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Conjunto antigénico del Trypanosoma Cruzi fijado en el sistema excitoconductor e intersticialmente en miocardio de paciente chagásico asintomático (período indeterminado) muerto por accidente

Miguel E Jörg (*), Rubén Storino (**), Ulises Zanetto (*), Ralph Hemmington (***)
(*) Centro Médico Mar del Plata. (**) Fundación Favaloro, Buenos Aires. (***) Movimiento médico-social universalista,

Houston, Texas, EE.UU. de N.A.


Introducción

En el curso nosopático de la tripanosomiasis cruzi (enfermedad de Chagas), a la primoinfección (generalmente inadvertida ya que en menos del 20% alcanza expresión clínica (9,10,11,13,33,41,47,48), siguen un período denominado forma, fase o período indeterminado (11,13,14,15,16,29,30,33, 39,42,48) o latente, inaparente, preclínico, o subclínico, que se caracteriza por:

1-. Serología positiva y confiable (por lo menos dos de las reacciones de máxima seguridad, tal hemaglutinación, inmunofluorescencia o ELISA) para la tripanosomiasis cruzi.

2-. Ausencia de síntomas o expresiones francas de enfermedad infecciosa-parasitaria en curso.

3-. Electrocardiograma normal, incluso en registro Holter.

4-. Telerradiografía de tórax normal.

5-. Aparato digestivo de conformación y funcionalismo normal. (ausencia de ectasias o dilataciones zonales).

Las estadísticas internacionales revelan que según características regionales, vinculadas a: a) virulencia de las distintas cepas del tripanosoma. b) individualidad inmunocompetente del infectado, ya genética, ya nutricional, ya por asociación a otras patologías, además de la influencia de edad, sexo, momento vital en el cual pudo ocurrir la primoinfección; se configura un conjunto que determina el impacto y la modalidad patogénica individual. c) Concomitancias mesológicas que favorezcan la reinoculación reiterativa por el triatomismo ambiental o por la influencia climática.

Así, entre el 50 y el 80% de los infectados cursan el período indeterminado con ausencia de signos clínicos ostensibles o de sintomatología que lleve al sujeto a un examen médico. Aunque en la actualidad, empleando los diversos métodos de examen instrumental, ya disponibles: electrocardiografía dinámica, pruebas de esfuerzo máxima, vectocardiografía, ecocardiografía, ventriculografía radioisotópica, cardiomapeo con tecnecio o sestamibi, etc., se descubren en uno o varios de ellos, en los infectados de fase indeterminada alteraciones cardiológicas (hasta en 63,6% según Pereira Barreto y col. -39- en coincidencia aproximada con otros autores -13,15,30,48-) generalmente leves o iniciales, de magnitud insuficiente para provocar falencias funcionales o sintomatología aparente y franca.

Desde los estudios iniciales de Carlos Chagas y su escuela, ha sido preocupación la detección y el reconocimiento preciso de las posibles lesiones -hísticas y viscerales- subyacentes al período indeterminado, algo sólo posible si se cuenta con material de necropsias de pacientes que mueren por accidentes en tal fase como lo expusieron Lopes y col. (26) y Rocha (44,45) lo cual hace posible advertir la existencia de alteraciones inflamatorias y lesiones destructivas, de extensión y gravedad variables pero generalmente insuficientes para producir sintomatología grosera o para ser detectadas por los instrumentos de rutina clínica.

En virtud de la comprobación electrofisiológica que las alteraciones de la conducción cardiomotriz preceden a las lesiones de miocitos y de la microcirculación (15,35,38,42) se ha ratificado la necesidad de estudiar específicamente las alteraciones precoces del sistema excitoconductor cardíaco (39) pese a que los múltiples informes sobre la anatomía patológica general de la cardiopatía chagásica, ya declarada aguda o crónica (13,24,33,34,40,48) aluden a infiltración linfocitaria (1,2,5,7), fibrosis (3,5,6) y aun degeneración lipoidea del sistema excitoconductor (5,6); Lopes y Chapadeiro en 1995 expresan textualmente: "El comportamiento morfológico del sistema excitoconductor (especialmente en el período indeterminado N. del A.) fue estudiado en pocos casos, comprobándose la ausencia de alteraciones o presencia de discretas lesiones focales inflamatorias y/o fibrosas" (28).

En razón de esto, se ha considerado de interés la comprobación de la fijación de un conjunto antigénico específico del Trypanosoma cruzi en el sistema excitoconductor cardíaco y en el intersticio miocelular, del corazón de hombre jóven, chagásico en período indeterminado muerto por accidente.
 
Origen del material

J. S., hombre de 21 años, oriundo de la provincia de Santiago del Estero (pero residente desde los 15 años en la ciudad de Mar del Plata). Trabajaba como mensajero de un supermercado; muere por estallido craneal traumático en accidente de motocicleta (patinó sobre un charco de aceite, fue despedido y chocó con su cabeza contra el cordón de una vereda). Se lo sabía Chagas +++ por las reacciones al incorporarse al Servicio Militar. La ficha médica de admisión a su trabajo informó sobre total ausencia de lesión cardíaca chagásica, por electrocardiograma convencional con prueba de esfuerzo y ecocardiograma. Había cursado estudios secundarios y constaba como psíquicamente equilibrado y estable. No había padecido enfermedades graves y se lo calificó como en salud adecuada para todo trabajo.

En la necropsia forense se encontró un corazón macroscópicamente normal (peso cardíaco: 184 gramos) coronarias de distribución normal y permeables, válvulas inalteradas, cavidades libres con endotelio sano, epicardio indemne. Se tomaron muestras de 11 zonas distintas (según esquema figura 1) fijadas en formol 10% neutro.

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Figura 1: Normativa de localización de las tomas de muestras miocárdicas para estudios histológicos:
1). Angulo cava-aurícula: nodo sinusal. 2). Tabique sobre nodo aurículo-ventricular. 3). Subtabique en procura de Haz de His y su bifurcación. 4). Tabique zona baja para fibras de Purkinje. 5). Apice miocárdico. 6). Ventrículo derecho zona media. 7). Ventrículo izquierdo zona media. 8). Aurícula izquierda. 9). Aurícula derecha. 10). Entrada de vasos coronarios sobre epicardio. 11). Raíz de aorta.
De cada zona se toma habitualmente un bloque de 1,5 cm cuadrado por el espesor de la zona. Según el objetivo tintóreo o procesal se hacen cortes escalonados cada 20 micrones, completando 10 alturas examinadas. El estudio total comprende por lo menos 110 cortes por congelación para preparados histológicos.

Hallazgo parasitológico

Sobre 110 preparados histológicos (cortes por congelación, tinción hematoxilina Mallory-eosina, escalonando la microtomía de 100 en 100 micrometros) se encontraron 2 nidos de amastigotes, bajo forma de gigantocitos quísticos (a lo Magarinos Torres) sin infiltración leucocitaria o proliferación celular en su derredor (figura 2).

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Figura 2: Señalado un gigantocito quístico cargado de amastigotes en el tabique interventricular cardíaco del paciente estudiado. Tricrómico Cajal; x 500.

No se encontraron parásitos en hígado, bazo, pulmones y ganglios linfáticos abdominales y torácicos, aunque no se analizaron zonas críticas (3,4,33) como el área retroperitoneal y la zona vecina a las adrenales.
 
Estudio del sistema excitoconductor

Técnica: Cortes histológicos (inclusión en parafina) de las muestras de zonas 2,3,4,11 (esquema figura 1), desparafinados, hidratados, fueron lavados en H2O2-metanol aa. e incubados por 1 hora en tripsina 0,1% en PBS (Phosphate Buffer Saline, solución amortiguadora salina fosfatada) para bloquear peroxidasas endógenas y para desenmascarar antígenos consecuentes a la fijación. Seguidamente tratados con suero normal porcino (Flow Laboratories, Virginia 22102, USA) al 5% durante 30 minutos. Tras lavado en PBS se incubaron los preparados con un anticuerpo policlonal (origen cunicular) contra epitopes específicos del Trypanosoma cruzi: Fracción acídica F. IV (pH menor a 6) comprendiendo polipéptidos de 50, 80, 86 y 110 kiloDalton, según Gea (19) de elevada capacidad inmunorreactiva in vitro e in vivo (Prepotec Inc., Rocky Hill NJ, USA, y Research Genetics Inc., Huntsville, AL, 35801, USA). Luego tratados con suero porcino anticonejo (Flow Laboratories) 1/20 durante 1 hora. Seguidamente tratados con el complejo peroxidasa-antiperoxidasa (Miles Laboratories, Piscataway NJ, USA) por 45 minutos y finalmente revelados con diaminobenzidina (Baker Chemical Co, New York, USA) activada por H2O2 0,05%, durante 15 minutos; luego lavados en PBS y montados en glicerol 1 en 10 de PBS.

Resultado: Nodo sinusal: Muy débil fijación del conjunto antigénico (CA) sin alteraciones celulares ni infiltración leucocitaria. Conecciones sinoventriculares: Inalteradas con muy débil fijación del CA. Nodo aurículoventricular: Inalterado con muy débil fijación del CA. Haz de His: Intensa fijación del CA (figura 3).

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Figura 3: Miocardio del caso estudiado. Fijación del conjunto antigénico F.IV sobre el Haz de His (H); señalados los límites del mismo, el ensanchamiento aparente del mismo se debe a oblicuidad del corte, próximo a la bifurcación. Técnica peroxidasa-antiperoxidasa (detalles en texto).

Rama derecha del Haz de His: Intensa fijación del CA (figura 4).

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Figura 4: Bifurcación del Haz de His en el mismo material de fig. 1. Fijación del conjunto antigénico F.IV en las ramas derecha (D) e izquierda (I). La aparente mayor intensidad de fijación en la rama izquierda se debe a que el corte ha tomado a ésta en su centro mientras que ha tomado la sección a la derecha en forma más periférica. Técnica P.AP.

Rama izquierda del Has de His: Intensa fijación del CA, siendo ostensible una muy elevada fijación en fascículo anterior de esta rama, mayor a la de la división base (figura 5).

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Figura 5: Fijación del conjunto antigénico F.IV en la rama izquierda del Haz de His (I) con máxima intensidad en el fascículo ánterosuperior del mismo (as), dando base inmunoquímica al bloqueo funcional del mismo, de prevalente observación clínica. Técnica P.AP.

La intensidad de la fijación se debilita considerablemente en las ramificaciones terminales del sistema excitoconductor.

Adicionalmente se verificó, en focos mesoventriculares derechos e izquierdos (zonas 6 y 7, esquema figura 1), muy irregularmente dispersos y de dimensiones variables, no extensas, la fijación del CA en el intersticio de las cardiomiocélulas, aparentemente sobre la matriz colágena, en todos los casos sin infiltración leucocitaria o proliferación celular reactiva concomitantes (Figura 6). Además sin alteraciones groseras en las miocélulas.

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Figura 6: Fijación del conjunto antigénico F.IV en el intersticio de miocélulas cardíacas en zona mesoventricular izquierda (corte transversal) en focos irregulares, en ausencia total de infiltración inflamatoria o proliferación reactiva. Alteraciones mínimas de la textura de las miocélulas. Técnica P.AP.

Comentario Epicrítico

Los hallazgos descriptos e ilustrados documentan que el conjunto antigénico F.IV (19) específico inmunorreactivo del Trypanosoma cruzi, aparece fijado intensamente sobre la estructura fibrilar del sistema excitoconductor, con máxima intensidad sobre el haz de His y sus ramas derecha e izquierda (llamativamente dominando en el fascículo anterosuperior de la última) sin coexistencia de reacción inflamatoria vecina o en el entorno, ni alteraciones de los cardiomiocitos anexos. Se trata de una fijación combinatoria (formación de inmunocomplejos firmes) y no de una simple adhesión ya que resiste a la elución con metanol-oxhídrico y a la digestión con tripsina.

Esta fijación comporta una alteración estructural, ostensiblemente inmunodeterminada, cuya trascendencia funcional no puede ser presumida sobre la exclusiva base de la evidencia histológica, pero que induce a correlacionar lo observado con las perturbaciones cardiofuncionales clínicas, muchas veces precoces como el bloqueo de la rama derecha del haz de His, el bloqueo de la rama izquierda con especial dominancia de la afectación del fascículo anterosuperior (46), tal como ya lo señalaran Ribeiro dos Santos y Hudson (43).

Cabe señalar al respecto que ya Cabral (10) y Carrasco y col. (12) encontraron alteraciones ultraestructurales e histoquímicas del nodo sinusal y de la conducción aurículoventricular hasta en un 60% de los infectados chagásicos, sin cardiopatía franca detectable. Andrade y col. (5) demostraron lesiones en todo el sistema excitoconductor en presencia de bloqueo de la rama derecha, señalando que está generalmente asociado al bloqueo divisional anterosuperior izquierdo; haciendo presuntiva una especial vulnerabilidad de estas ramas. Expresa Andrade textualmente: "Los haces del sistema excitoconductor que tienen trayecto intramiocárdico serían los más susceptibles a ser lesionados" (1,5). Las imágenes que ilustran los estudios de este autor y sus colaboradores muestran -en la miocarditis chagásica aguda humana- alteraciones inflamatorias y destructivas muy intensas y extendidas.

La desigualdad topográfica en la fijación del conjunto antigénico sobre el sistema excitoconductor encuentra explicaciones en estudios analíticos histoquímicos-inmunológicos como los de Szabo y col. (49), Whitfield (50), Paul (37), Franco (17), Higuchi (20,21,22) en los cuales se demuestra que tal sistema posee capacidad inmunorreactiva diferente a la del miocardio por su composición histoquímica, su disposición estructural y la presencia de receptores propios. Datos que están confirmados en gran parte por los estudios de Ribeiro dos Santos-Hudson (43), Pereira Barreto y col. (39), Krettli (23), Lopes y col (28) confirmando lo anticipado por Prata (40) y Magarinos Torres (32).

La aparición precoz y evolutivamente graves de alteraciones del sistema excitoconductor, ya advertida por Magarinos Torres como colaborador de Carlos Chagas en 1930 (32) ha recibido numerosas confirmaciones tanto en alusiones parciales sobre la anatomía patológica general de la cardiopatía chagásica como Mazza y col. en 1939 (33), Andrade y col. en 1955 (4), Laranja y col. en 1956 (24), Prata en 1959 (40), Magarinos Torres en 1960 (31), Mott y col. en 1965 (36), como en los citados estudios alusivos específicamente al sistema excitoconductor, a los que se agregan los informes de Lev en 1961 (25), Andrade en 1973, 1974 y 1983 (1,2,3), Andrade y col. en 1978 (5), Lopes y col. en 1981 y 1985 (26,27), Rocha en 1986 (44), Rocha y col. en 1996 (45) aunque en general aludiendo a fenómenos más avanzados -tanto infiltrativos como destructivos- que los descriptos en este hallazgo.

La fijación del señalado conjunto antigénico sobre la estructura fibrilar del sistema excitoconductor puede, de acuerdo a los conocimientos vigentes sobre la inmunopatología parasitaria general según Whitfield (59), Paul (37), Schmuñis (47), desencadenar plausible proyección patogénica bajo los siguientes aspectos: a) provocación de perturbaciones elementales en la simple conducción, retardo o inhibición, apuntando hacia bloqueos; b) servir de atracción a los linfocitos condicionados, tanto destructivos ("killers"), como coadyuvantes ("helpers") sensibilizados específicamente como señala Cabral (11) e Higuchi (21), como a eventuales macrófagos captadores de detritus citolíticos o inmunoparcelas. Ha sido posible partir en la interpretación de las experiencias de Ribeiro dos Santos y col (43) demostrativas de que los antígenos que surgen de la desintegración del Trypanosoma cruzi se pueden fijar en las membranas (y fibras) de ciertas células que entonces se tornarían blanco para la alteración o destrucción -celular o humoral- por la capacidad inmunitaria. Influencias éstas, no solo demostradas en el orden de la inmunopatología protozoológica sino también en la helmintología, según Freedman (18) ratificando que se trata de un fenómeno generalizado en la parasitología.

El hallazgo aquí expuesto debe ser considerado, por su carácter singular, como dato inicial para su confirmación en escala significativa clínica, en pruebas electrográficas de alta sensibilidad en seres humanos con infección chagásica en período indeterminado, así como en estudios correlativos en material de necropsia en idéntica fase evolutiva, sobre todo en momentos tempranos de la evolución tras la primoinfección. Las posibilidades modernas de modificar la inmunomodulación podría servir para contener la fijación antigénica tal como lo anticipan Brener y Krettli (8,9) e Higuchi (21).
 
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