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Chagas digestivo

Dr. João Carlos Pinto Dias
Presidente

Chagas Digestivo. Contexto y Antecedentes

"Entre os enfermos que o vinham diariamente procurar, alguns acusavam moléstias cujas qualificações eram complicadas e estrambóticas; assim declaravam-se salteados de engasgue, espinhela caída, mal de encalhe, tosse de cachorro, feridas brabas, almorreimas, erisipelas, ou até asombração e mau-olhado. Quem se queixava de engasgue era o capataz de uma fazenda chamado do Vau, distante umas boas cinquenta léguas. Sr. doutor, disse o enfermo, a minha vida é um contínuo lidar de sofrimentos. Estou com este mal vai fazer cinco anos no São João, por sinal que me veio com uma grande dor na boca do estômbago. Vezes há que eu não posso engolir nada, sem beber muitos goulos de água, de maneira que me encharco todo e fico que mal me mexo de um lugar para outro. Ë a dor, perguntou Cirino, ainda a sente? Toda a vida, respondeu o capataz...O que me aflege mais é que há comidas então que não me passam a goela...É um fastio dos meus pecados...Boto uns pedacinhos no bucho e parece-me que dentro tenho um bolo que me está a subir e a descer pela garganta. (Taunay, 1862).

La enfermedad de Chagas en el tracto digestivo (ECD) es considerada hoy dia como muy importante en grandes extensiones del área endémica de la enfermedad de Chagas. Desde antaño ya se conocian los síntomas casi específicos del megaesófago, como en la descripción del Visconde de Taunay en su romance "Inocência", transcripto arriba para Mato Grosso, Brasil. Tambien los científicos Spix & Martius han referido el síntoma en Minas Gerais y Piauí, por 1823, asi como Kidder & Fletcher lo mencionan en São Paulo, Brasil, en 1857 (Rezende , 1998). En una detallada revisión histórica, Joffre Rezende recuerda que 46 años pasaron desde las descripciones originales de Carlos Chagas y el reconocimiento de la etiología chagásica del megaesófago (Rezende, 1998). De fundamental importancia fueron los trabajos del patólogo Fritz Köberle, quien ha comprobado definitivamente la etiologia y la patogenia de la ECD, en los años 50. En este sentido, el fenómeno básico de la ECD es la desnervación intramural de los plexos del sistema nervioso autonómico mio-entérico, especialmente los para-simpáticos. Esta desnervación es mas intensa en la fase aguda, ocurriendo de manera sistemática y universal, en conexión con lesiones inflamatorias en la proximidad con los plexos afectados, produciendo ganglionitis, periganglionitis y miositis (Lopes & Chapadeiro 1997, Köberle 1968).. La dispersión de la ECD es grande, principalmente abarcando las regiones central y austral de Sud America, en donde la prevalencia de megaesófago puede variar de 3 hasta 10% entre poblaciones chagásicas no seleccionadas, debendo ser relativamente más pequeña la prevalencia de la colopatía chagásica (Dias & Coura 1997, Rezende 2.000). Aunque todos los sectores del tracto digestivo puedan ser afectados por la ECD, las alteraciones mas frecuentes y mas importantes se encuentran en el esófago y el colon terminal; las alteraciones básicas de la ECD presentan naturaleza motora, pero tambien alteraciones de absorción y de secreción pueden estar presentes (Rezende 2.000). La ECD puede presentarse precozmente yá en la fase aguda de la E. de Chagas, especialmente el megaesófago; sin embargo, el megacolon es siempre la manifestación más tardia, encontrandose la mayor proporción de los enfermos arriba de los 40 años de edad (Dias & Coura 1997, Rezende 2.000). La ECD se ha detectado principalmente en Sud América, siendo muy rara en Venezuela, México y América Central. Sin embargo, hay casos reportados en México, Honduras y Guatemala; en Bolivia ocurre una situación especial, por la aparente predominancia del megaesófago en los llanos y pre-cordillera, mientras el megacolon predomina en el altiplano y tierras altas (Dias & Coura 1997, Mendoza 1998). De particular interés es el "megacolon de las alturas", detectado en las tierras altas de Bolivia y Peru, en pacientes sin serologia positiva para Chagas. Es parecido al megacolon chagásico y prevalece en alturas de 3.500 m o más, aparentemente vinculado con dietas muy ricas en fibras. Esta afección clinicamente se presenta como vólvulo y no como fecaloma, no recidivando después de la intervención quirúrgica, como sucede con el mega chagásico (Mendoza 1998).. En estas areas, la existencia de infección chagásica seguramente constituye factor adicional para una mayor prevalencia de disfunción colónica en la población (Dias & Coura 1997, Rezende 2.000). La ECD, aunque no sea tan impactante desde el punto de vista médico-social, trae gran sufrimiento a los afectados, resultando en desnutrición para los casos de megaesófago avanzado, así como muerte para los pacientes con megacolon, por la ocurrencia no muy rara de vúlvulos. Hay variaciones regionales en cuanto la asociación de ECD con la cardiopatía chagásica crónica, en proporciones que van desde los 20 hasta los 60%. Por otro lado, la asociación de megacolon con megaesófago en el mismo paciente es muy frecuente, en particular en los grupos de edad mas elevados (Mendoza 1998, Rezende 2000).

En los últimos años se observa un gran avance en el tratamiento de la ECD, especialmente en el terreno de las intervenciones quirúrgicas. La inclusión del tema de la ECD en este simposio virtual es muy oportuna, desde que la enfermedad existe y debe ser reconocida por todos los médicos de los paises endémicos, incluso por los cardiólogos, quienes reciben un gran número de pacientes crónicos. En particular, el reconocimiento de la ECD en sus etapas mas iniciales es de gran importancia para el manejo adecuado del paciente, en cuando las intervenciones son mucho más fáciles y tienen carácter preventivo de las formas más graves. Los Autores encargados de las ponencias en esta mesa son de reconocida experiencia y capacidad didáctica. El Prof. Meneghelli viene de la importante escuela de Ribeirão Preto, Brasl, en donde fué dicípulo de Köberle, de Büller Vieira, de Pedreira de Freitas y de otros grandes pioneros. Por su turno, los Dres Mitelman y Gimenez traen su experiencia desde sus estudios hospitalarios y laboratoriales, lo que nos irá a brindar múltiples posibilidades de aclarar el tema y profundizar algunas cuestiones epidemiológicas y clínicas, de gran interés para los pacientes afectados. Terminando esta introdución, recuerdense el reporte de Lozano-Kasten (2.000), de Jalisco, México, dando cuenta de la detección de varios casos de ECD en aquel País simplemente porque se decidió realizar una búsqueda sistematizada de la afección entre individuos con sintomatología de colon o esófago, en servicios de Gastroenterología, en determinada región endémica.

Referencias

Dias JCP & Coura JR 1997. Epidemiologia. In Dias JCP & Coura JR (organ.) Clínica e Terapêutica da Doença de Chagas.Uma abordagem prática para o mclínico geral. Rio de Janeiro, Editora Fiocruz, p. 33-66.
Lopes ER & Chapadeiro E 1997. Anatomia Patológica da doença de Chagas humana. In Dias JCP & Coura JR (organ.) Clínica e Terapêutica da Doença de Chagas.Uma abordagem prática para o mclínico geral. Rio de Janeiro, Editora Fiocruz, p. 67-84
Köberle F 1968. Chagas disease and Chagas syndromes.: the pathology of American trypanosomiasis. Advances in Parasitology 6: 63-116.
Lozano-Kasten F 2000. Processo criativo e reconhecimento epidemiológico da doença de Chagas no México. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 33: 231.
Mendoza EC 1998. Megacolon chagásico. Santa Cruz de la Sierra: Hospital Japonés/Cooperación Técnica Japonesa, 95 p.
Rezende JM, 1998. Megaesôfago chagásico (mal de engasgo). Dados históricos sobre o reconhecimento de sua etiologia. Gastroenterologia Contemporânea 2: 6-15.
Rezende JM & Moreira H 2.000. Forma digestiva da doença de Chagas. In. Brener Z, Andrade ZA & Barral-Netto M (organ.) Trypanosoma cruzi e doença de Chagas, 2a. edição. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan Ed., p. 297-343.
Taunay V, 1862. Inocência. Porto Alegre, L&PM Edit. (1999), pág. 162

Relatos

Enteropatía chagásica
Dr. Ulysses Meneghelli

Chagas digestivo
Dr. Jorge Mitelman y Dra. Luisa Giménez

 

Tope

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