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Perspectiva del uso de la serología (Ag naturales y otros)
en la evaluación de la eficácia del tratamiento etiológico

Alejandro O. Luquetti, Anis Rassi

Laboratório de Chagas, Departamento de DMIPP, Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública,
Hospital das Clínicas y Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Goiás,
Goiânia, Brasil.


Resumen
Dentro de las características esenciales de la infección por el Trypanosoma cruzi se encuentra una potente respuesta inmune, que se constata en el laboratório por medio de la búsqueda de anticuerpos contra el parásito. Esta es prácticamente la única característica constante, que se encuentra en todos los infectados. Por ese motivo, es la mejor herramienta para evaluar la eficácia del tratamiento tripanocida.
Haremos referencia en la exposición que sigue, a diferencias principalmente en el tiempo necesário para constatar un efecto terapéutico, que van de observaciones de pocos meses en los congénitos tratados, a más de 20 años de seguimiento en aquellos tratados en la fase crónica tardía. Se aclara que la concentración de anticuerpos es estable en la población infectada y no tratada. Se hace referencia a la preferencia, en la actualidad, por el uso de los tests convencionales, con antígenos no purificados, en relación a las nuevas tecnologias, y los motivos de esa elección.
Se aborda la necesidad de preservar alícuotas de los sueros y de como hacerlo, para una correcta monitorización. Por último, se discute el significado de la serologia oscilante que ocurre en algunos tratados, después de transcurridos períodos considerables de tiempo.

Introducción
La confirmación laboratorial de la infección por el Trypanosoma cruzi durante la fase crónica de la tripanosomiasis americana se hace, de manera indiscutible, por la presencia de anticuerpos contra el parásito. Por lo tanto, nada más lógico que, para certificar la cura después del tratamiento específico, sea exigida la desaparición de aquellos anticuerpos cuya existencia fué motivada por la presencia del parasito. Como dice Cançado (2000), una vez desaparecida la causa, cesa el efecto.

Por lo antedicho, el monitoreo de todo indivíduo tratado, debe hacerse por medio de la serologia, con el objetivo de medir la concentración de los anticuerpos. Si después de cierto tiempo, que después discutiremos, los niveles de anticuerpos permanecen como antes, no hubo cura, el parásito no há desaparecido y se deberá tentar otra droga u otros esquemas terapéuticos.

Por el contrário, si pasado el tiempo razonable de observación [que en la fase crónica de larga duración (adultos) puede ser de décadas] no hay más anticuerpos o se encuentran en títulos muy bajos en relación al comienzo, podremos decir, basados en la serologia, que el paciente no tiene más parásitos y se ha curado, o está en camino de la demostración de cura, respectivamente.
Estos conceptos, aparentemente simples, son más difíciles de comprender en la práctica corriente. Trataremos, de ofrecer más elementos y explicaciones en el manejo del dia-a-dia del paciente tratado.

La serologia en el infectado no tratado
La premisa esencial para comprender la importancia del seguimiento serológico, es conocer el comportamiento de la respuesta inmune humoral en el chagásico no tratado. Existe bastante confusión en la literatura cuanto al valor de la serologia y a la constancia de sus resultados en el infectado crónico.

Muchas dudas surgieron en la época en donde sólo existía la reacción de fijación de complemento (RFC) como método de inferir la concentración de anticuerpos. Sólo en 1976, después del excelente trabajo de normatización de Almeida y Fife (OPS, 1976) se tuvo una posición internacional sobre que antígenos utilizar en la RFC y sobre como proceder para la ejecución de esta técnica de manera confiable.

Pero ya en esa época se estaban utilizando, con exito, la hemaglutinación indirecta (HAI) descrita por grupos chilenos y argentinos y la inmunofluorescencia indirecta (IFI) por Camargo, en Brasil. Un año antes se había hecho la primera publicación del test inmunoenzimático (ELISA) por Voller y col.(1975).

Estas tres últimas demostraron, con el pasar del tiempo, que tenían ventajas indiscutibles sobre la RFC: eran más reproducibles, pero principalmente más rápidas, por utilizar menos reactivos y por lo tanto menor posibilidad de errores. Por otra parte, no existían más resultados anticomplementares, de observación relativamente frecuente en la RFC.

Pero, en esa época aún existían discrepancias entre los diferentes laboratorios trabajando con los mismos sueros, dependientes de lotes diversos y, principalmente, de su producción, hecha en cada centro. Las empresas de reactivos rápidamente percibieron que, dada la gran prevalencia de la infección en toda América Latina y la necesidad de los Bancos de Sangre de ofrecer un producto confiable sin, entre otros agentes, el T.cruzi, la producción de conjuntos diagnósticos (Kits) sería oportuna y rentable. Rapidamente, várias empresas en Argentina, Brasil, Chile y últimamente Paraguay y Estados Unidos comenzaron a producir Kits, para HAI, para IFI y para ELISA, en esa orden. A pesar de que existen Kits de calidad diversa, siendo que algunos dejan a desear, la propia comunidad científica, por medio de evaluaciones continuadas, obligó a aquellas empresas con productos de poca calidad, a modificarlos. Como dice Yanovsky (comunicación personal, 1985) después de la "democratización" de la serologia, se han conseguido obtener resultados confiables. Hoy en dia, con la mayoría de los Kits que existen en el mercado, podemos decir que la serologia es una herramienta precisa, desde que ejecutada por personal bien entrenado. Tanto en Argentina como en el Brasil, los programas de Chagas de los respectivos gobiernos, se han interesado en el tema y ofrecen cursos y educación continuada para técnicos de diferentes niveles. También Colombia há impreso manuales en este sentido.

Una vez establecido que tenemos reactivos y personal que permiten dar gran confiabilidad a un resultado serológico en la infección por el T. cruzi, cabe saber como es la respuesta individual de cada chagásico.

Motivados por este tema, nosotros hemos buscado en nuestra seroteca, iniciada en la década de 70, y que cuenta actualmente con más de 20.000 sueros, muestras de pacientes que aún se encuentran vivos, a los cuales hemos convocado para nuevas colectas de sangre. Con un otro grupo, comenzamos a colectar suero, primero mensualmente, y después cada dos, tres, o más meses, de 45 chagásicos, de diferentes edades, sexo y formas clínicas, todos en la fase crónica. Hemos separado aquellas muestras anteriores, algunas con más de 20 años de diferencia con el suero actual, y comparado sus concentraciones de anticuerpos por las tres técnicas: HAI, IFI y ELISA. Los resultados han demostrado que no hay diferencia significativa, mes a mes o año a año, entre los diferentes sueros del mismo paciente. La serologia, de esta manera, se torna un arma de gran valor para detectar intervenciones en determinado paciente; si no hubo ningún efecto de la intervención, los títulos de anticuerpos deberán ser similares, o sea mas menos uno o dos títulos, que es la variación permitida por las técnicas utilizadas. Por otro lado, si después de la intervención (tratamiento etiológico), en plazos variables, observamos títulos cada vez menores en cada test realizado, algo ocurrió, que no es lo esperado: la intervención modificó la concentración de anticuerpos, y podemos deducir que los parásitos no existen más, pues la presencia de ellos, por pocos que fuesen, seria suficiente para mantener la respuesta inmune en la plenitud de su síntesis. En pocas palabras: há cesado la causa, y el efecto, a los pocos, deja de existir.

La serologia después del tratamiento
En este momento cabe diferenciar a quien estamos tratando, o, más precisamente, en que fase de la enfermedad estamos actuando. Para efectos de evaluación del tratamiento en la infección por el T.cruzi, caben 4 grupos, claramente definidos cuanto a la respuesta terapéutica y a la consiguiente evaluación de la eficácia del tratamiento:

  1. Tratamiento del infectado congénito: eficácia de prácticamente 100%, tanto con benznidazol como con nifurtimox, si la infección es descubierta antes del año de vida. Seguimiento cada seis meses con serologia. Negativación al año aproximadamente, después de terminado el tratamiento. Para más detalles, referirse a las publicaciones de Moya y col. (Córdoba, Argentina), así como a las de Freilij y col.(Buenos Aires, Argentina) y Lorca y col.(Santiago, Chile). En Artigas (Uruguay) hay datos de la década de 1990. En los últimos años existe también gran experiencia de Russomando y col. (Asunción, Paraguay). Nosotros y otros grupos en Brasil, tenemos una experiencia muy limitada, pues el número de congénitos es reducido, sin que se hayan aclarado las causas aún.
  2. Tratamiento durante la fase aguda. Eficácia variable, siempre mayor que 60%, pero no de 100%. Por razones no bien conocidas, atribuídas a cepas, existen en todos los países, relatos de resistencia a las drogas utilizadas. Por lo general, se obtiene negativación serológica entre un año y 5 años depués del tratamiento, no tanto relacionada a la edad del paciente, sino más al tiempo pasado entre el inicio de los síntomas y el tratamiento. Hay pacientes que nos llegan ya al final de la fase aguda, y en ellos hemos observado que los anticuerpos demoran más tiempo en desaparecer. Existe experiencia con fase aguda en Argentina, Brasil y Chile, así como algunos casos esporádicos de infección por accidente de laboratório en Francia, Estados Unidos y otros países. En Argentina debe ser recordado el trabajo de Lugones y col. en Santiago del Estero, la mayor experiencia mundial; también debe citarse el trabajo de Cerisola y col. En Brasil, los de Rassi y col., Cançado, Prata y col. y Ferreira, éste recientemente fallecido. Los grupos brasileros han hecho follow up de vários años en la mayoria de los casos, con seguimiento parasitológico y serológico.
  3. Tratamiento instituído en la fase crónica reciente. En la práctica se reduce a niños, por lo general antes de la pubertad (12 o menos años). Hay casos esporádicos de adultos con fase aguda reconocida menos de 10 años antes, y que, a los efectos, tienen un comportamiento similar. Este grupo de infectados se comporta en forma similar a los agudos, cuanto a la eficácia, o sea, en alrededor del 60% de ellos se obtiene negativación serológica. La diferencia es que para obtener la negativación serológica se demora más, entre 5 y 10 años. La experiencia con este grupo de infectados existe en Brasil (Rassi, 1981, en Goiânia y Ferreira, 1990, en Uberaba). A partir de esas observaciones iniciales, de que en algunos chicos tratados se observaba también negativación serológica como ocurría con los agudos, la Organización Mundial de la Salud junto con la Organización Panamericana de la Salud, apoyaron dos proyectos uno en Argentina, desenvuelto por Sosa Estani y col. (1998) y otro en el Brasil, llevado a cabo por Andrade y col. (1996) en nuestra institución (IPTSP). En ambos, realizados en moldes similares, randomizados, doble ciego, se hizo uso de placebo y benznidazol. Ambos trataron aproximadamente 60 chicos con la droga y un número similar con placebo. Sólo el estudio de Argentina incluyó xenodiagnóstico. Ambos mostraron que después de 3 a 4 años de seguimiento, sólo aquellos tratados con la droga presentaban disminución de las concentraciones de anticuerpos en algunos de los tratados. Al utilizar nuevas herramientas serológicas, un recombinante y un antígeno purificado, hubo negativación en un 60% de los tratados, al cabo de aquel período, cifra similar a la obtenida por Rassi y col. al utilizar la serolgia convencional. Estos estudios confirmaron las primeras observaciones, ahora con protocolo que incluyó placebo. De acuerdo a nuestra experiencia, en este grupo de infectados, la serologia convencional se negativa entre 5 y 10 años después de finalizado el tratamiento etiologico. Los dos estudios mencionados por último, aún no han presentado sus resultados a los 10 años, debido a que no há habido tiempo aún: los chicos hicieron uso de la droga o placebo en 1991 y 1992, y aquellos que tomaron placebo, por motivos éticos, fueron tratados, al comprobarse la eficácia de la droga, alrededor de 1996. Como fueron estudios de campo, es posible que una parte de los niños, ya hombres de 20 o más años, hayan emigrado para trabajar en otras regiones, por lo que podrá haber dificultad en su busca.
  4. Tratamiento durante la fase crónica de larga duración. Son adultos que han manifestado el deseo o han concordado en ser medicados con las drogas tripanocidas existentes. Debemos de tener en cuenta que la infección en ellos tiene en general más de 20-30 años de evolución, por veces más de 40-50 años, desde que la gran mayoria se infecta durante la niñez, por lo general antes de los 10 años. El comportamiento de la respuesta inmune humoral es más lento, posiblemente por el largo convívio con el parasito. Pocos años después del início del tratamiento etiológico con nifurtimox y benznidazol (década de 1970), ambas efectivas sobre las dos formas evolutivas del T. cruzi, los investigadores reconocían la negativación serológica (y parasitológica) en aquellos tratados durante la fase aguda, y se publicaba que los tratados durante la fase cronica podían tener dos comportamientos: con xenodiagnóstico positivo, a atestiguar la persistencia de la infección y el consecuente fracaso terapéutico, y otros en los que los xenodiagnósticos eran sistemáticamente negativos. Pero, en ambos grupos, la serologia se mantenía positiva; para algunos investigadores esto corresponderia a memória inmunológica , pero, para otros, no; los primeros se referian a la "cura parasitológica" y, los otros , de que cura, sólo habría una (parasitológica y serológica).

Posteriormente, aquellos abnegados investigadores que persistieron en sus estudios en cada paciente, comenzaron a darse cuenta que en algunos del grupo con xenodiagnóstico negativo, la serologia comenzaba a quedar de difícil interpretación: los títulos bajaban, a veces negativaban en un control y presentaban un aumento ligero en control posterior: se cuñó el término de serologia oscilante, significando que, después de cierto tiempo de observación, en general después de los 10-15 años, los resultados serológicos obtenidos eran variables y de difícil interpretación, hecho que no se veía al início del follow up, y tampoco se veía en el grupo de xenodiagnóstico positivo, que mantenía su serologia claramente positiva, como siempre había sido. Al continuar observando estos pacientes en seguimientos anuales o en plazos menores, la mayoria de ellos alcanzaba la negatividad serológica en el plazo de 5 a 10 años más, o sea, era posible obtener la negativación después de 20 o más años de seguimiento. La proporción de chagásicos en la fase crónica de larga duración que han sido tratados por uno de nosotros (AR) y que ha negativado su serologia después de esos plazos, está en este momento, alrededor del 25%. Como tenemos otros que están en la fase anterior, de serologia oscilante, esperamos que este porcentaje suba en el futuro.

En suma, para comprobar la cura, que significa la negativación serológica, es necesário esperar por plazos variables, que dependen en particular del tiempo en que el infectado estuvo en contacto con el parásito: en la fase aguda, hasta 5 años, en la fase crónica reciente, con convívio con el parasito por alrededor de 10 años, un plazo un poco mayor (5-10 años), y, en los crónicos, con convivencia de más de 20 años, un tiempo adicional, similar. Así, lo que los investigadores publicaban en la época, de que en la fase crónica el tratamiento no conseguia negativar la serologia, era cierto para el tiempo de observación, relativamente corto en términos de la historia natural de la infección chagásica. Pero, al final, fué solamente una cuestión de follow up: si observamos el paciente por el tiempo necesário, podremos observar la negativación de la serología.

Cual es el lugar de los tests parasitológicos?
Debemos hacer un paréntesis en este momento, y aclarar el valor y alcance de los exámenes parasitológicos en pacientes tratados, como herramienta en el control de cura. Como podrá ser encontrado en otra conferencia de nuestro grupo [ver "Critérios de cura", por Rassi y col.], creemos que son de gran utilidad, cuando realizados, si fornecen un resultado positivo, pues son la prueba feaciente del fracaso terapéutico. El problema es que hoy en dia, en la práctica médica, la situación es diferente de hace una o dos décadas. Hoy se sabe que el tratamiento es efectivo en una parte de los infectados, y por lo tanto, hay mucho más médicos interesados por instituir tratamiento etiologico a sus pacientes que antiguamente. Por otro lado, el chagásico en particular, ahora viviendo en las ciudades, es con frecuencia esclarecido, y sabe que existe tratamiento y pregunta a su médico sobre el mismo. Por lo tanto, la demanda por tratamiento há aumentado. En razón inversa, ningún examen parasitológico se encuentra disponible en el mercado, o sea, no es posibile hacer xenodiagnóstico o hemocultivo o PCR en la práctica médica. El médico puede sentirse limitado si cree que es imprescindible un examen parasitológico para efectuar el tratamiento. Por otro lado, sabemos que el examen sólo tiene valor absoluto si positivo, y, por lo tanto, no limita de ninguna manera al médico para la institución de tratamiento, que puede ser controlado apenas con serología, que, claro, demorará mas tienpo. Si hubiese facilidades para exámenes parasitológicos, mucho mejor, pero como decimos, esto no es posible en la actualidad. Brevemente, en trabajos de investigación, el xenodiagnóstico se sigue empleando, en mayor escala, en Santiago (Chile) por el grupo de Schenone, en Buenos Aires (Argentina) por el Instituto Mario Fatala Chabén, y en el Brasil por tres grupos en la actualidad: los de Fragata y col. del Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, Castro y col. de la Universidade de Brasília y Rassi y col. de la Universidade Federal de Goiás. El hemocultivo se practica principalmente en Córdoba (Argentina), y en el Brasil: Belo Horizonte y recientemente en Goiânia, y el PCR en la Fiocruz (Fernandes y col., Rio de Janeiro) y Universidade Federal de Minas Gerais (Chiari y col.). Esta última técnica también se efectúa en la SENEPA, Asunción Paraguay (Russomando y col.) y en otros centros aislados de Argentina y Bolivia, como seguimiento de tratados.

¿Qué tests serológicos utilizar?
Para efectuar un correcto seguimiento serológico, interesa fijar los plazos ideales entre cada toma de muestras, conservar las muestras de suero (o plasma) por tiempo indefinido y elegir los tests a ser aplicados.

1. Intervalos de toma de muestras de sangre:
Depende de la fase de la enfermedad: si congénito o en la fase aguda, se puede solicitar examen serológico a cada 6 meses, de acuerdo a la disponibilidad del paciente. Debemos recordar que Chagas agudo aún es una enfermedad predominantemente rural, por lo que el tratado deberá efectuar un viaje, a veces de centenas de Km, para recoger una muestra de sangre.
En los otros casos, de fase crónica, una periodicidad anual es satisfactória.

2. Conservación de muestras de suero.
La táctica que adoptamos para conservar los sueros con el objetivo de comparar los resultados en el seguimiento se ha mostrado adecuada, teniendo en cuenta que es necesário guardar las muestras por muchos años. Eso es debido a la posibilidad de existir variaciones de lote o de fabricante de los reactivos en el curso de 20 o más años de seguimiento, lo que significa la necesidad de poseer muestras de suero inicial y posteriores, para poder comparar eventuales disminuciones de título, en el seguimiento año a año. Así, se efectúan tests en paralelo, con el suero inicial y los posteriores, el mismo día y sometiéndolos a las mismas técnicas. Esto permite hacer la comparación de la actividad inicial hasta la final y deducir si há habido un cambio en la titulación. Otra ventaja de esta táctica es que, en la eventualidad de aparecer nuevos métodos serológicos, podremos aplicarlos con las alícuotas conservadas; procediendo de esta manera conseguimos aplicar hoy en día, las nuevas tecnologias con recombinantes y citometría de flujo, aparte de la HAI IFI y ELISA, con sueros obtenidos en la época en que apenas se realizaban la fijación de complemento y la IFI. A pesar de parecer complejo mantener un grupo de sueros conservados por muchos años, hemos encontrado gran facilidad por el empleo de glicerina como descrito por Camargo y col. Se mezcla volumen a volumen, una parte de suero y una parte de glicerina (por ejemplo, 3ml de suero más 3 ml de glicerina pura (p.a ) que se puede obtener en el comercio. La glicerina conserva el suero por más de 20 años, sin necesidad de congelación, aunque es recomendable mantener los frascos en la heladera o en el congelador.

Elección de los tests serológicos a utilizar
Como ya expuesto, existen hoy en dia tres técnicas serológicas que atienden a las necesidades del control serológico pós-terapéutico: la HAI, IFI y el test inmunoenzimático de ELISA. Son los llamados tests convencionales, utilizados ampliamente en todo el mundo, facilmente obtenibles en el mercado, y con los cuales hay experiencia acumulada, en todos los países, por más de dos décadas. O sea, sus resultados son indiscutibles y reproducibles. Si bien hay excepciones, es posible hacer un diagnóstico correcto en más del 98% de los infectados. Cuando existen reacciones dudosas (en el 2%) debemos recorrer a un laboratório especializado. Es evidente que no vamos a intentar tratar a un caso con serologia dudosa, pues ni tenemos la seguridad de que sea chagásico. Como el tratamiento en el infectado crónico no se hace de rutina, y está sujeto a reacciones colaterales, es deseable tener la seguridad del diagnóstico serológico, lo que se obtiene utilizando por lo menos dos tests serológicos de princípios diferentes, o sea, ELISA y HAI, por ejemplo. En el seguimiento, se recomienda utilizar los mismos tests inicialmente empleados, para permitir la comparación de resultados.

Los infectados chagásicos por lo general tienen títulos elevados de anticuerpos, del orden de 1/640 o más en la IFI y de 1/128 o más en la HAI. Con ELISA en general se obtienen densidades ópticas del doble del punto de corte o más. Un 10 a 15% de los infectados presentan, antes del tratamiento, títulos más bajos, de 1/160 en la IFI, 1/16 en la HAI y ELISA com D.O entre 1,5 y 2,0 veces la DO del punto de corte. En ellos es más importante aún guardar la primer muestra de suero, para poder comparar, año a año las modificaciones en la concentración de anticuerpos. En estos casos, si al inicio la IFI era de 1/160, un resultado de 1/80, que sería bajo en otras circunstancias, no significa alteración ninguna en ese paciente en particular, y, para hablar de caída de títulos, el mismo debe presentar en el futuro lejano una IFI de 1/20 o menor. Ocasionalmente, la HAI puede ser negativa, antes del tratamiento. En este caso, el seguimiento debe ser con IFI y ELISA.

¿Cuál es el lugar de nuevos tests serológicos en el control de cura?
Mientras los tests convencionales ya descritos, usan antígenos no purificados, o sea, antígenos brutos, existen hoy en dia una série de antígenos "no convencionales", que emplean, ya sea antígenos purificados, recombinantes, péptidos sintéticos u outro tipo de técnica. Para todos ellos la experiencia es bastante limitada, mucho más aún en el control de cura, o sea en la evaluación de la eficácia del tratamiento etiológico. A pesar de existir algunas publicaciones con resultados al respecto, no hay comprobación por la comunidad científica internacional, como para recomendar su uso indiscriminado. Digamos que están aún en etapa de investigación, y se espera su aprobación por otros grupos en países diferentes de aquellos en que fueron descritos, para su aprobación.

Hemos trabajado con algunos de ellos y en nuestra experiencia, son aún impracticables, sea porque están comercializados pero no permiten la titulación, o sea, el resultado es positivo o negativo, sea porque no se venden aún, sea porque necesitan de condicones técnicas inaccesibles para la mayoria de los laboratórios, o por otras razones.

a) FACS-scan: Aparentemente con buenos resultados, sólo se utiliza en la Fiocruz, Belo Horizonte. Fuera de precisar de un FACS-scan es necesario tener una fuente de tripomastigotas, posible apenas en laboratorios de investigación. A propósito, la lisis mediada por complemento há sido substituida por este nuevo test.
b) Antígenos purificados: de los utilizados en pacientes tratados, merece destaque el A&T descrito por Almeida y Travassos, usado en el trabajo ya citado de Andrade y col., en el tratamiento de fase crónica reciente, con resultados aparentemente muy buenos. No se encuentra comercializado, necesita de un quimioluminómetro de placas, indisponible en practicamente todos los laboratórios de rutina, y , sólo utilizado por el grupo que lo há descrito, por lo tanto, inaplicable.
c) Recombinantes y/o péptidos sintéticos: no nos referiremos a los no comercializados, por la imposibilidad de su adquisición. Dentro de los comercializados, existen dos, el PaGIA (Diamed) que usa polímeros sensibilizados con tres peptídeos, de gran utilidad en el diagnóstico, pero, al no ser cuantitativo, tiene poco uso en el follow up. Lo mismo para el Stat Pack (Chembio), ya comercializado, test rápido, de buen desempeño para el diagnóstico, pero también apenas qualitativo. En forma similar, el reactivo de Orgenics (Immunocomb), de excelente desempeño, pero apenas cualitativo, así como el Innolia: de precio elevado (20U$S por test) con varias bandas al igual que el de Gador (Argentina), todos cualitativos.

Recientemente se ha comercializado el test de TESA [Umezawa y col.] pero no hay experiencia acumulada suficiente para recomendar su empleo en tratados.

Por lo expuesto, no se dispone de un test no convencional que pueda substituir, con suceso, a los convencionales, por lo que éstos son los preferidos, por el momento, hasta que los investigadores en la academia, traigan subsídios suficientes para recomendar el uso de alguno de los anteriormente comentados, desde que ya comercializado.

El significado de resultados de serologia oscilante
Como aclarábamos anteriormente, después de algunos años en que se mantienen los títulos originales de anticuerpos, algunos de los infectados tratados comienzan a presentar una disminución de sus títulos, que puede inclusive negativar transitoriamente. Como ejemplo característico, un infectado que fué tratado en 1980, en donde presentaba la IFI con título de 1/1280, la HAI de 1/512 y la ELISA de 2,5 veces el valor del cut off, se ha mantenido en esos títulos hasta 1990. En 1991, su IFI es de 1/320, HAI 1/128 y ELISA 1,5 veces el cut-off. En 1995 IFI de 1/80-1/160, HAI 1/16 y ELISA 1,4 veces el cut-off. Durante los tres años siguientes, mantiene esos títulos com ciertas variaciones. En 1999 hay una nueva inflexión en las curvas, con IFI 1/20-1/40, HAI 1/8-1/4 y ELISA1,0 a 1,2 del cut-off, ya iniciando el período de negativación, Ocasionalmente la IFI sube 1/80 o la HAI 1/16. Aunque del punto de vista teórico, sólo podemos pensar en cura a partir de 1999, en este paciente, las evidencias indican que ya en 1991, estaba iniciando el "camino" para demostración de cura. Creemos que en el futuro, podremos tener la seguridad de que todo tratado, cuando llega a la fase de serologia oscilante, ya está en proceso de demostración de cura.

Conclusiones
La determinación de la concentración de anticuerpos es una herramienta de utilidad impar en el seguimiento a largo plazo de los infectados sometidos a tratamiento etiológico. Deben ser utilizados los tests serológicos convencionales, y determinada la cura cuando los mismos fornezcan resultados negativos, demostrando la conversión serológica, única herramienta a confirmar la destrucción total de los parásitos, que sucedió con frecuencia algunos lustros antes. La búsqueda de una herramienta que nos fornezca resultados más precoces há sido motivo de investigación por parte de la academia que, todavía no há conseguido suceso, como há sucedido en otras áreas de esta enfermedad. Cítese como ejemplo los marcadores de forma clínica que, a pesar de buscados, tampoco han sido encontrados. Estamos confiantes de que los esfuerzos continuados de los investigadores arrojarán en breve más luces sobre este y otros tópicos de la enfermedad de Chagas.

Tope

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