Uso de la Reacción en Cadena de Polimerasas
para evaluar el tratamiento con Benznidazol
en infectados chagásicos crónicos adultos
sin cardiopatía chagásica aparente.
Lacunza D.1,
Sánchez Negrette O.1, Mora
M. C.1,
Uncos A.1, Ramos F.1,
Garayzabal M. I.2,
Del Castillo N.2, Basombrío
M. A.1
Universidad Nacional de Salta:
1. Laboratorio de Patología Experimental, Facultad de Ciencias de la
Salud;
2. Departamento de Sanidad Universitaria.
Resumen:
Se realizó tratamiento con Benznidazol (5 mg/Kg./día V. O. durante
60 días) en 31 pacientes infectados chagásicos crónicos
sin cardiopatía aparente (Electrocardiograma y Radiografía de
tórax y/o Eco-Doppler Cardíaco: normales); edad media: 26.90 ±
6.28 años, rango: 42-16; sexo: 18 Fem. y 13 masc. Controlando el tratamiento
con serología (Hemaglutinación indirecta y ELISA), hemocultivo
y Reacción en Cadena de Polimerasas (PCR), en forma inmediata (post 48
hs.) y a los meses 1, 6, 12 y 18 postratamiento.
Resultados: la serología resultó positiva pre y postratamiento;
el hemocultivo: fue 25.80% positivo pretratamiento con 100% de negativización
postratamiento; la PCR fue 58.06% positiva pretratamiento con 98.75% (promedio)
de negativización postratamiento. No hubo cambios clínicos ni
en los exámenes cardiológicos a 18 meses de seguimiento postratamiento.
Conclusión: aunque la cobertura de la infección todavía
no es ideal por parte de la PCR, sí duplica la de otras pruebas parasitológicas
convencionales, como el hemocultivo, en esta fase de la enfermedad de Chagas,
y aparentemente da resultados precoces sobre el éxito o fracaso del tratamiento
con respecto a las pruebas serológicas. Deberían realizarse más
estudios en este sentido aumentando el nº de pacientes y con un mayor seguimiento
para llegar a conclusiones más definitivas.
Introducción
El tratamiento quimioterápico en adultos infectados crónicamente
por Tripanosoma cruzi se halla actualmente justificado por las siguiente
razones: se ha demostrado experimentalmente -in vivo- la regresión
de lesiones en músculo esquelético y cardíaco con el tratamiento
[1-4]; se ha comprobado la presencia del parásito en el miocardio de
pacientes con miocardiopatía chagásica crónica y su relación
con la intensidad de la inflamación, por técnicas inmunohistoquímicas
[5] y Reacción en Cadena de Polimerasas (PCR) [6-8]; también -usando
PCR- se ha encontrado Tripanosoma cruzi en lesiones de Chagas crónico
en esófago [9]; incluso sin descartar el componente autoinmune en la
patogenia de la enfermedad [10,11], probablemente este mecanismo este inducido
por la presencia del parásito [12,13]; se ha constatado una mejor evolución
clínica [14] y menor aparición de alteraciones electrocardiográficas
[14-17] en pacientes adultos tratados con Benznidazol (BZL), comparado con placebo
o control, demostrando también una disminución significativa de
lo títulos de anticuerpos [14] e incluso conversión negativa,
luego de 10 a 20 años [18,19].
Por otro lado es indudable la caída de la carga parasitaria con el tratamiento
en infectados chagásicos crónicos, como lo demuestran, entre otros,
Rodríguez Coura y col. [20], con una negativización del xenodiagnótico
de 88,2 %, al año postratamiento, o Levi y col. [21], con una negativización
de la misma técnica de 63,4 % en un seguimiento a más largo plazo
(promedio 6,7 años). Además el tratamiento está justificado
para intentar cortar la cadena de transmisión y una posible reactivación
en inmunodeprimidos [22].
Por las razones arriba descriptas en 1997 se modificaron las normas de tratamiento de la enfermedad de Chagas en Brasil [23], incluyendo en las indicaciones de tratamiento quimioterápico al infectado en fase indeterminada de la enfermedad; lo mismo ocurrió en Argentina en 1998 -incluyendo en las indicaciones a los infectados con cardiopatía chagásica incipiente- [24], y estas normativas fueron avaladas por un documento de la Organización Mundial de la Salud en 1999 [22]. En dichas normativas el criterio de curación postratmiento es la negativización de las pruebas serológicas, o al menos una disminución de títulos: progresiva, continua y persistente, teniendo en cuenta que se considera disminución de títulos cuando hay una caída de tres títulos de anticuerpos con respecto al original (pretratamiento) [22].
Esto se produce varios años después del tratamiento, décadas se dice en este informe de la OMS [22]. Una de las hipótesis que explican esto es el secuestro de complejos antígeno-anticuerpos en células foliculares del bazo, que desencadenan respuesta humoral, aún en ausencia de parásitos en sangre circulante [25]. Esta tardanza en conocer los resultados del tratamiento produce ansiedad en los pacientes y, en no pocos casos, que no sean admitidos en tareas laborales, únicamente, por su serología positiva, aunque esto vaya en contra de la legislación argentina [26].
Otra forma de comprobar la curación sería con exámenes parasitológicos, sin embargo las pruebas convencionales (xenodiagnóstico y hemocultivo) son de baja sensibilidad [27-29]. La PCR ha demostrado tener mayor sensibilidad que esto exámenes [30-32], y podría dar resultados con anterioridad en el tiempo con respecto a la serología. Para comprobar esto último hemos realizado tratamiento quimioterápico con BZL en 31 pacientes infectados chagásicos crónicos, sin cardiopatía aparente, controlando el mismo con serología, hemocultivo y PCR.
Material y métodos
Población: 31 infectados chagásicos
crónicos (dos pruebas serológicas distintas positivas), sin cardiopatía
chagásica aparente (Electrocardiograma -ECG- y Radiografía de
tórax -RXTX- y/o Eco-Doppler Cardíaco -ECO- : normales); edad
media: 26.90±6.28 años, rango: 42-16; sexo: 18 Fem. y 13 masc.
Sin contraindicaciones para el tratamiento (insuficiencia hepática o
renal, trastornos hematológicos graves, trastornos neurológicos,
embarazo). Firmaron todos consentimiento informado, con el compromiso las mujeres,
en edad fértil, de poner los medios necesarios para evitar el embarazo.
Todos residentes en zona sin riesgo de transmisión vectorial (ciudad
de Salta, Argentina).
Tratamiento: Benznidazol 5 mg/Kg./día vía oral durante 60 días.
Métodos de Laboratorio:
Serología:
Hemaglutinación indirecta (HAI) y test inmunoenzimático: ELISA
(Enzime Linked InmunoSorbent Assay) , con kits comerciales (Wiener lab.).
El "cut-off" fue de 1/16 para HAI y 0.22 de absorbancia para ELISA.
Exámenes
parasitológicos:
Para Hemocultivo se usó 1 ml de sangre sembrada en 5 tubos con medio
LIT (4 lecturas en dos meses cada 15 días) y para PCR: 5 ml de sangre
en igual volumen de buffer-guanidina amplificando por duplicado un segmento
de 330 pares de bases de ADN cinetoplástico con los primers 121 y 122.
Exámenes cardiológicos:
RXTX (frente); ECG Standard de 12 derivaciones; Ecocardiograma bidimensional,
modo M y Doppler cardíaco (ATL UM9 high definition).
Exámenes radiológicos digestivos: no se realizaron
por falta de sospecha fundada de megavíscera.
Controles:
Pretratamiento:
Anamnesis y examen físico.
ECG, RXTX y/o ECO.
Serología, hemocultivo y PCR.
Hemograma, hepatograma, dosaje de urea y creatinina.
Durante el tratamiento:
Interrogatorio médico semanal/quincenal (con ocasión de la entrega
de la medicación).
Día 30: hemograma y hepatograma.
Postratamiento:
Inmediato (post 48 hs.): hemograma, hepatograma y PCR.
Al mes: hemocultivo y PCR.
A los 6, 12, 18 y 24 meses: anamnesis y examen físico, ECG, RXTX, serología,
hemocultivo, PCR, hemograma y hepatograma.
Seguimiento:
Programado: 24 meses postratamiento.
Se presentan resultados de seguimiento a 18 meses postratamiento.
Resultados (ver
tabla):
Serología:
No hubo cambios postratamiento a 18º mes de seguimiento (10 pacientes seguidos
hasta esta etapa).
Hemocultivo:
Positividad pretratamiento: 8/31 (25.80%)
Positividad postratamiento:
Al mes: 0/18 (0%)
6º mes: 0/15 (0%)
12º mes: 0/16 (0%)
18º mes: 0/7 (0%)
PCR:
Positividad pretratamiento: 18/31 (58.06%)
Positividad postratamiento de todos los pacientes con PCR positivo y negativo
pretratamiento:
Inmediato: 0/4 (0%)
Al mes: 0/20 (0%)
6º mes: 1/26 (3.84%)
12º mes: 1/14 (7.14%)
18º mes: 0/4 (0 %)
Positividad postratamiento de pacientes únicamente
con PCR positivo pretratamiento:
Inmediato: 0/1 (0%)
Al mes: 0/13 (0%)
6º mes: 1/16 (6.25%)
12º mes: 0/11 (0%)
18º mes: 0/1 (0 %)
ECG, RXTX, hemograma y hepatograma postratamiento: sin alteraciones de valor patológico.
Efectos adversos:
Para los objetivos de este trabajo no se incluyeron los pacientes que no completaron
el tratamiento por intolerancia: fueron 7 pacientes. Se suspendió a 4
por: 1/4 aumento de transaminasas (3 veces del valor basal) y 3/4 dermatitis
alérgica. Y 3 pacientes decidieron discontinuar el tratamiento: 2/3 por
dermatitis alérgica y 1/3 por intolerancia gastrointestinal.
De los 31 pacientes que se incluyeron en este estudio, 10 (32.25%) presentaron efectos indeseables: 5/10 (50%) dermatitis alérgica, 4/10 (40%) polineuritis y 1/10 (10%) astenia.
Discusión:
Para verificar el éxito o fracaso del tratamiento en infectados chagásicos
adultos en fase crónica no se dispone, actualmente, de pruebas que den
un resultado indicativo antes de 10, 20 o más años postratamiento.
La detección de parásitos en sangre con xenodiagnóstico
o hemocultivo se negativiza rápidamente con el tratamiento, pero cubre
una proporción baja de infectados. La PCR detecta un porcentaje mayor
de infecciones pretratamiento y aparentemente
su negativización postratamiento es alta (en nuestro estudio: 98.75%
-promedio entre las pruebas inmediata y al 18º mes-). Sin embargo la PCR
negativa no garantiza ausencia o eliminación del parásito. Pero
si el tratamiento es curativo sería la prueba más sensible y podría
dar resultados precoces.
Es posible que nuestra cobertura de pacientes infectados pretratamiento (58.06%), aumente en un 10 a 30 % mediante la aplicación de sondas que hibridizan y revelan mejor el ADN amplificado.
Teniendo en cuenta que el 32.25% de nuestros pacientes tuvo efectos adversos con el BZL, aunque pudieron completar el esquema terapéutico, se hace necesario encontrar una droga con menos efectos indeseables.
Agradecimientos:
Al Dr. Alberto Robredo, a los laboratorios: Roche, Wiener y Andrómaco.
Financiado por ANPCYT.
Bibliografía
© CETIFAC - Bioingeniería UNER - Actualización 3-sep-02
