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Doença de Chagas no Século XXI

João Carlos Pinto Dias

Centro de Pesquisas René Rachou (FIOCRUZ)

 

Introdução

As pessoas e instituições envolvidas ou preocupadas com a doença de Chagas querem saber quais são o futuro e as perspectivas epidemiológicas e sociais deste agravo que ainda ameaça 16 milhões de latino-americanos (10,19). Também desejam e necessitam saber quais são os avanços e necessidades de investigação sobre o manejo clínico de milhões de infectados. De modo geral, a doença foi genialmente descoberta por Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas nos alvores de 1909 e teve – ao longo de memoráveis acontecimentos – seu conhecimento geral e seu controle desenvolvidos e equacionados no mesmo século XX, principalmente por heróicos cientistas e pesquisadores da região afetada (11,14,17,18). O desafio intelectual é o da previsão dos cenários e tendências epidemiológicas, de um lado, e do contexto político social da região, de outro, para contestar a pergunta que já Carlos Chagas colocava como prioridade ética aos cientistas e governantes, em 1911: o que nos custa (ou nos falta), para erradicar de vez este mal ? (2) O presente texto é especulativo e abre novas indagações e preocupações. Foi formulado a partir das premissas básicas deste e de outros simpósios levados a cabo em 1999 e 2.000, isto é, relembrando Carlos Chagas e chamando a atenção para as perspectivas da DC e para os riscos de descontinuidade em seu controle. A partir dos grandes cenários ecológicos e político-sociais vigentes, e dos comportamentos assumidos pela DC frente aos câmbios e intervenções registrados neste 90 anos, estabelecem-se os desafios e as hipóteses cabíveis. Exemplos e situações paradigmáticas serão aqui colocados e discutidos, de modo sumários, a justificar novas indagações. Naturalmente, a partir da própria natureza do tema, se reconhecem as muitas limitações e se espera, a priori, que novas discussões se travem sobre o assunto. De fato, a comunidade acadêmica assumiu com a DC um repto que ultrapassa bancadas e laboratórios, uma vez que propugna pela eliminação de um agravo importante, assunto cuja solução transcende em muito as questões técnicas e científicas. Em blocos, a seguir, as principais reflexões.

Tripanossomíase Americana e doença de Chagas. São entidades inter-relacionadas, mas diferentes em sua expressão política e eco-epidemiológica. A tripanossomíase, em termos genéricos, é muito mais antiga e abrangente, envolvendo a circulação do Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi ao longo de milênios, entre vetores e reservatórios naturais. A "doença de Chagas" (aqui no senso específico do ser humano: doença de Chagas humana (DCH)) é muito mais recente e restrita, constituindo-se o objeto básico da presente discussão. No entanto, e como as duas entidades apresentam importantes ligações entre si, ambas serão sumariadas neste texto, com prioridade à segunda. As duas tendem a decrescer no novo milênio, sendo que a DCH poderá vir a ser eliminada. A tripanossomíase silvestre irá reduzir-se mercê das grandes devastações ambientais, particularmente por ação antrópica, que atuam diminuindo ou modificando espaços naturais, portanto influindo na viabilidade de vetores e reservatórios silvestres.
Não deve extinguir-se, todavia, na medida em que ainda restem ambientes naturais preservados na América Latina, o que, aliás, é altamente necessário e desejável. Neste contexto, grandes devastações provocadas por desmatamentos, expansão agro-pecuária, urbanização, etc., seguirão concentrando reservatórios e vetores nos espaços naturais remanescentes e as micro-regiões deverão apresentar-se com alternâncias entre estes espaços e os novos produzidos pelo homem, numa diversidade bio-ecológica e social que Forattini chama de "fenômeno em mosaico" (13) Os novos espaços resultantes da ação humana, em geral, serão muito pouco propícios à fauna triatomínica e aos reservatórios naturais do T. cruzi, por tratar-se de áreas desmatadas, lavouras extensivas de monocultura introduzida, pastagens também extensivas e muito pisoteadas e revolvidas por maquinário pesado anualmente, uso extensivo e intensivo de pesticidas, etc.. As exceções ficam por conta de áreas periféricas aos peridomicílios humanos em regiões socialmente mais deprimidas que, por suas características físicas e de baixa higiene tendem a albergar colônias de porte médio de algumas espécies de triatomíneos, especialmente aquelas que habitam ambientes naturais mais próximos às casas, como Triatoma sordida, Panstrongylus megistus, T. brasiliensis, T. pseudomaculata, T. dimidiata, etc.. Em geral, estas adaptações dos triatomíneos se fazem lenta e progressivamente, com forte tendência a que as espécies silvestre se simplifiquem genética e morfologicamente, o que lhes impossibilita, posteriormente, readaptar-se ao meio silvestre (12). A ação antrópica no meio ambiente latino-americano intensificou-se definitivamente com a invasão européia pós-colombiana, particularmente no século XX. Reservatórios e vetores do T. cruzi foram e têm sido deslocados de seus ambientes naturais ao longo dos tempos, particularmente dos espaços florestais e campinas nas Américas do Norte e Central, e do corredor caatinga-serrado-pampa-chaco da América do Sul (12). As alterações do meio ambiente têm sido de múltiplas naturezas como projetos agrícolas extensivos (cana de açúcar, soja, algodão, etc.), reflorestamentos (Pinus, Eucalyptus) e projetos pastoris. Numa primeira etapa, genericamente nos séculos XIX e XX, o ciclo doméstico se ampliou e foi intensificada a transmissão da DCH, ocorrendo basicamente a transmissão passiva dos principais triatomíneos (T. infestans, T. brasiliensis, R. prolixus) no processo casa-a-casa, a partir de focos iniciais. Nesta etapa, prevalecem no âmbito domiciliar as populações de Trypanosoma cruzi da chamada "linhagem I" , principal causadora da DCH. Uma "linhagem II" permanece no ambiente silvestre, especialmente naqueles mais preservados e com menor incursão humana, como a Amazônia e a Mata Atlântica (24). Com as políticas macro-econômicas e de mercado nas 3 últimas décadas do século XX, aos poucos têm desaparecido as pequenas propriedades e as economias rurais de subsistência em várias regiões do Continente, totalmente inviáveis do ponto de vista sócio-econômico, dando lugar a um novo panorama rural de empresas agro-pastoris que, no novo milênio, devem se expandir progressivamente na Região. Neste esquema, a viabilidade econômica dos investimentos irá depender grandemente de outros aspectos como modernização e mecanização das atividades, uso intensivo e extensivo de defensivos químicos, armazenamento confinado de grãos, migrações populacionais, etc., tudo isto reduzindo as áreas primitivas da tripanossomíase e restringindo ainda mais a biocenose natural do T, cruzi (4,10,21). De qualquer forma, das atividades e tendências sociais, a progressão das fronteiras agrícolas e a cada vez maior penetração dos homens nos grandes ambientes naturais ainda preservados irão modificar, nas próximas décadas, os padrões e possibilidades da tripanossomíase e acercar novas possibilidades de redução, implantação ou dispersão da doença humana. Tudo indica que os desmatamentos e a urbanização seguirão ocorrendo em toda a Região, idealmente sob maior racionalidade. Os esforços de substituição arbórea (reflorestamentos), em princípio não deverão facilitar a recomposição ou expansão da fauna triatomínica nativa, pois geralmente são feitos com espécies arbóreas pouco favoráveis à ecologia dos triatomíneos e de suas fontes alimentares naturais. Também não parece que estas espécies nativas tenham, no caso de ambientes umbrosos, muitas condições intrínsecas de domiciliar-se na vivenda humana. Como exemplos, as enormes devastações da Mata Atlântica, no Brasil, praticamente não resultaram em nenhum foco de DCH em todos os estados atingidos (de S. Paulo à Bahia) Igualmente, os enormes espaços abertos em Rondônia e Acre, Brasil, não resultaram em domiciliação triatomínica das espécies locais (especialmente várias espécies de Rhodnius). Como situação particular e fruto das maiores especulações, a Amazônia se destaca a seguir.

O problema da Amazônia: Na Amazônia, o fenômeno se repete e se amplia com características próprias, a partir dos grandes desmatamentos e projetos político-sociais. Conforme Becker, os problemas sócio- ambientais prioritários ali se definem no modelo anárquico de ocupação, devendo ainda prosseguir por longo tempo. A lixivização dos solos, a desertificação progressiva que impede o sustento da população, a mobilização errática das populações, carreando malária e fomentando conflitos o crescimento urbano acelerado e caótico, sem mínima infra-estrutura são os principais (1). A Amazônia, por seu potencial de recursos e sua posição geográfica, será no novo milênio um dos cenários prováveis da definição do Brasil e países diretamente envolvidos, revelando a atual estrutura transicional do Estado, como palco de novas articulações políticas que se desenrolam aqui e no exterior. Sua ocupação vai sendo levada como questão estratégica, embora errática e eivada de interesses imediatistas, tendendo a definir-se em espaços urbanos de médio e grande porte. Como reserva natural e possuidora da maior bio-diversidade do planeta, a Amazônia envolve hoje, e seguirá envolvendo, conflitos infindáveis como síntese contraditória da articulação nacional-transnacional e do modelo industrialismo-ecodesenvolvimento que dominaram o final do século XX. Estes conflitos permanecem como desafio a definição e a negociação de um modelo ético de desenvolvimento capaz de compatibilizar a dimensão ecológica com os problemas sociais ali em ocorrência (1). Pelo lado da tripanossomíase, constituindo-se hoje num imenso e ainda não dimensionado manancial de espécies de vetores e reservatórios, ao lado de distintas sub-populações do parasito, basicamente da linhagem 2 (24). Com sua enorme bio-diversidade a Amazônia poderia no novo milênio significar um mundo totalmente diferente para a tripanossomíase, inclusive com algumas possibilidades de expansão da DCH (jamais com a intensidade que ocorreu com a malária brasileira) (10,12.). Os vetores lá existentes são primitivos e de difícil adaptação a novas situações ecológicas, especialmente para ecótopos artificiais, haja visto o exemplo de Rondônia e do Acre, acima mencionado; também as populações do parasita estão longe de possuir uma infectividade e virulência para o homem, como ocorrido nos espaços abertos ao sul, dominados pelo T. infestans. Aparentes exceções que merecem maiores estudos manifestam-se em focos esparsos de Panstrongylus geniculatus detectáveis em peridomicílios humanos (4,11,24). Fato interessante e correlato é a baixa morbidade da DCH na região: já com mais de uma centena de casos estudados, são raros os indivíduos com ECG alterado, insuficiência cardíaca ou "patias" digestivas na fase crônica, o que faz pensar em diferenças regionais devidas às cepas locais de T. cruzi. (10). Acompanhamento epidemiológico efetivo e pesquisa específica são as demandas urgentes para a pronta instalação de uma vigilância epidemiológica sobre a tripanossomíase na região (5,6,7,21,22).

A doença de Chagas humana derivada da tripanossomíase silvestre, como endemia latino-americana é produto final de intensos e sucessivos fatores sociais e político-econômicos, tendo alcançado seu cume epidemiológico no século XX. O controle da transmissão foi aos poucos sendo priorizado, enfocando em princípio o controle do vetor e depois o dos bancos de sangue, ao longo dos países sul americanos e alcançando importantes avanços na virada do século. No entanto, outros países ainda estão a descoberto, ainda mesmo sem conhecer a extensão do problema em seus territórios (11,23). No novo milênio este quadro tende a modificar-se: De um lado, ele pode ser re-agravado pela desativação de instituições nacionais de controle em países como Brasil, Argentina e Venezuela sem a devida substituição por estruturas descentralizadas. De outro, poderá ser minorado, pelo progressivo início de atividades de controle em outros países, particularmente do Pacto Andino e da América Central (11,20). É inegável o imenso benefício resultante dos programas organizados de combate ao vetor nos últimos 40 anos, com drástica redução das populações de vetores domiciliados em extensas áreas e a conseqüente diminuição (ou mesmo interrupção) da doença ao homem. Daí, nos anos vindouros, a consolidação destas atividades constituir-se em fator fundamental para o cenário futuro da DCH. O fato básico gerador da DCH prende-se ao triatomíneo infectado colonizando a vivenda humana, daí se desencadeando a expansão da endemia e os demais mecanismos de transmissão, exceto o acidental de laboratório (7). Aqui se envolvem diretamente o padrão da habitação e a condição sócio-cultural do homem suscetível, geralmente configurando um quadro de provisoriedade e de pobreza. Este quadro, na medida de sua permanência ou mudança, será um dos fatores determinantes mais significativos da DCH no novo milênio. Os cenários básicos serão rurais e sempre interdependentes e irão definir-se pelas questões das relações de produção, da demografia, da ecologia e da política, todas elas embutidas na questão maior da história latino-americana. Como acentuado por Max Neef et al. (16), o destino da América Latina, palco da DCH se plasma numa longa crise, com seus componentes políticos (ineficácia de instituições, internacionalização crescente das decisões políticas, falta de controle das burocracias públicas, carência de fundamentos éticos, etc.), sociais (fragmentação de identidades, crescente exclusão social, falta de integração e comunicação social, falta de acesso das massas à educação e à política, etc.), econômicos ( empobrecimento crescente das massas populares, globalização da economia, auge do capital financeiro, etc.).e do Estado de Bem Estar, como um todo (16). Elementos correlatos como as influências da grande midia, sucessivas ondas tecnológicas, consumismo desvairado, e a falência dos modelos clássicos de produção agrícola e pecuária estão gerando e tendem a acentuar as migrações internas e a urbanização desenfreada em todo o Continente. O futuro da DCH irá depender muito destes macro determinantes, que resultarão em mais ou menos pobreza, vivendas mais ou menos adequadas (ao homem e ao triatomíneo), maior ou menor prioridade e recurso para os programas de saúde, etc.. Nestes termos, também a formulação e a execução das políticas públicas na América Latina terá papel predominante na evolução epidemiológica da DCH. Naturalmente, uma gama de possibilidades e variações se abre para os diversos países e suas sub-regiões, podendo antever-se uma série de tendências gerais dentre as quais se salientam (4,8,10,21,22):

Tabela 1: Soroprevalência (%) da infecção por Trypanosoma cruzi em cinco países do Cone Sul em inquéritos antes e depois da implementação da Iniciativa do Cone Sul (22)
País 1981 - 1985 1993 – 1995 Observações
Argentina

4,8

1,2

Recrutas militares de 18 anos
Brasil

4,5 (a)

0,2 (b)

(a) Pop. Geral - ( b) idade 7-14
Chile

5,4

1,4

< de 10 anos de idade
Paraguai

9,2

  Recrutas militares de 18 anos
Uruguai

2,4

0,4

< 12 anos de idade

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Necessidades mais prementes à investigação
É irresponsável e superficial o pensamento de que não se necessita mais de investigação em doença de Chagas, frente à tendência da eliminação de sua transmissão no âmbito humano. Há perguntas importantes ainda a responder, tanto na área do controle da transmissão quanto na da atenção médica. Indubitavelmente, o modelo é excelente e tem feito avançar muito a investigação básica e bio-médica em toda a América Latina. Sem embargo, mesmo havendo demanda no campo pragmático da investigação aplicada, há uma tendência natural de que diminua o interesse sobre a doença e - consequentemente – resultam maiores dificuldades de financiamento e apoio à pesquisa por agências nacionais e internacionais. Neste sentido, o novo milênio nos aponta para uma enfermidade em vias de eliminação, para a qual, prioridades de investigação devem ser apontadas. Conforme Dias e Schofield (11), considerando os diferentes níveis de prevenção e atenção ao infectado, estas prioridades seriam (Tabela 2):

Tabela 2. Pesquisas prioritárias em doença de Chagas humana nos diferentes níveis de controle, prevenção e atenção (Adaptado de Dias & Schofield (11)).

Nível de controle/ atenção Pesquisa requerida Notas/comentários
Controle do vetor -Melhores inseticidas, principalmente com maior efeito residual, ao nível peri-domiciliar;

-Melhor capacidade de detecção de triatomíneos em baixas densidades, especialmente no peridomicío. Armadilhas;

-Melhor organização de uma vigilância epidemiológica permanente e auto-sustentável;

- Monitorização da migração silvestre-doméstica;

- Monitorização de resistência aos inseticidas.

A manutenção da vontade política, a participação comunitária, o funcionamento de esquemas locais de vigilância descentralizada e o controle de triatomíneos em baixas densidades serão os maiores desafios a médio-longo prazo.
Transmissão transfusional - Sorologia mais rápida, mais específica e mais sensível; para seleção de doadores;

-Droga mais rápida e menos tóxica que a violeta de genciana para eventual quimioprofilaxia ;

- Aprimoramento de qualidade e de indicações para a hemoterapia.

As relações de custo-benefício tendem a ficar muito pesadas em fases avançadas do controle vetorial, quando a proporção de doadores infectados decresce significativamente. Em geral, os problemas mais críticos correspondem à indicação e à qualidade das transfusões de sangue, especialmente em pequenas cidades.
Doença de Chagas Congênita - Desenvolvimento de insumos e estratégias para a detecção precoce e pronto tratamento de casos. Pesquisa sobre imunoprofilaxia (ainda nada disponível).
- Estudos de fatores de risco.
São imprescindíveis a melhor organização e cobertura de sistemas locais-regionais de atenção da doença de Chagas congênita.
Transmissão por acidentes e transplantes - Drogas mais eficientes para quimioprofilaxia;
- Estudos de fatores de risco.
A notificação e registro destes casos tem sido muito deficiente.
Clínica e diagnóstico Maior especificidade dos testes imunológicos;

Maior sensibilidade dos métodos de diagnóstico parasitológico;

Desenvolvimento de métodos de avaliação prognóstica;

Melhor conhecimento da doença nervosa;

Melhor conhecimento da evolução da fibrose miocárdica;

Melhor conhecimento da doença em indivíduos idosos;

Melhor conhecimento da associação com HIV, hipertensão, coronariopatias, diabetes e miocardioesclerose.

Melhor conhecimento da forma indeterminada.

É básico o acesso de infectados a todos os níveis da atenção médica. É fundamental que haja instâncias regionais com "expertise " no manejo do chagásico em pontos estratégicos da área endêmica
Tratamento específico - Drogas mais efetivas e menos tóxicas;

- Desenvolvimento de insumos e critérios de estabelecimento de controle de cura.

Estão aumentando as indicações para o tratamento específico nos casos crônicos, ainda em caráter experimental e ao nível da relação individual médico-paciente.
Tratamento sintomático Cardiopatia: melhores drogas e esquemas para controlar e prevenir arritmias, insuficiência cardíaca e acidentes trombo-embólicos. Busca de imunomodulação da fibrose. Aperfeiçoamento de Transplantes e outras intervenções em caso de ICC grave.

Aprimoramento de técnicas e métodos (inclusive farmacológicos) de tratamento das formas digestivas, especialmente nos graus avançados;

Diagnóstico precoce e prevenção da evolução das formas clínicas da fase crônica são o maior desafio atual no manejo do infectado.
Organização de programas - Como garantir um mínimo de continuidade e de qualidade, assim como um fluxo correto de informações em sistemas horizontais e descentralizados?

- Desenvolver análises de riscos, causas e conseqüências sobre as falhas e deficiências dos programas nos níveis nacional, regional e local

Necessário o aperfeiçoamento e capacitação de referências regionais para o controle, a epidemiologia, o diagnóstico, entomologia, etc.

Tope

Notas finais

De modo geral, se iniciados novos programas contra a DCH no México e América Central, e se consolidadas ou minimamente mantidas as ações de controle nos países sul americanos, os prognósticos se fazem otimistas para as próximas décadas, podendo esta endemia ser eliminada progressivamente na Região. Isto constituirá um grande feito, com substanciais ganhos morais, de respeito científico e mesmo de valores financeiros (10,19). Estimando-se conservadorísticamente, pelos dados já disponíveis em São Paulo e em Bambuí (MG), pode-se esperar que a eliminação da transmissão da DCH já será perceptível nos próximos 10 anos para várias regiões, onde, os últimos chagásicos ainda remanescerão por 2 ou 3 décadas. Isto é extremamente viável para a maioria dos países do Cone Sul, onde o transmissor básico é o T. infestans, que pode ser eliminado. No entanto, a manutenção de baixas densidades de vetores no peri-domicílio é possível e viável mesmo para o Nordeste do Brasil, onde prevalece T. brasiliensis, dificultando sobremaneira a transmissão da DCH (6,21,22). Pouco a pouco a DCH irá perdendo seu impacto, visível através do triatomíneo domiciliado, dos casos agudos ou das formas crônicas mais severas, inclusive redundando em morte. Tudo isto está sendo progressivamente diminuído em várias regiões do Brasil, no Chile e no Uruguai, principalmente. Como conseqüência, o peso político da DCH tende naturalmente a decrescer, o que pode resultar em diminuição do interesse e dos recursos para a necessária continuação da vigilância. O próprio interesse médico irá diminuindo, como acontecido para agravos controlados, como a difteria, a cólera e a peste. Aliás, e emblemático, isto também aconteceu com a malária, nos anos 60, quando os índices começaram a cair em todos os lugares mediante as célebres "campanhas de erradicação" baseadas no uso intensivo de DDT e Cloroquina. Hoje, pelo menos a cólera e a malária, destes exemplos, voltam a ser problemas importantes, já não havendo expertícia suficiente para combatê-las (9,20). Como agravante, a DCH perderá ainda mais o interesse governamental e público por causa de outros agravos emergentes e em expansão, como o dengue, a AIDS e as hantaviroses. No campo social, a DCH continuará incidindo (embora menos) em populações pobres e isoladas da América latina, incapazes, de per se, de controlar a transmissão ou a doença. Estas são as populações para as quais os governos precisam dedicar-se mais, embora nada indique que assim será nas próximas décadas, numa América Latina que está "enxugando" o Estado e privatizando serviços públicos. Financeiramente, a DCH continuará – no novo milênio- a emular duas principais indústrias: a de inseticidas e a de "kits" diagnósticos, pelo menos por algum tempo. No fundo, observa-se que ao lado das questões sociais a ela pertinentes, a manutenção ou o controle da DCH no novo milênio irá depender do quadro político latino-americano e mundial. A prosseguirem as atuais tendências macroeconômicas e globalizantes, o prognóstico fica reservado: diante da exclusão social das populações sob risco e do Estado descomprometido com o social, as empresas privadas e a economia de mercado não irão resolver os problemas destas populações e tão pouco irão viabilizar sua ascensão (9,16). Resta lembrar que em todo este contexto, as possibilidades de os países latino-americanos equacionarem e eliminarem um problema tipicamente seu existem de fato e podem ser alcançadas, conforme a experiência já acumulada. Isto será muito importante para a auto-estima da Região e mesmo para as expectativas de vida de milhões de latino-americanos, embora a simples eliminação da DCH não seja, isoladamente, fator de maior significação para a ascensão social destas populações. Finalmente, este futuro reserva, aos cada vez mais poucos pesquisadores e à comunidade científica, de novo e como nos tempos de Lassance, um papel adicional de luta inesgotável contra a doença de Carlos Chagas e de compromisso para com as populações a ela expostas.

Resumo

A partir dos registros sobre a doença de Chagas e seu controle e em paralelo com as tendências e mudanças previsíveis para o cenário político e social da América Latina, avalia-se o que pode ser a doença de Chagas no próximo milênio. A enzootia silvestre irá permanecer, mas tende a reduzir-se e focalizar-se em regiões sobre forte ação antrópica. Já a redução da doença humana é bastante mais previsível, inclusive podendo-se almejar sua eliminação a médio-longo prazo. A endemia tende a remanescer nas regiões socialmente deprimidas e na ausência ou insuficiência do controle vetorial. Outros mecanismos de transmissão tendem fortemente a decair, em particular a transmissão transfusional, pelo aumento do controle dos bancos e também a congênita, pela progressiva redução de mulheres férteis infectadas. Os horizontes operacionais perceptíveis apontam para um futuro de médio prazo que prioriza a vigilância epidemiológica, com maior importância para vetores secundários no peri domicílio. Atenção médica e social será o grande desafio, frente aos milhões de já infectados. A tendência mundial de globalização e economia de mercado penalizará os chagásicos e as populações excluídas que dependem do Estado. A doença de Chagas progressivamente despertará menos interesse e será difícil manter a necessária vigilância e a pesquisa. Por outro lado, à comunidade científica caberá o papel que Carlos Chagas anteviu e assumiu, ao pugnar intransigentemente pela eliminação da enfermidade e a comprometer-se com a população a ela ainda exposta.

Palavras – chave: doença de Chagas, tendências epidemiológicas, controle.

 

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Tope

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