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Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca
Congestiva Severa de Etiología Chagásica
con Inhibidores de la Enzima
Convertidora de Angiotensina.

Harry Acquatella

Profesor de Medicina (UCV), Hospital Universitario de Caracas,
Ex-Director Centro de Chagas "J.F. Torrealba" del Ministerio de Sanidad.

 

RESUMEN
La mortalidad de pacientes en insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) por miocardiopatía crónica chagásica (MCC) es cercana al 50% a los 2 años de efectuado el diagnóstico. El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en ICC de etiología no-chagásica ha disminuido notablemente la mortalidad, pero los trabajos en ICC por MCC son escasos. Hay evidencia de hiperactividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona en pacientes con MCC en ICC. El uso de IECA ha sido beneficioso en estudios cortos, pero no se han publicado estudios multicéntricos de duración prolongada. Como el tratamiento médico es la opción mas apropiada, estos estudios deben ser estimulados.

SUMMARY
Patients with chronic Chagas' heart disease (CHD) in congestive heart failure (HF) have a near 50 % mortality at 2 years of the diagnosis. The use of angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) had reduced considerably the mortality in non-chagasic patients in HF, but such studies in CHD are scarce. There is evidence of increased activity of the renin-angiotensin-aldosterone system in patients with HF due to CHD. The use of ACEI in short studies appears to be beneficial, but long lasting multicentric studies are lacking. As medical treatment of these patients is the option of choice, these studies should be encouraged.

INTRODUCCION
La mortalidad por insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) como expresión clínica final de la miocardiocardiopatía chagásica cónica (MCC) es elevada, alrededor de 50 % a los 2 años [1]. Avances importantes en el conocimiento fisiopatológico de la activación neurohormonal en ICC [2] ha motivado la realización de numerosos ensayos multicéntricos. Reducciones sustanciales en mortalidad y en mejoría de calidad de vida se han obtenido con drogas inhibidoras o bloqueadoras del sistema renina-angiotensina-aldosterona en pacientes con ICC de origen isquémico y no-isquémico [3-8]. El tratamiento actual "cuádruple" de ICC [2], incluye 1) diuréticos con restricción salina, 2) uso cauteloso de digital, 3) inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), o bloqueadores de angiotensina II, y/o inhibidores de aldosterona, y 4) beta-bloqueadores de tercera generación.

La mayor parte de los ensayos terapéuticos publicados para el manejo de la MCC se han concentrado en el uso de antiarrítmicos, manejo eléctrico de bradi- o taquiarritmias, y tratamientos quirúrgicos. La escasez de publicaciones demostrando los beneficios posibles con el uso de IECA en pacientes con MCC en ICC avanzada [9] contrasta con su uso rutinario en la practica clínica diaria. Se acepta, probablemente, que el beneficio es similar al obtenido en ICC de otra etiología.

En esta presentación se revisa la literatura de pacientes con MCC en ICC avanzada de grado funcional III-IV NYHA, incluyendo 1) Estudios de sobrevida (Kaplan-Meier), 2) Anormalidades del sistema de renina-angiotensina-aldosterona, y 3) Resultados de ensayos con IECA.

MATERIAL Y METODOS
Se utilizó la base de datos de MEDLINE (National Library of Medicine, Washington), y de LILACS (BIREME, Sao Paulo). No se incluyen en este trabajo los efectos de IECAs en sujetos con MCC con grados menores de afectación cardiaca (NYHA I-II), ni los resultados de otras formas convencionales de tratamiento como antiarrítmicos, anticoagulantes, tratamientos eléctricos o quirúrgicos como trasplante cardiaco. Se utilizaron las siguientes "palabras claves" (Keywords): Chagas, Tripanosomiasis americana, Chagas y tratamiento, captopril, enalapril, IECA o ACE inhibitors, Chagas y sobrevida, Kaplan-Meier y Chagas. La revisión comprende solo los últimos 15 años (1987-2002). Por ejemplo, la combinación de "Chagas y tratamiento" en LILACS mostró 65 publicaciones, casi todas dedicadas al tratamiento etiológico de la enfermedad, y solo 1 referencia sobre el uso de enalapril. Para el análisis de sobrevida sólo se incluyeron los trabajos que usaron el método de Kaplan-Meier.

RESULTADOS
Sobrevida de pacientes con MCC en ICC avanzada.

En la Tabla se muestran 6 series de pacientes con análisis de sobrevida [10-15]. El promedio de seguimiento en las 6 series fue de 60 meses (rango 28-144). Como la terminología usada en los diversos trabajos fue diferente, entre el total de pacientes de cada serie sólo se muestran los pacientes con "daño cardiaco avanzado", "en ICC", o con "grado funcional NYHA III o IV". El promedio de sobrevida fue al primer año alrededor de 67 %, a los 3 años alrededor de 35 % y a los 5 años cerca de un 27 %. La causa de muerte de estos sujetos fue por ICC en un 42 % (rango 36 a 50 %), por muerte súbita en un 44 % (rango 36 a 64 %), y de causas no cardiacas en el resto. Así, en el trabajo nuestro de una encuesta serológica de 5771 sujetos hecha entre 1981 y 1984, 775 sujetos fueron Chagas seropositivos [11]. En el seguimiento inicial de 5 años (promedio 28 ± 18 meses), 62 pacientes con ICC grado III-IV tuvieron una sobrevida a los 3 años de sólo 38 %. En esta misma población el estudio se extendió hasta 1994 incluyendo a 960 sujetos. El grupo de pacientes en ICC mostró una pobre sobrevida de 28 % a los 63 meses de seguimiento [15],
Anormalidades del sistema renina-angiotensina-aldosterona y efecto de IECA.

Bellabarba y col [16] encontraron que los niveles de actividad de renina plasmática de 9 pacientes con MCC grado II-IV fueron significativamente mas elevados que los niveles de sujetos Chagas seropositivos asintomáticos o controles normales. Los niveles de renina se correlacionaron directamente con la frecuencia cardiaca basal, presión diastólica final y con los volúmenes diastólico y sistólico del ventrículo izquierdo. Khoury y col [17] determinaron niveles plasmáticos de norepinefrina, aldosterona y renina, antes y después de digitalización aguda con metil-digoxina y administración oral de enalapril por 4 días. El estudio se efectuó en 6 pacientes chagásicos y en 9 no-chagásicos en grado funcional III-IV. Todos los pacientes de ambos grupos tenían una marcada y similar activación neurohormonal. Presentaron una diuresis copiosa y mejoraron por lo menos 1 grado funcional con el tratamiento. La digoxina indujo una reducción significativa de los niveles de norepinefrina, aldosterona y actividad de renina plasmática. Enalapril indujo una disminución adicional no-significativa en norepinefrina y aldosterona al compararla con los niveles post-digital. Roberti y col [18] en un ensayo aleatorio, ciego, cruzado, comparó el efecto de captopril vs. placebo en 18 pacientes con MCC en grado funcional III o IV. Estudiaron las dimensiones del ventrículo izquierdo, niveles de neurohormonas, electrolitos y arritmias ventriculares. Todos los pacientes recibieron digoxina y furosemida y fueron divididos en 2 grupos. Cada grupo recibió droga o placebo por 6 semanas y luego los grupos fueron cruzados. El grupo I recibió captopril en dosis crecientes hasta 150 mg/día por 6 semanas y mientras que el grupo II recibió placebo. El grupo captopril presento estadísticamente una reducción significativa de la frecuencia cardiaca, de los niveles de catecolaminas urinarias, del numero de dupletas ventriculares, con un aumento significativo de las cifras de renina plasmática. No hubo muertes durante la duración del estudio por 3 meses.

En una comunicación preliminar [19] se comparó el efecto de enalapril vs tratamiento tradicional en 35 sujetos chagásicos seguidos por cerca de un año. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos de las variables clínicas estudiadas. Hubo 13 muertes. Se apreció una sobrevida mayor (Kaplan-Meier) en el grupo enalapril de 73% en comparación con el grupo control de 43 %. El grado NYHA disminuyó significativamente en el grupo enalapril al compararlo con el grupo control (P <0.0001).

CONCLUSIONES
En pacientes con MCC en ICC de grado avanzado se ha demostrado una profunda activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona [20-21]. Los resultados de los ensayos revisados apoyan el uso de IECA, y sugieren indirectamente que el uso futuro de bloqueadores de angiotensina II, y de aldactone pueden también ser beneficiosos. El papel de los beta-bloqueadores de tercera generación luce controversial, al menos teóricamente, por la frecuencia de bradicardia y comportamiento "betabloquedo" de muchos de estos enfermos.

El tratamiento medico de la ICC constituye a menudo la única opción para la mayoría de estos pacientes, por la escasa disponibilidad y costo de procedimientos quirúrgicos exitosos (trasplante cardiaco). Debe de estimularse el diseño y publicación de estudios multicéntricos de ensayo de las nuevas drogas en el manejo de insuficiencia cardiaca de origen chagásico.

Tabla

BIBLIOGRAFIA

  1. Dias JC. Chagas' disease. Epidemiology and prevention Arq Bras Cardiol. 1994;63:451-5
  2. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation: endorsed by the Heart Failure Society of America. Circulation 2001;104:2996-3007.
  3. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429-35
  4. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:293-302.
  5. Barretto AC, Wajngarten M, Serro-Azul JB, Pierri H, Nussbacher A, Gebara OC. Medical treatment of heart failure at a tertiary hospital of Sao Paulo. Arq Bras Cardiol. 1997;69:375-9.
  6. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341:709-17.
  7. Packer M, Coats AJS, Fowler MB, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001;344:1651-8.
  8. Tang WHW, Vagelos RH, Yee YG. Neurohormonal and clinical responses to high-versus low-dose enalapril therapy in chronic heart failure J Am Coll Cardiol 2002;39:70-8.
  9. Hagar JM, Rahimtoola SH. Chagas' heart disease. Curr Probl Cardiol. 1995;20:825-924.
  10. Espinosa RA, Carrasco HA, Belandria F, Fuenmayor AM, Molina C, González R et al. Life expectancy analysis in patients with Chagas' disease: prognosis after one decade (1973-1983). Int J Cardiol 1985; 8: 45-56.
  11. Acquatella H, Catalioti F, Gómez-Mancebo JR, Dávalos V, Villalobos L. Long-term control of Chagas' disease in Venezuela: effects on serologic findings, electrocardiographic abnormalities, and clinical outcome. Circulation 1987; 76: 556-562.
  12. Espinosa RA, Pericchi LR, Carrasco HA, Escalante A, Martinez O, González R. Prognostic indicators of chronic chagasic cardiopathy. Int J Cardiol 1991;30:195-292.
  13. Hagar JM, Rahimtoola SH. Chagas' Heart disease in the United States. N Engl J Med 1991;325:763-8.
  14. Mady C, Cardoso RH, Barretto AC, da Luz PL, Bellotti G, Pileggi F. Survival and predictors of survival in patients with congestive heart failure due to Chagas' cardiomyopathy. Circulation. 1994;90:3098-102.
  15. Rodríguez-Salas LA, Klein E, Acquatella H, Catalioti F, Dávalos V, Gómez-Mancebo JR, González H, Bosch F, Puigbó JJ. Echocardiographic and clinical predictors of mortality in chronic Chagas' disease. Echocardiography 1998;15:271-7.
  16. Bellabarba G, Dávila DF, Torres A, Donis JH, González JC, Figueroa O,
    Vásquez CJ, Faddoul M, Khoury A. Plasma renin activity in chagasic patients with and without congestive heart failure. Int J Cardiol. 1994;47:5-11.
  17. Khoury AM, Davila DF, Bellabarba G, Donis JH, Torres A, Lemorvan C, Hernandez L, Bishop W. Acute effects of digitalis and enalapril on the neurohormonal profile of chagasic patients with severe congestive heart failure.
    Int J Cardiol. 1996 Nov 15;57(1):21-9.
  18. Roberti RR, Martinez EE, Andrade JL, Araujo VL, Brito FS, Portugal OP, Horowitz SF. Chagas cardiomyopathy and captopril. Eur Heart J. 1992;13:966-70.
  19. Acquatella H, Davalos V, Catalioti F, Rodriguez L, Gómez JR, Morales E. Early interruption of a multicentric double-blind placebo-control trial of enalapril in Chagas' heart disease. XIV Interamerican Congress of Cardiology (Orlando, FL) 1992. Abstract 074:23.
  20. Davila DF, Inglessis G, Mazzei de Davila CA. Chagas' heart disease and the autonomic nervous system. Int J Cardiol 1998;66:123-127.
  21. Davila DF, Rossell O, Bellabarba GA. Pathogenesis of chronic Chagas heart disease: parasite persistence and autoimmune responses versus cardiac remodelling and neurohormonal activation. Int J Parasitol 2002;32:107-9

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