relato.gif (1094 bytes) index.gif (355 bytes)

Cardiodesfibrilador implantable en la Enfermedad de Chagas
 
  Dres. América Pérez, Fernando Scazzuso, Raúl Goyeneche, Adrián Fernández, Jorge González Zuelgaray y Téc. Carlos López.

Hospital Argerich. Buenos Aires, Argentina.


La introducción de los cardiodesfibriladores implantables (CDIs) ha dado inicio a una nueva era en el tratamiento de las arritmias en la enfermedad de Chagas.

Su progresivo desarrollo, miniaturización, facilidad de implante y versatilidad en la programación los han convertido en una herramienta terapéutica cada día más beneficiosa. Sin embargo, el costo continúa siendo elevado, en especial para una población con escasos recursos como la constituida por los pacientes chagásicos.

En esta presentación desarrollaremos algunos aspectos que juzgamos novedosos en relación con los CDIs y la enfermedad de Chagas.

Electrocardiograma basal en pacientes con enfermedad de Chagas y arritmias ventriculares malignas

Tradicionalmente se considera que el ECG de los pacientes chagásicos con taquiarritmias ventriculares malignas presenta severos trastornos de la conducción. Sin embargo, esto no se ha analizado en la era de los cardiodesfibriladores implantables (pacientes con taquicardia ventricular refractaria o reanimados de un paro cardíaco).

Con este fin, estudiamos prospectivamente los electrocardiogramas de 22 pacientes consecutivos (edad promedio: 52 años) que tenían indicación de clase I (según Task Force de ACC-AHA) para el implante de un cardiodesfibrilador. Hubo 7 pacientes en clase funcional I (NYHA), 10 en clase II y los 5 restantes en clase III. Diecinueve pacientes recibían amiodarona, 3 beta bloqueantes, uno sotalol y en el momento del implante del dispositivo todos estaban en ritmo sinusal.

Como forma de presentación, el 41% de los pacientes tuvo síncope, el 23% mareos, el 19% palpitaciones, y al resto se los había reanimado de un paro cardíaco. En el ECG basal, en el 41% no hubo ningún trastorno de la conducción intraventricular, en el 14% se observó hemibloqueo anterior izquierdo, bloqueo completo de rama derecha en el 19% y bloqueo de rama derecha asociado con hemibloqueo anterior en el 27% de los casos. A diferencia de los conceptos clásicos, la duración promedio del intervalo PR fue de 169,5 mseg y la del QRS de 128 mseg.

De estas observaciones, podemos concluir que la existencia de un ECG sin trastornos de la conducción intraventricular no excluye la presencia de arritmias ventriculares malignas en un número significativo de pacientes con enfermedad de Chagas.
 

Marcapaseo antitaquicardia "empírico" en pacientes con miocardiopatía chagásica y cardiodesfibrilador implantable: Aporte de los datos almacenados

Actualmente los cardiodesfibriladores presentan dos modalidades de tratamiento de una taquicardia ventricular (TV) monomorfa sostenida: el choque y el marcapaseo antitaquicardia (MPA). El MPA resulta una interesante modalidad terapéutica dado que reduce el número de descargas, lo que proporciona mayor confort y a la vez incrementa la longevidad del dispositivo. Se han llevado a cabo numerosas investigaciones con la finalidad de establecer su eficacia: la mayoría han guiado la programación con estudio electrofisiológico y los reportes de efectividad han llegado al 95%. Para las programaciones empíricas, esas cifras alcanzaron el 90%.

Con el fin de evaluar el beneficio clínico del MPA en los pacientes chagásicos con CDI, hemos realizado un estudio prospectivo en 10 pacientes con miocardiopatía chagásica crónica que habían recibido un CDI.

En todos los casos, la indicación del dispositivo fue de clase I según la Task Force de ACC-AHA, dado que un paciente había sido reanimado de un paro cardíaco y los 9 restantes tenían documentación de TV sostenida refractaria a los fármacos. A estos últimos se les realizó un estudio electrofisiológico con estimulación ventricular programada e inducción de TV monomorfa sostenida en 8 de ellos (que revirtió con marcapaseo ventricular en 7) y en el restante, aunque no se indujo arritmia, se documentó TV sostenida espontánea en el seguimiento.

Todos los dispositivos fueron implantados bajo anestesia general, en posición pectoral izquierda con un catéter endocavitario para desfibrilación, cardioversión (con baja y alta energía) y estimulación unicameral (VVI) o, de ser necesario, bicameral (modos DDD o DDDR previa adición de un catéter auricular).

La programación "empírica" del MPA se estableció frente a un rango de frecuencias cardíacas de 140 a 200 lpm con hasta 10 intentos de marcapaseo fijo o "burst" con ciclo mínimo de 200 mseg. El promedio del tiempo de detección inicial fue de 3 segundos con un tiempo límite de MPA de 1.5 minutos.

El MPA tuvo 3 zonas programables de detección de TV sostenida con la posibilidad de adicionar otros criterios de discriminación de ritmos supraventriculares, como el comienzo súbito, la estabilidad, el número de electrogramas ventriculares mayor que los auriculares y el umbral de frecuencia auricular. Así, en 5 pacientes fue necesaria la habilitación de dos de estos criterios para mejorar la detección de la TV.

Para los episodios en los que el MPA resultare inefectivo, se programaron 5 intentos de cardioversión: los 2 primeros se programaban con baja energía y eran seguidos por 3 intentos con máxima energía (31 o 33 joules según el modelo del CDI).

Finalmente, para el tratamiento de la fibrilación ventricular (FV) se programaron 5 choques con la máxima energía.

Durante el seguimiento (promedio 18,5 meses) todos los pacientes presentaron TV en forma espontánea. Con la excepción de uno (que requirió beta-bloqueantes) en todos los casos se mantuvo la dosis de amiodarona previa al implante del CDI.

La sobrevida fue del 90% y no se documentó muerte arrítmica ni súbita. Un paciente falleció por insuficiencia cardiaca a los 21 meses del implante, luego del suministro de numerosas terapias exitosas por parte del CDI.

Hubo 4.401 episodios, de los cuales el 18% fueron sostenidos y el 82% no sostenidos. El 94% de los episodios sostenidos se detectó en el rango de frecuencia programada para TV y el 6% en el rango de FV (frecuencia cardíaca mayor de 200 lpm). El análisis de los electrogramas confirmó el diagnóstico de FV sólo en 2 episodios, ya que los restantes correspondieron a TV rápidas.

El primer episodio ocurrido a partir del implante del CDI, fue revertido exitosamente con MPA en 9 de los 10 pacientes incluidos. Esta modalidad de terapia fue efectiva en el 88% de los casos y las terapias fallidas correspondieron a entrega del esquema completo de MPA o a agotamiento del tiempo de marcapaseo.

El MPA permitió que la cardioversión de la TV se debiera utilizar sólo en el 12% de los episodios.

Todos los pacientes se beneficiaron con el MPA y tuvieron notable tolerancia, ya que la terapia permaneció inadvertida en la mayoría de los casos. Ningún paciente perdió el conocimiento durante la entrega de este tipo de terapia, sólo uno refirió palpitaciones, otro palpitaciones y mareos y un tercero la percibió como una "descarga desagradable".

Los dos casos en que ocurrió pérdida del conocimiento se correlacionaron con los episodios de FV y en ambos la recuperación fue espontánea y sin traumatismos ni secuelas.

Cabe hacer algunos comentarios a propósito de esta experiencia. En primer lugar, a diferencia de lo observado en otras patologías (por ejemplo la cardiopatía isquémica), en nuestra serie de pacientes con cardiopatía chagásica crónica y CDI hubo un abrumador predominio de episodios de TV no sostenida (82% de 4.401 almacenados en 18,5 meses). Desconocemos el valor pronóstico de este hallazgo.

La eficacia de los distintos esquemas de MPA disponibles a partir de los dispositivos de tercera generación es indiscutible en la mayoría de las patologías que cursen con episodios de TV sostenida, pero el logro de ese beneficio va de acuerdo con la óptima programación de esta modalidad de terapia.

El esquema de MPA puede programarse en un valor fijo, predeterminado en milisegundos tanto para el intervalo de acople como para el ciclo de estimulación. Esto no se recomienda en forma habitual, ya que son frecuentes las diferencias en los ciclos de la TV inducida en el estudio electrofisiológico y de la arritmia espontánea. Por otra parte, también se ha documentado la aparición de TV con morfologías totalmente diferentes a las inducidas durante la estimulación ventricular, hecho particularmente frecuente en la miocardiopatía chagásica crónica. Por ello, consideramos más adecuada la programación basada en un porcentaje del ciclo de la TV clínica.

En nuestra experiencia con los pacientes chagásicos, el MPA "empírico" ha mostrado una efectividad del 88%. Esta cifra es algo inferior a la documentada por otros autores (94%) cuando el MPA se programó sobre la base del estudio electrofisiológico.

Sin embargo, en nuestra población hubo dos pacientes en quienes no se indujo TV sostenida en el estudio electrofisiológico previo al implante pero que presentaron espontáneamente la arritmia en el seguimiento y en ambos casos, la programación "empírica" fue efectiva para su interrupción.

Un aspecto que frecuentemente genera discrepancias es la dificultad de garantizar la efectividad del MPA programado empíricamente cuando coexisten distintas morfologías de TV.

Una consecuencia "temida" del MPA es la aceleración de la TV que se pretende abortar y, en consecuencia, el ingreso en rango de frecuencia para FV. Nosotros lo hemos observado sólo en el 2% de los episodios tratados y en todos los casos la terapia de choque con máxima energía resultó exitosa.
 
Conclusiones:
   

Tope

tope.gif (8165 bytes)