e social da América Latina, avalia-se o que pode ser a doença de Chagas no próximo milênio. A enzootia silvestre irá permanecer, mas tende a reduzir-se e focalizar-se em regiões sobre forte ação antrópica. Já a redução da doença humana é bastante mais previsível, inclusive podendo-se almejar sua eliminação a médio-longo prazo. A endemia tende a remanescer nas regiões socialmente deprimidas e na ausência ou insuficiência do controle vetorial. Outros mecanismos de transmissão tendem fortemente a decair, em particular a transmissão transfusional, pelo aumento do controle dos bancos e também a congênita, pela progressiva redução de mulheres férteis infectadas. Os horizontes operacionais perceptíveis apontam para um futuro de médio prazo que prioriza a vigilância epidemiológica, com maior importância para vetores secundários no peri domicílio. Atenção médica e social será o grande desafio, frente aos milhões de já infectados. A tendência mundial de globalização e economia de mercado penalizará os chagásicos e as populações excluídas que dependem do Estado. A doença de Chagas progressivamente despertará menos interesse e será difícil manter a necessária vigilância e a pesquisa. Por outro lado, à comunidade científica caberá o papel que Carlos Chagas anteviu e assumiu, ao pugnar intransigentemente pela eliminação da enfermidade e a comprometer-se com a população a ela ainda exposta.

Palavras – chave: doença de Chagas, tendências epidemiológicas, controle.

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