Introducción
De los dieciocho países afectados por la endemia chagásica en toda Latinoamérica, la República Argentina, es sin lugar a dudas, donde se ha diagnosticado el mayor número de casos de Enfermedad de Chagas en su faz aguda.

Si bien. los primeros casos de Enfermedad de Chagas, diagnosticados fuera de Brasil [1], se dieron, el primero en la República del Salvador por Segovia, en 1914, luego en Perú en 1919, por Escomel y en el mismo año de 1919, Tejera diagnosticó dos o tres casos más en Venezuela, en la República Argentina se descubren los primeros casos recién en 1924 y es interesante señalar la referencia que hace al respecto, Flavio Niño [2] en su libro aparecido en 1929, quizás el primero o más importante sobre Chagas en el país, dice:"En 1924, Mülhens, Dios, Petrochi y Zuccarini, como fruto de un viaje científico por provincias del Norte argentino, comunican a la Sociedad de Biología de la Asociación Médica Argentina, entre otras cosas, el hallazgo de los `primeros casos humanos de forma aguda de la Enf. de Chagas en nuestro país. En otro trabajo más detallado, los autores establecen que los casos agudos descubiertos son en número de dos, el primero en la provincia de Tucumán, y el segundo, en la de Jujuy"

Posteriormente [1,2] en junio de 1925, Dios y Zuccarini diagnostican el tercer caso en el departamento Famaillá, en Tucumán. Borzone y Coda, en los primeros meses de 1926, comunican el cuarto caso, que fue descubierto en los alrededores de la ciudad de Tucumán, caso que los autores lo encuentran semejante a los descriptos por Carlos Chagas.

Lo que es de destacar es, que mientras en los países que fueron los primeros en descubrir casos de Enf. de Chagas, no hubo continuidad en la observación de nuevos enfermos, tal el caso de Perú, donde se descubre el primero en 1919 y el segundo lo descubren, Ayulo y Herrer en 1944 [3], en la Argentina, con la creación de la MEPRA en 1926, no hubo interrupción en el diagnóstico de nuevos casos.

La MEPRA, Misión de Estudio de Patología Regional Argentina [4,5, 6], Institución dependiente de la Universidad Nacional de Buenos Aires, con asiento en Jujuy, fue dirigida desde un primer momento por el Profesor Dr. SALVADOR MAZZA, quien se dio inmediatamente, a la tarea de hacer conocer a los médicos de las distintas provincias, los objetivos de la Misión y mediante Reuniones y Cursos, fue despertando el interés por la investigación de las enfermedades tropicales y regionales, entre ellas, la Tripanosomiasis americana, enseñando detalladamente, la clínica del agudo.

Esto explica porqué no hubo interrupción en el diagnóstico de nuevos casos, a tal punto que en los primeros años de la década del 30, comenzaron a descubrirse Chagas Agudos en casi todas las provincias de área endémica. Estos casos, prolijamente estudiados, eran publicados en la revista de la MEPRA, y por ende, conocidos en toda América y el mundo entero. Se demostró así, que la enfermedad de Chagas era una realidad indiscutible,[4] que se la encontraba en casi todo el territorio nacional argentino, que era frecuente (endémica), grave en algunos casos, llegando inclusive al óbito, tal cual la experiencia de CARLOS CHAGAS.

Fue el gran aporte de SALVADOR MAZZA y la Escuela Argentina a la confirmación y mejor conocimiento de la nueva patología descubierta en 1909, por CARLOS CHAGAS. Se dijo entonces: "Terminó el período de duda"; ciertamente terminó para los científicos y probablemente para la gran mayoría de los `profesionales de la Medicina, pero nació otro período no menos nefasto que el anterior, período que persiste a pesar de los 90 años transcurridos desde el descubrimiento, y todos los grandes e importantes avances que se han logrado en el mejor conocimiento de distintos aspectos de la patología. Caracterizan este período: el desinterés, indiferencia y deficiente conocimiento de la Enfermedad en general y de la Clínica del Agudo, en particular [7].

Es innegable el gran mérito de Salvador Mazza [4, 7, 8] que fue cerebro y motor de todas las acciones que contribuyeron a hacer realidad "el gran aporte argentino" a que hemos hecho referencia, pero es igualmente justo reconocer, el esfuerzo y labor de sus colaboradores, que según SIERRA E IGLESIAS [4] fueron 40, y recordar al menos algunos nombres de los que actuando en sus respectivas provincias, contribuyeron a concretar lo que podríamos calificar de "gran hazaña" Comenzando por el NOA:

En Jujuy: Carlos Undiano, Guillermo Paterson, Rafael Villagrán y Vicente Bernasconi.
En Salta: Andrés Cornejo, Martín Mainoli, y Julio Lovaiglio (Cafayate).
En Tucumán: Rufino Cossio, E. Succardi, Rafael Sorol, Eduardo Sabatté, Martín Lobos y Mariano Cossio Echecopar.
En Santiago del Estero: Enrique Canal Feijoo, Carlos Argañaraz, Rodolfo Olle y Francisco Guerrini.
En Catamarca: José Herrera y Alberto Rucchelli.
En Cuyo:

En Mendoza: Salomón Miyara , Redento Basso, Germinal Basso y Donato Conte.
En San Juan: José Giordano, Roberto A. Vilella, Ricardo López Mansilla y Carolina N de Fischer.

En el NEA:

En Chaco: (en ese entonces, Gobernación) Ramón S. Freire, Luis Govi, Eduardo Corsi, Benito Palamedi, Pedro Salica, Jaime Bráverman y Raquel K. de Braverman.
En Corrientes: Clemente Benítez.
En Entre Ríos: Abelardo Izaguirre, Francisco Idelson y Romero Cáceres.

Otras provincias:

En Santa Fe: Cecilio Romaña, Eduardo Zambra y Bertolino Parma.
En La Rioja: Humberto Pierangeli Vera, Adolfo Puinik y Saturnino Díaz Malaver.
En Neuquen: Eduardo Castro Rendón.

Como fruto del accionar de todos estos médicos, la MEPRA contaba en 1946, con 1244 casos agudos (9); el Instituto de Medicina Regional de Tucumán, bajo la dirección de Romaña, 634 casos agudos; Freire en Chaco, según propia manifestación, varios cientos; en Mendoza se habían diagnosticado 317 agudos y en el Norte santafecino, 131 casos [10].

Si consideramos que todo el territorio nacional con excepción de tres provincias patagónicas, Chubut, Santa Cruz y Tierra del Fuego son afectadas por la endemia chagásica y que entre ellas todo el NOA, todo Cuyo, Chaco y Formosa del NEA, La Rioja, Norte de Córdoba y Santa Fe fueron todas regiones con gran triatomismo domiciliario antes del comienzo de la Lucha Antichagas en 1962 y aún en años posteriores, es fácil imaginar la cantidad de casos agudos diagnosticados por los cientos de médicos actuantes, desde la época de la MEPRA hasta nuestros días. Una idea lo da la experiencia del Centro de Chagas de Santiago del Estero, donde desde su fundación en 1966 hasta ahora, se han diagnosticado y tratado 3.334 casos agudos

Aportes de la Escuela Argentina al mayor y mejor conocimiento de la Clinica de la faz aguda de la Enfermedad de Chagas
Desde la Argentina, la MEPRA con Salvador Mazza como Jefe y principal responsable de todos los estudios de esa época (décadas del 30 y 40 ) se hizo también importantes aportes a la clínica de la Enfermedad de Chagas, particularmente de su período agudo. Así, Mazza y Freire [11] fueron los primeros en estudiar y clasificar las distintas manifestaciones cutáneas, comenzando por los chagomas. Según Sierra e Iglesias, [8] fue Ramón S. Freire quien pensó en la denominación de "chagoma" y la propuso a Mazza, que la consideró adecuada y la aceptó.

En consecuencia, clasificaron los distintos tipos de chagomas, llamando: chagoma de inoculación, a la puerta de entrada cutánea del T. cruzi; chagoma metastásico, a la manifestación tumoral que coincide en su presentación con un chagoma de inoculación; chagoma hematógeno, a la manifestación tumoral (tumoración que toma piel y celular subcutáneo)y que no coincide con chagoma de inoculación, derivando su denominación de "hematógeno" por ser el resultado de difusión sanguínea del T. cruzi y lipochagoma geniano, al infarto de la bola adiposa de Bichat, que es en realidad un chagoma hematógeno. Estos estudios fueron publicados en el número 46 de la revista de la MEPRA [11]. Los trabajos de referencia se denominaron, el primero:"manifestaciones cutáneas de inoculación, metastásicas y hematógenas en Enfermedad de Chagas" y el segundo:"lipochagomas genianos por continuidad y metastásicos. Lipochagomas genianos hematógenos".

Como bien dice Freire, [2] no podía escapar al fino espíritu clínico y de observación de Carlos Chagas, la participación de la piel en los casos por él estudiados, tanto más cuanto la totalidad de los pacientes que estudió, fueron lactantes o niños de primera infancia. Es así que entre los casos de su célebre comunicación de 1916 [13], se advierten descripciones encuadradas entre los chagomas de inoculación y hematógenos al igual que erupciones de tipo urticariano. Pero si bien es cierto, que Chagas incluye su descripción entre otros síntomas, no deja entrever el valor que los mismos representan para el diagnóstico ni estudió su anatomía patológica.

Tal el caso de su observación número 12, donde lo que describe en muslo del enfermito, es seguramente un chagoma de inoculación y sólo consigna la opinión de los familiares que lo atribuyen a picadura de vinchuca y tampoco hace mención a " puerta de entrada".

Según Freire [12], el ordenamiento de las manifestaciones cutáneas sería: 1º, Chagoma de inoculación; 2º Chagoma hematógeno y 3º Esquizotripanides.

También es aporte argentino, la descripción de las manifestaciones exantemáticas como un síntoma del agudo chagásico. En 1935 [8] Mazza, partiendo de la denominación del agente causal, Schizotripanum cruzi, la denominó, "schizotripanides" y llegó a la conclusión de que era manifestación de la fase aguda de la Enfermedad. Mazza y Miyara en el Nº 43 de la MEPRA [14] publican un artículo titulado:"Dos adultos con formas severas de Enfermedad de Chagas, uno con exantemas (schizotripanides)", que constituyó la primera referencia al síntoma.

Constituye así mismo un importante aporte al diagnóstico de la clínica del agudo, lo expuesto por Cecilio Romaña [15], en 1935, cuando en el Nº 22 de la MEPRA publicó su famoso trabajo: "Acerca de un síntoma inicial de valor para el diagnóstico de la forma aguda de la Enfermedad de Chagas". Trabajo en el que, entre otros conceptos, manifestaba: "En efecto, suman hasta la fecha nueve los casos agudos de Tripanosomiasis que llevamos observados, habiendo podido establecer claramente, en seis de ellos, que la afección comenzó con inflamación de uno de los ojos, es decir en el 66% de los casos.

El hecho deja de ser una mera coincidencia para imponerse por sí solo, como síntoma de gran valor para presumir la Enfermedad en su comienzo". Romaña denominó al síntoma "Conjuntivitis esquizotripanósica unilateral".

En la novena Reunión de la MEPRA realizada en Mendoza [4], en los primeros días de octubre de 1935, en homenaje a CARLOS CHAGAS fallecido el año anterior, los Delegados brasileños, Emmanuel Días y Evandro Lobo Chagas presentaron un trabajo en el que proponían que se designara "Señal o Signo de Romaña" al síntoma descripto por este autor. A Mazza y muchos de sus colaboradores, la propuesta de los autores brasileños, no les satisfizo, sosteniendo que tal síntoma ya había sido referido por el propio Carlos Chagas y también por Mazza.

En verdad, Carlos Chagas refiere entre sus observaciones [13] algunos casos "con edema de párpados", "conjuntivitis", etc., de manera especial su observación Nº 28, donde menciona "edema de párpados", "conjuntivitis intensa, con derrame de líquido no purulento", "eritema en torno de la órbita" todo del ojo izquierdo, esto es, un verdadero Signo de Romaña. En éste y los demás casos, en los que habla de estos síntomas, Chagas los menciona junto a los demás, sin hacer ningún comentario de importancia para el diagnóstico, puerta de entrada, etc.

En la Argentina, también Mazza describió casos con edema de párpados, comenzando por la niñita de cinco años, observada en el ingenio Ledesma, Jujuy, en 1927 [8]. Tampoco Mazza llamó particularmente la atención respecto a este síntoma. En verdad Romaña señala la importancia de este síntoma para el diagnóstico del agudo chagásico, como no lo hicieron ni Chagas ni Mazza, emitiendo además, la hipótesis de ser "puerta de entrada de la infección", basándose para ello, en los trabajos de Brumpt, [16], quien en 1912 consiguió infectar animales de Laboratorio inoculando el T. cruzi por vía conjuntival. Indudablemente, se trata de un importante síntoma para el diagnóstico del agudo, también es cierto que la mayoría de los casos diagnosticados en nuestro país, se deben a dicho Signo.

Sin embargo existe una realidad perfectamente conocida desde Mazza, y que en general no se la ha tenido en cuenta. Y es en primer lugar, que no se trata de un síntoma obligado del agudo, luego, que ni siquiera es el síntoma que represente a la mayoría de los casos. Pero creemos que es necesario y conveniente recordar que el Chagas Agudo puede manifestarse con muchísimos otros síntomas o cuadros sistémicos bien definidos. Más adelante, al tratar sobre déficit diagnóstico del agudo, se darán estadísticas reveladoras del problema.

Así mismo, constituye un aporte argentino, la clasificación de "formas clínicas" que se dan desde Carlos Chagas y que nosotros preferimos denominarlas "formas de comienzo". Entre las múltiples clasificaciones propuestas, siempre nos pareció la clasificación de Romaña [1] la más apropiada y la que más se ajusta a la realidad clínica del agudo, facilitando su diagnóstico [17]. La clasificación de Romaña, habla de "formas con puerta de entrada aparente" mencionando en este grupo al Complejo Oftalmo Ganglionar y al Chagoma de inoculación y "formas sin puerta de entrada aparente", todas las demás.

A fin de facilitar el diagnóstico al médico generalista y al de áreas rurales que son los que tienen mayores probabilidades de asistir a pacientes chagásicos en período agudo, hemos introducido una división [17] en el grupo de, "sin puerta de entrada aparente" de la clasificación de Romaña, distinguiendo dos sub-grupos. Uno, de formas típicas, en el que incluimos (lipochagoma geniano, chagoma hematógeno y edema), que son manifestaciones propias del agudo y que incluso, las dos primeras, son consideradas patognomónicas.

El segundo sub-grupo, el de formas atípicas, lo constituyen todos aquellos cuadros comunes a un sin fin de patologías pero que también los encontramos en el agudo chagásico. Esta clasificación, con la modificación por nosotros introducida, es hoy la generalmente aceptada,

También desde Santiago del Estero, y desde hace muchos años, se viene llamando la atención acerca de la no inclusión de la Enfermedad de Chagas en el grupo de enfermedades que integran el denominado "síndrome febril prolongado", considerándose tales, aquellas patologías en las que la temperatura superior a los 37º, incluyendo las febrículas, se prolonga por más de siete días [18]. Resulta ciertamente incomprensible que la patología chagásica no integre el grupo de los cuadros clínicos que conforman este "síndrome". Son realmente excepcionales los libros o trabajos de distintos autores que lo incluyen.

Nosotros sostenemos, que no sólo debe figurar en tal grupo sino que debe estar entre las primeras, ya que, mientras la mayoría de los procesos que la integran presentan siempre o casi siempre las mismas manifestaciones sintomatológicas en el período inicial, el agudo chagásico lo hace con los más diversos síntomas y manifestaciones, incluso, las sistémicas como: cardiológica, neurológica, digestiva, respiratoria, etc.

Pensamos que la inclusión de la Enfermedad de Chagas en su período agudo, en el grupo en cuestión, ayudaría significativamente al diagnóstico de muchos casos, en los cuales "la fiebre" es el síntoma realmente predominante.

Por lo que respecta a "diagnóstico diferencial" [19] y como una manera de poner claramente en evidencia lo variado de la sintomatología de la Enfermedad en su período agudo, y las distintas patologías con las que tiene síntomas comunes, también en Santiago del Estero, pensamos en un cuadro que mostrara como los distintos síntomas del agudo chagásico coinciden con los de algunas de las enfermedades de la mayoría de las especialidades de la Medicina,

Tabla Nº 2. Enfermedad de Chagas- Periodo Agudo Diagnostico Diferencial

Esta Tabla, resulta también muy demostrativa de la medida en que todas o en la mayoría de las especialidades debiera mencionarse Chagas al tratar el diagnóstico diferencial, tal el caso de la Oftalmología con el Signo de Romaña,; de Nefrología con el Edema Generalizado; de Dermatología con el Chagoma de Inoculación, etc.

En lo relativo a "Tratamiento de la Enfermedad de Chagas" si bien, no se aportó el descubrimiento de ninguna droga, la Argentina fue sí, el país donde se realizaron los ensayos más importantes de las drogas producidas por Laboratorios europeos. Fue así, que en 1937, el Laboratorio BAYER de Alemania [8] encomendó a la MEPRA el ensayo de una Amino-quinolina, el 7602 (Ac.), que aunque no resultó curativa, tenía una extraordinaria acción supresiva sobre las formas circulantes del parásito, lo que permitía superar graves cuadros de Chagas agudo.

Al comenzar la Segunda Guerra Mundial, la casa BAYER suspendió la producción de esta droga y en 1943, el Laboratorio IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES (I.C.I.) conociendo los buenos resultados del 7602, produjo con una fórmula similar a la alemana, una nueva droga, la M3024, conocida con la denominación comercial de CRUZON, cuyo ensayo en la clínica humana para el tratamiento de la Enfermedad de Chagas, fue encomendado a Salvador Mazza. Esta droga, que tampoco resultó curativa, ofreció los mismos efectos favorables de la droga alemana y fue usada durante mucho tiempo con resultados muy satisfactorios en las graves formas cardíacas y meningoencefalíticas del agudo chagásico.

A partir de 1965, las dos drogas que sí resultaron de acción específica, curativas en gran porcentajes de agudos, el BAY 2502 (Nifurtimox) de la casa BAYER y el Ro 1051 (Benznidazol), del Laboratorio ROCHE, fueron drogas que fueron puestas al uso médico por los ensayos realizados en el Centro de Chagas de Santiago del Estero, [20, 21y 22] con la colaboración del Instituto "Fatala Chabén" de Buenos Aires, con las pruebas "de xenodiagnósticos" y "serológicas" en el seguimiento post-tratamiento de los pacientes.

Aporte significativo y de gran importancia, fueron los Cursos de Salud Humana que con el auspicio de la Universidad de El Salvador de Capital Federal y que, organizados y dirigidos por la profesora Dra. PILAR NIETO DE ALDERETE [23], fueron dictados en varias provincias argentinas y países vecinos. Los mencionados Cursos, estuvieron a cargo de profesionales nacionales, entre ellos, varios del Centro de Chagas de Santiago del Estero y en los que también colaboraron, distinguidos investigadores brasileños.

Tales Cursos fueron dictados en los primeros años de la década del 80, para "Actualización sobre Diagnóstico y Control de la Enfermedad de Chagas a Profesionales del Area Endémica". Las encuestas de conocimiento sobre el tema, a los más de 500 Médicos y Bioquímicos que asistieron a los mismos, le permitió a la Dra. Alderete, extraer valiosas conclusiones, que serán referidas más adelante.

Deficiente diagnóstico del agudo chagásico, demostración del déficit de conocimientos médicos.
Si hacemos un poco de historia,[7] no podemos olvidar aquel episodio de 1916, cuando se celebraba en Buenos Aires, el 1º Congreso Nacional de Medicina, a la que asistía CARLOS CHAGAS en representación de su país. RUDOLF KRAUSSE, Parasitólogo alemán, que dirigía entonces el Instituto Nacional de Microbiología (hoy Malbrán), expuso en representación de los médicos argentinos.

Durante cinco años, trataron de verificar en la Argentina el descubrimiento de Carlos Chagas, encontrando vinchucas infectadas por el T. cruzi, pero no casos humanos. Esto lo indujo a KRAUSSE a emitir las siguientes conclusiones."La acción patogénica del Tripanosoma cruzi es una ilusión, la Tripanosomiasis Americana como enfermedad, es un mito, la Enfermedad de Chagas, no existe". Lo mencionado precedentemente, es versión de EURICO VILLELA [24], contemporáneo y colaborador de Chagas. Huelga expresar que la MEPRA se encargó de demostrar lo erróneo de tales conclusiones.

Los dos primeros casos descubiertos en 1924, lo fueron casualmente, ya que lo que investigaba la Comisión, era el paludismo, endémico en ese momento en todo el Norte argentino y fue entonces, que en lugar del "plasmodium" encontraron T. cruzi en los preparados.

Es justo reconocer, que se estaba entonces, en pleno "período de duda" [25], cuando seguramente se conocía bien poco de la Enfermedad.

Cambia substancialmente la situación, con el accionar y las enseñanzas de Mazza, a partir de la creación de la MEPRA, ya mencionada. Sin embargo, y a pesar de todo, se hacían evidentes dos situaciones referidas al tema: Un generalizado poco interés por la patología y también un generalizado déficit diagnóstico del agudo. Ambas situaciones, se hacen evidentes en las manifestaciones de Mazza, cuando dice [26]: "Se requerirá desgraciadamente todavía mucho tiempo para lograr el reconocimiento que la Enfermedad de Chagas reviste para la Salud Pública de la provincia (Salta), del país y en general, de toda Sud América".
Y, refiriéndose a diagnóstico, Mazza dice [27]: "La mortalidad infantil, de grados impresionantes en algunos sitios, nos hace presumir que sobre ella gravita la Enfermedad de Chagas, por completo inadvertida y sin signos externos de la infección y que, para ser demostrada, requiere ser tenida en cuenta la acción del T. cruzi, acogida todavía con tan grande como injustificado escepticismo, en ésta (Tucumán) como en otras provincias argentinas y Estados Sur Americanos vecinos"
Es así mismo demostrativa del generalizado déficit diagnóstico, lo registrado en la experiencia de la MEPRA [18]:

Tabla Nº 3.- Enfermedad de Chagas Agudo: Diagnósticos erróneos de observaciones de S. Mazza

Como se advertirá, en la Tabla precedente, algunos de los pacientes fueron tratados por más de un profesional, siendo más de uno, los que no daban con el diagnóstico correcto. Experiencia aún más interesante, es la de los hermanos Germinal y Redento BASSO, discípulos de Mazza, que en un libro junto con Alberto BIBILONI, muestran un número importante de casos que antes de llegar a su consulta, fueron erróneamente diagnosticados [5],

Tabla Nº 4.- Enfermedad de Chagas Agudos- Diagnósticos Erróneos

Llama la atención el gran número de casos que presentando el Signo de Romaña, no fueron correctamente diagnosticados, manifestando los autores, que algunos de sus pacientes, fueron vistos por oftalmólogos que tampoco acertaron con la etiología chagásica. En suma, esta Tabla muestra el déficit que tratamos.

Un caso excepcional, ciertamente demostrativo hasta donde llega el déficit diagnóstico del agudo, lo tenemos en una experiencia personal, realmente digna de conocerse [7]: Un joven de 28 años, enferma de un severo proceso infeccioso febril, el que es asistido primero en un sanatorio de Santiago del Estero y como no había mejoría, lo trasladan a otro centro internándolo también en un Sanatorio. En total lo ven 9 ó 10 médicos, entre ellos un dermatólogo y un profesor de infectología; llevaba 13 ó 14 días sin ninguna mejoría, cuando tomo conocimiento del caso, informándoseme que tenía una lesión en una pierna. Este dato me hizo pensar inmediatamente que dado el tiempo transcurrido y el nivel de asistencia, (sanatorial), se habría investigado de todo, menos Chagas y que bien podría tratarse de un "chagoma de inoculación en pierna".

Como médico de la familia, recomiendo que digan a los médicos tratantes, en mi nombre, que como el paciente residía en Santiago del Estero, área de gran endemicidad para Chagas, quizá fuera conveniente investigar la posible etiología chagásica. Fue la esposa del enfermo la que transmitió mi sugerencia a dos de los médicos asistentes, quienes rieron y descartaron la necesidad de investigar Chagas. No obstante, los familiares por su cuenta, consiguieron que se le hiciera un examen parasitológico para Chagas, que resultó positivo.

Ahora bien, porqué los médicos descartaron la posibilidad de un Chagas? Realmente, la única explicación posible es que no presentaba el Signo de Romaña .Además es así mismo, de gran significación en este caso, que ninguno de tantos médicos que lo vieron, pensó en Chagas, evidentemente desconocían que el agudo chagásico puede presentar cualquier síntoma y tampoco tuvieron en cuenta lo relativo a epidemiología, ya que el enfermo a más de vivir en la provincia con mayor endemicidad, trabajaba en el campo donde con frecuencia permanecía varios días y fue allí donde contrajo la infección.

Veamos a continuación una estimación aproximada de la experiencia argentina en relación al diagnóstico del agudo chagásico. Desde el comienzo de la Lucha Antichagas en 1962, se estimaba en 2.500.000 el número de infectados chagásicos en nuestro país, pero como vimos que los primeros casos fueron diagnosticados en 1924, es muy posible que sume 3.000.000 el total de infectados hasta nuestros días. Se acepta generalmente que el número de Chagas agudos sintomáticos, no superaría el 5%, lo que significaría que fueron 150.000 los casos diagnosticables.

Como la gran mayoría de estos pacientes provienen del subdesarrollo, áreas rurales carenciadas, por muchas razones entre ellas: benignidad de los casos, imposibilidad de traslado a centros asistenciales por razones económicas, concurrencia al "curandero", etc., muchos de estos enfermos no acuden a la consulta médica por lo que se puede estimar que sólo lo hizo una tercera parte de ese total, es decir, 50.000 agudos chagásicos.

En base a casuísticas como las ya mencionadas y muchas otras, a partir de la época de Mazza, década del 30, se calcula aproximadamente en 15.000 el total de casos diagnosticados .En consecuencia, sólo fue diagnosticado el 30%. Para una mejor comprensión, se detalla a continuación:

Total de infectados chagásicos: ........................................3.000.000
Total de agudos sintomáticos: .............................................150.000
Agudos que llegaron a consulta médica: ...............................50.000
Total de casos diagnosticados: ..............................................15.000
Porcentaje de diagnósticos: ..........................................................30

Suponiendo que la estimación precedente no fuera la real y que fueron diagnosticados el 50% de los llegados a consulta médica, el déficit diagnóstico es igualmente considerable e inaceptable. Santiago del Estero es la provincia argentina que tiene el triste privilegio del récord de chagásicos diagnosticados en su faz aguda, paralelamente es en las estadísticas santiagueñas en las que se advierte claramente el generalizado diagnóstico por el Signo de Romaña, en los últimos 40 años.

Tabla Nº 5- Frecuencia del signo de Romaña en porcentajes

La estadística de 1952 corresponde a la época en que yo asistía un consultorio externo de Pediatría en el Hospital Independencia de la ciudad capital, en consecuencia los diagnósticos los hacía yo. En cambio, en las estadísticas correspondientes al Centro de Chagas, se trata de pacientes que ya vienen con la sospecha clínica o diagnosticada y son enviados al Servicio para su completo estudio y tratamiento.

Desde luego, esta experiencia de Santiago del Estero, no es privativa de esta provincia, sino que se da en toda el área endémica nacional, de lo que son en alguna medida reveladora las siguientes estadísticas.

Tabla Nº 6: Estadísticas referidas a la observación de Chagas agudo que presentaban el signo de Romaña

Consideramos que así mismo deben conocerse algunas manifestaciones realizadas en distintas épocas por distinguidos profesionales de la Medicina, relativas al tema que nos encontramos abordando.

1- CRISCUOLO, E. 1953: "Es probable que los médicos a medida que adquieran el conocimiento semiológico de esta importante parasitosis, descubran más formas extraoculares aumentando así nuestro porcentaje.[28]

2- VILLALONGA, J. F. 1971: "Pensamos que a medida que vaya progresando el interés médico por la Enfermedad, tendremos oportunidad de ver formas clínicas, que en la actualidad constituyen una rareza en nuestro Servicio" (Cátedra de Infectología de la Facultad de Medicina de Tucumán) [30]

3- PNIEE (Programa Nacional de Investigaciones en Enfermedades Endémicas) 1988: "Por otro lado, el conocimiento de las distintas manifestaciones de la Enfermedad de Chagas aguda debería difundirse en forma apropiada, especialmente entre Pediatras, para el mejor diagnóstico de esta etapa de la Enfermedad" [31].

Llama la atención que los Profesores CRISCUOLO y VILLALONGA expresen simplemente la esperanza de una mejoría de tal situación como si se tratara de una Enfermedad de reciente descubrimiento, cuando el primero está a 40 años y el segundo a 60, de 1909 y lo tremendamente triste o lamentable es, que tal manifestación tiene plena vigencia aún a "90 años" de los casos de Carlos Chagas.

Déficit de enseñanza universitaria en la clínica del agudo
Ante todo corresponde reconocer que ha habido y hay honrosas excepciones que son los profesionales de la Medicina que han contribuido a todos los avances y a que la Argentina sea uno de los pocos países que más ha aportado a un mayor y mejor conocimiento de la problemática Chagas en general y que por otra parte, si bien no ha llegado al control de la endemia, está próxima a lograrlo. Justo es también reconocer que de la misma manera hay honrosas excepciones, de Cátedras en la enseñanza universitaria, en las que se enseña correctamente lo relativo a la Patología Chagásica.

Lo expresado, referente al elevado y generalizado déficit diagnóstico desde la época de la MEPRA, más acentuado en los últimos 40 años a juzgar por las distintas estadísticas, es una prueba por demás evidente que la situación no se puede explicar de otra manera que por un generalizado y muy deficiente conocimiento de la Clínica del Agudo [7]. Ahora bien, tal situación debe derivar necesariamente, de un déficit igualmente generalizado, en la enseñanza universitaria, donde el médico adquiere todos los conocimientos que lo habilitan para su posterior ejercicio profesional.

Se podrá decir que el error diagnóstico se da en todas o casi todas las enfermedades, pero seguramente en ninguna patología que afecta a millones de personas en un país, que además representa un serio problema sanitario, social y económico para gran parte de la población del mismo, se da el caso perfectamente comprobado, que la mayoría de los enfermos que llegan a la consulta médica, sean erróneamente diagnosticados, como sucede con Chagas en su período agudo.

Al mismo tiempo, se hace difícil comprender, el porqué de este déficit de la enseñanza de nuestras universidades, cuando la clínica del agudo es perfectamente conocida desde Carlos Chagas y Salvador Mazza, a más de todos los importantes aportes de autores nacionales y extranjeros, especialmente brasileños. Basta recordar aquella célebre recomendación de Mazza emitida en 1938. "Ante todo cuadro infeccioso indeterminado, en medio endémico, corresponde pensar en Chagas".

Este concepto expresado por quien en nuestro país más se ha empeñado en hacer conocer la Enfermedad y por la suerte de quienes la padecen, que ya entonces se sabía que eran miles, pero que hoy sabemos que son millones, es toda una lección., porque no menciona tal o cual síntoma, se entiende claramente que cualquier síntoma puede corresponder a un chagásico y se refiere a la forma aguda.

Realmente, con que todo médico actuante en medio endémico, la conociera, recordara y tuviera en cuenta, cambiaría radicalmente el nivel de diagnóstico y con ello, la suerte de tantos pacientes, especialmente niños pequeños con graves complicaciones, que llegan al óbito aún en manos de profesionales de la medicina, por falta de un diagnóstico correcto y un tratamiento específico oportuno. [7,32, 33, 34,35]

Considero igualmente incomprensible, porqué un aspecto ciertamente grave, ya que afecta al bienestar y la vida misma de tantos compatriotas, no sea considerado y tratado más frecuentemente como se hace con tantos otros aspectos menos importantes o trascendentes de esta patología. Sin embargo, aunque pocas, hay significativas referencias por parte de conocedores del problema que además, conocen bien toda la problemática Chagas.

El Dr. RUBEN PEDRO LAGUENS, [36] Profesor Titular de la Facultad de Ciencias Médicas de La Plata, en el Prólogo IIº del Libro "Miocardiopatía Chagásica Crónica", de los Profesores STORINO y MILEI , al hacer referencia a que las publicaciones relativas a Chagas no se encuentran al alcance fácil del médico general, agrega:"Además, en los programas de estudio de las Facultades de Medicina y de Formación de Post-grado, esta Enfermedad es abordada sólo desde un punto de vista parcial".

Igualmente importantes respecto al tema que nos ocupa, son las conclusiones acerca de "investigación y rol de la Universidad", de un grupo de investigadores, todos ellos con tareas relacionadas a la problemática Chagas en el país Se trata de un grupo de trabajo dedicado a ESTRATEGIA DE CONTROL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS.[37]

Son los integrantes del mencionado grupo:
Dr. Eduardo ZERBA (CIPEIN-CITEFA/CONICET)
Dr. Julio GUALTIERI (Serv.Nac. de Chagas-Córdoba)
Dr. José CASTRO (CITEFA)
Dra. Elsa SEGURA (ÍNDIECH)
Dr. Angel STOKA (ÍNDIECH)
Dr. Andrés STOPPANI (CIBIERG/CONICET)

Las conclusiones del grupo, son:

1.- Los proyectos de investigación debieran integrarse en programas más amplios que tiendan a resolver los complejos problemas asociados a la endemia.
2.- La formación universitaria de los profesionales que de una u otra forma tienen que ver con la Enfermedad, carece de un buen panorama de este problema sanitario y de las herramientas para enfrentarlo; sería importante revertir esta situación.

Igualmente significativa es la experiencia recogida por la Dra. PILAR NIETO DE ALDERETE, [23] a través de los Cursos de Salud Humana, sobre Chagas que ya fueran mencionados al tratar"APORTES ARGENTRINOS". Y bien, los cuestionarios acerca de conocimientos relativos a Enfermedad de Chagas que se hacía antes de comenzar el dictado de los cursos a los profesionales asistentes, le permitieron presentar el trabajo: "Actualización sobre Diagnóstico y Control de la Enfermedad de Chagas a Profesionales de Area Endémica", en el Congreso Argentino de Protozoología y Reunión sobre Enfermedad de Chagas, en 1984.

Las siguientes fueron las conclusiones del Trabajo:

1º-" La formación universitaria recibida resulta insuficiente para el posterior desempeño profesional"
2º-" Los planes de estudio universitarios deberían incrementar el tiempo y las asignaturas destinadas a un mejor conocimiento de la Enfermedad y Endemia Chagásicas".
3º-"Deberán preverse Cursos de Post-grado sistemáticos y que posibiliten la concurrencia de profesionales que estén en contacto con el problema"
4º-"Los avances de conocimientos y la transferencia de tecnología, deberán llegar en forma sistemática a los profesionales que se encuentren en los niveles de aplicación".

La Dra. ALDERETE, se puede decir que prácticamente dedicó su vida a un mejor conocimiento de las Enfermedades Infecciosas y Transmisibles en general, siendo su mayor preocupación la Enfermedad y Endemia Chagásicas a cuya correcta atención y prevención dedicó y dedica sus mayores esfuerzos, no sólo en nuestro país sino en todos los de área endémica Latinoamericanos,
En consecuencia, las conclusiones del Trabajo que nos ocupa, resultan muy reveladoras, por cuanto, a más de hacerlas quien tiene sobrada experiencia en el tema, se refiere a datos aportados por Profesionales de la Medicina provenientes de la mayoría de las provincias argentinas, de área endémica, egresados seguramente de todas o casi todas, las Facultades de Medicina del país. También se refiere a la situación relativa al tema, de los profesionales médicos de todos los países vecinos, a más de Perú, Colombia, Ecuador y Venezuela.

Con frecuencia, el generalizado poco interés por la problemática Chagas en general, por parte de médicos, autoridades de Salud Pública, Laboratorios Médicos, etc.,se atribuye a que se trata de una Enfermedad propia del sub-desarrollo, de las comunidades más carenciadas, desprotegidas social y políticamente. Es apreciación, que en lo que respecta al profesional médico, podrá aplicarse en algunos casos, tal vez en muchos, pero considero tremendamente injusto que pueda aplicarse a la mayoría de los profesionales de la Medicina.

Ningún médico deja morir un paciente porque no haya podido pagar la atención. A los médicos se nos muere un paciente, cuando por diversas causas o circunstancias no hemos podido o no hemos sabido salvarlo. En el caso de Chagas, además de circunstancias propias de la Enfermedad misma, se debe no en pocos casos, a error diagnóstico que impide recurrir al tratamiento específico, desde hace 30 años perfectamente posible, y en ese caso se debe, más que todo, al pobre conocimiento que sobre Chagas posee el profesional.

Dijimos al comenzar este trabajo, en introducción, que terminado el "Período de duda" nació otro tan nefasto como el que finalizaba, caracterizado por el desinterés, indiferencia, deficiente conocimiento de la patología en general y de la clínica del agudo en particular, todo esto, a noventa años de transcurrido el descubrimiento.

Si pensamos, que quienes bregamos por un mayor y mejor conocimiento de esta enfermedad y nos interesamos por una adecuada y correcta atención a los que sufren sus consecuencias, no somos seres extraordinarios, sino sencillamente, hemos tenido la suerte de conocer algo ó mucho de esta patología, su gran difusión, que afecta en el sub-desarrollo de comunidades más desprotegidas, su gravedad en no pocos casos, su elevada mortalidad dada la enorme cantidad de personas afectadas.
¿Será absurdo pensar que, un adecuado y mejor conocimiento de los Profesionales de la Medicina respecto de los distintos aspectos de esta parasitosis y fundamentalmente lo relativo a Clínica en general y del Agudo en particular, puede terminar con la indiferencia, el desinterés y el error diagnóstico que en su magnitud actual, está totalmente en desacuerdo con los adelantos de la Medicina moderna?

Finalmente, podemos decir con satisfacción, que muy probablemente la Argentina es después de Brasil, el país que más ha aportado a un mayor y mejor conocimiento de los distintos aspectos de la patología chagásica, además y sin lugar a dudas, es el que presenta el mayor número de agudos diagnosticados. Con todo, es también realidad, como se desprende claramente de todo lo que se ha analizado, que el nivel de diagnóstico de la fase aguda, deja mucho que desear.

Creo que es el momento de pensar que muy bien podría nuestro país repetir " la hazaña de la década del 30", cuando a través del accionar de la MEPRA se ratificó inobjetablemente la realidad del descubrimiento del genial brasileño. Pienso que están dadas las condiciones para que aunando esfuerzos, todos o la mayoría de los que estamos en Chagas, más todos los que quieran sumarse, unidos al de todas las Facultades de Medicina de nuestras Universidades oficiales y privadas, podamos, quizás en poco tiempo, revertir la situación actual, para mejorar las condiciones de salud y vida de tantos argentinos que bien lo merecen.

Desde Santiago del Estero, con la experiencia acumulada a través de años y años en la atención de chagásicos agudos, estamos dispuestos a la "empresa", y ofrecemos todo el apoyo que podamos brindar.

Santiago del Estero, 28 de junio del 2002

Tope

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