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Evolución serológica a largo plazo en
niños infectados por Trypanosoma cruzi
que cursan fase clínica indeterminada,
tratados con Benznidazol


Sergio Sosa-Estani1, Blanca Herrera de Bravo2,
Lía Herrera de Bizzoto3, Silvia Canil2,
Estela N. Cura4, Elsa L. Segura5

1. Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación de Endemoepidemias
(CeNDIE)/ANLIS "Dr. Carlos G Malbrán",
2. Servicio Nacional de Chagas Delegación Catamarca,
3. Programa Provincial de Chagas de Catamarca,
4. Centro Nacional de Control de Calidad de Biológicos,
5. Centro Nacional de Genética Médica de la ANLIS "Dr. Carlos G. Malbrán",
Ministerio de Salud, Buenos Aires, Argentina.


La infección por Trypanosoma cruzi produce en niños una fase clínica aguda, que se desarrolla entre 2 y 6 meses [Lugones 1978] en la que se manifiestan síntomas y signos de diferente especificidad, seguida de una fase clínica sin síntomas ni signos clínicos, denominada indeterminada, que puede mantenerse alrededor de 20 años. Después de esta última, se desarrolla la enfermedad de Chagas de fase clínica sintomática, o enfermedad de Chagas crónica. Las intervenciones de control de la transmisión de T. cruzi en la naturaleza, constituyen en este momento la estrategia más adecuada para la prevención de la ocurrencia de nuevos casos de la enfermedad de Chagas. Esta enfermedad constituye una de las mayores endemias de América, afectando a aproximadamente a 16 millones de personas. Grandes logros se han alcanzado para disminuir su transmisión especialmente en los países que integran el Cono Sur como Uruguay, Chile, Brasil, Paraguay y Argentina a través de la iniciativa intergubernamental para la eliminación del Triatoma infestans y la interrupción de la tripanosomiasis americana por transfusión, efectuada por los diferentes países [Moncayo 1999, Segura 2000]. Entre estas acciones se incluye la realización de estudios serológicos para detectar a personas infectadas, estimándose que sólo en la Argentina las cifras de infectados asciende a 2.300.000 individuos [Esquivel 1994, Segura 2000]. En términos de morbilidad, cabe destacar que entre el 20% y el 30% de ellos desarrollan la enfermedad con compromiso visceral, principalmente cardíaco y digestivo, en algún momento de su vida [Rosembaun y Cerisola 1961, Rezende 1997].

Diversos estudios han demostrado la eficacia del Benznidazol (BZ), agente antiparasitario, en el tratamiento de la infección en las primeras décadas de la vida [de Andrade 1996, Sosa-Estani 1998, Almeida 1999, Laucella 1999]. Los resultados de varios estudios muestran que el tratamiento antiparasitario específico disminuiría la probabilidad de evolucionar desde la fase crónica indeterminada (FCI) a la fase crónica visceral (FCV) de la Enfermedad de Chagas [Andrade SG 1991, 1992, Viotti 1994, Fabro 1997, Gallerano y Sosa 2000]. En la actualidad, el tratamiento etiológico está recomendado para la fase aguda de la infección y en la fase crónica indeterminada en la población infantil y en algunas circunstancias en la población adulta [Normas, Normas OPS]

Debido a la elevada frecuencia de aparición de reacciones adversas provocadas por las drogas específicas como el BZ y el Nifurtimox, así como a la persistencia de la reactividad serológica determinada por las pruebas diagnósticas convencionales que consideraban a estos casos "fracasos terapéuticos", en años recientes, se siguió el criterio de contraindicar el tratamiento antiparasitario.

En Argentina, el tratamiento etiológico contra el T. cruzi en la fase clínica indeterminada está indicado en la población infantil según normas (Resolución Secretaría de programas de Salud/Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación Nº 28/99)[Normas de tratamiento].

En este trabajo se analiza la evolución serológica en 252 niños tratados con benznidazol en localidades periurbanas y rurales de Salta, Santiago del Estero y Catamarca. El tiempo de seguimiento postratamiento varió entre 2 y 9 años. En todos los casos la evaluación se realizó con monitoreo serológico. La comprobación de la cura de la infección en la etapa clínica indeterminada, demostrada por la negativización serológica requiere un seguimiento sistemático en un período considerable de observación del paciente, como demostramos en este trabajo.

Evaluación de la concentración de anticuerpos específicos anti-T. cruzi antes y después del tratamiento etiológico

Toma de muestra de sangre: La toma de muestras para el diagnóstico incial de presencia de anticuerpos contra T. cruzi se realizó en 2 etapas. Una de tamizaje tomando muestras de sangre capilar a niños con edades entre 1 a 14 años fue realizado por personal del Sistema de Atención Primaria de la Salud. Las muestras fueron conservadas en alícuotas con conservadores (Serokit®). Los resultados reactivos en la primera etapa fueron confirmados a través de muestras de sangre venosa obtenidas por venopunción de la vena del pliego del codo.

Diagnóstico de la infección por T. cruzi : Las muestras de sangre capilar del tamizaje fueron analizadas utilizando hemoaglutinación indirecta (HAI) y ensayo inmunoenzimático (EIA). La confirmación del diagnóstico se realizó con suero utilizando HAI [Cerisola 1971], EIA [Voller 1975, Cura 1993] o inmunofluorescencia indirecta (IFI) [Alvarez 1968].

Tratamiento de los pacientes: En este trabajo se analiza el resultado obtenido del estudio de 252 niños tratados mientras cursaban la forma indeterminada de la infección por T. cruzi. Los niños eran residentes de localidades en las que el Programa de Control instaló la vigilancia entomológica (Control de la transmisión vectorial) [Chuit 1992, Segura 1999]. Se analizan 3 grupos de acuerdo a lugar de residencia y a la modalidad de tratamiento. La condición para administrar el tratamiento fue que residieran en viviendas bajo vigilancia entomológica de la infestación por Triatoma infestans [Sosa-Estani 1999, Segura 1999].

Grupo I: corresponde a 46 niños entre 6 y 14 años de edad tratados en 1991 en Salta con Benznidazol, 5 mg/kg./día durante un período de 30-60 días. Estos niños fueron seguidos durante 108 meses. El control a los 48 meses se realizó en 36 de estos niños [Sosa-Estani 1998] y a los 108 meses en los 46 [Sosa-Estani 2000].

En los Grupos II y III los niños (edades de 1 a 14 años) fueron asistidos por el sistema de salud local. Despúes de la detección y confirmación de la infección con T. cruzi , los niños fueron tratados con Benznidazol.

Grupo II: 147 niños de 1-14 años de edad fueron tratados en Santiago del Estero en 1994 con Benznidazol durante un periodo de 30 días. Estos niños fureon controlados clinicamente en 1996 [Blanco 1997], completando 20 meses de seguimiento.

Grupo III: 40 niños de 1 a 14 años de edad fueron tratados en Catamarca en 1995 con Benznidazol durante un período de 30 días. Estos niños fueron controlados 60 meses después en el año 2000.

Efectos adversos
Los pacientes tratados presentaron efectos adversos en diferentes proporciones, descriptos como: cólicos intestinales, exantema maculo-papular, cefalea, anorexia, vómitos, nauseas, diarrea, mareo, parestesia y leve elevación de transaminasas. Entre los pacientes del Grupo I el 20% presentaron algún efecto adverso. En 6 casos se suspendió el tratamiento antes de los 30 días debido a efectos adversos [Sosa-Estani 1998]. En el control de los 108 meses postratamiento no se observaron efectos indeseables a largo plazo atribuibles al Benznidazol [Sosa-Estani 2000]. Entre los pacientes del Grupo II el 4.8% de los niños presentaron algún efecto adverso [Blanco 1997], mientras que en los pacientes del Grupo III no constan efectos adversos registrados. Entre los pacientes de los Grupos II y III no fue necesaria la suspención del tratamiento en ningún caso. En ningún paciente de los 3 Grupos fueron registrados óbitos.

La intolerancia o la toxicidad descripta con el BZ afecta aproximadamente entre el 4% y el 30% de los individuos tratados [Lugones 1978, Barclay 1978, Castro 1988, Blanco 1997, Sosa-Estani 1998], siendo las reacciones adversas más frecuentemente informadas: manifestaciones dermatológicas por hipersensibilidad, gastrointestinales, neurotoxicidad periférica y mioartralgias. Con menor frecuencia, se han registrado elevaciones en las concentraciones plasmáticas de las transaminasas hepáticas [Lugones 1969, Castro 1988, Sosa-Estani 1998] y excepcionalmente alteraciones hematológicas como citopenias [Cançado 1997].

Seguimiento de los pacientes
Los criterios de cura utilizados fueron la disminución y finalmente la desaparición de los anticuerpos específicos contra T. cruzi. El control realizado al inicio del tratamiento mostraron resultado positivo en todos los pacientes para ser tratados.

En el Grupo I fueron detectadas inmunoglobulinas G específicas a través de HAI y EIA o IFI, EIA con un antígeno recombinante F29 (Ag F29 recombinante [Porcel 1996] y A&T CL EIA [Almeida 1995]. En los Grupos II y III fueron usadas HAI y EIA comerciales. El xenodiagnóstico se realizó en el Grupo I con 20 T. infestans de 3er y 4to estadío [Sosa-Estani 1998, Sosa-Estani 2000], 4 y 9 años después de tratamiento. En cada uno de los controles se realizó evaluación clínica.

Se consideró un resultado final positivo cuando había concordancia de las reacciones serológicas con resultado reactivo, discordante si alguna de ellas estaba reactiva y otra no reactiva, y negativo cuando concordaban todas las pruebas como no reactivas. La tasa de positividad, fue el cociente del total con resultado final positivo sobre el total de estudiados (positivos, discordantes y negativos). Para el análisis los casos discordantes fueron siempre considerados como positivos.

Se analizaron, según grupos de edad, las tasas de reactividad serológicas en cada grupo a través del tiempo. Para describir la tendencia se aplicó análisis de regresión. Los datos fueron analizados con el programa Epiinfo (v6.04, v2000, CDC/OPS)

En el seguimiento a 4 años fue observado en el Grupo I, 11.3% de resultados negativos usando HAI, IFI y EIA utilizando antígeno (Ag) semipurificados de epimastigotes de T. cruzi [Sosa-Estani 1998]. Cuando el estudio fue realizado con el Ag recombinante F29 la negativización fue de 62.1% [Sosa-Estani 1998]. Sueros de estos pacientes correspondiendo a los controles pre-tratamiento y 4 años despues del tratamiento, fueron también analizados por quimioluminiscencia utilizando una mucina purificada de trypomastigote como antígeno (A&T CL EIA) [Almeida 1999]. Todos los pacientes presentaron A&T CL EIA positiva antes del tratamiento, pero 4 años después, 55% de estos pacientes fueron negativos (Tabla 1). En el seguimiento a 9 años, 76.9% de los pacientes negativizaron su serología utilizando Ag crudos con EIA e IFI (Tabla 1)

Tabla 1. Tasas de reactividad serológica o xenodiagnóstico positivo en niños infectados con Trypanosoma cruzi en fase crónica indeterminada, tratados con Benznidazol. Seguimiento a largo plazo.

El xenodiagnóstico mostró a los 4 años de seguimiento, 4.7% de resultados positivos (94.3% de resultados negativos) (Tabla 1). Los casos con F29 o A&T CL EIA nagativos no presentaron xenodiagnóstico positivo [Sosa-Estani 1998, Almeida 1999].

Durante el seguimiento no se observaron cambios significativos de los electrocardiogramas realizados en esta población. En este mismo grupo en 8 de 23 mujeres que habían tenido hijos no se registró ocurrencia de transmisión connatal.

El Grupo II corresponde a niños infectados tratados por el Sistema Local de Salud de Santiago del Estero. El control a los 20 meses mostró 49.3%, 32.7% y 0% de niños negativizados demostrados por HAI, EIA usando Ag crudo, entre niños de 0-4, 5-9 y 10-14 años de edad respectivamente (Tabla 1) [Blanco 1997].

En el Grupo III corresponde a niños infectados tratados por el Sistema Local de Salud de Catamarca. El control realizado a los 5 años después del tratamiento mostró serología negativa en 91.7%, 69.2% y 54.5% de los niños entre niños de 0-4, 5-9 y 10-14 años de edad respectivamente (Tabla 1).

El modelo de regresión exponencial fue el mejor ajustado al comportamiento de las tasas analizadas. Utilizando este modelo, calculamos que para alcanzar el 50% de negativización demostrada con Ag. Crudo en los grupos de 0-4 (R2=0.995); 5-9 (R2=1) y 10-14 (R2=0.946), se necesitaron 20; 40 y 70 meses respectivamente. Para alcanzar el 80% de negativización se necesitaron 45; 80 y 130 meses respectivamente. El tiempo trasncurrido para observar negativización es menor cuando se evalúa con antígenos mas específicos que cuando se avalúa con Ag crudos. Demostramos esto por la superposición de las curva de porcentaje de positividad en los niños con edades mayores (6-12 años) evaluados con los antígenos F29 y A&T CL , y la curva de niños de menor edad (5-9 años) evaluados con Ag crudos (Figura 1).

Figura 1: Tendencias de la presencia de Anticuerpos Reactivos contra Trypanosoma cruzi en niños de 1 a 14 años de edad tratados con benznidazol, residentes de áreas rurales de Salta, Santiago del Estero y Catamarca, Argentina, 1991-2000.

Conclusiones
Despues del tratamiento etiologico, no queda proteccion para el paciente contra reinfecciones, por lo que es imperioso realizar el mismo en pacientes que viven en zonas bajo vigilancia de la transmision vectorial. Esta situación se define como la observación activa, sistemática y contínua de la presencia de T. infestans en la vivienda humana, realizada bajo la supervisión del sistema de salud local.

Los efectos adversos al tratamiento con Benznidazol en nuestra experiencia desaparecieron al disminuir la dosis o suspender el tratamiento. Estos están directamente relacionados con la dosis y la edad del paciente, siendo más tolerado en lactantes y niños que por adolescentes y adultos [Cerisola 1977, Barclay 1978]. La mayor tasa de intolerancia observada en los pacientes del Grupo I, puede deberse a que el monitoreo fue mas estricto ya que los mismos formaban parte de un ensayo clínico, por consiguiente la frecuencia de la detección de efectos adversos fue mayor. De cualquier manera el tratamiento con Bz, exige una supervisión médica directa durante su realización que incluye también la explicación adecuada al paciente o su tutor sobre los efectos secundarios y los monitoreos serológicos posterapéuticos, de la extensión de los mismos en el tiempo y sus posibles resultados.

Aunque está demostrada la eficacia del tratamiento etiológico contra la infección con T. cruzi, aún su evaluación continúa sin una resolución definitiva. Hay una disociación de desaparición de la parasitemia y de Ac de diferente sensibilidad (Ag recombinantes por manipulación del ADN [Krautz 1995, Sosa-Estani 1998, Houghton 2000] o Ag de trypomastigote [de Andrade 1996] por un lado , mientras se observa persistencia de Ac IgG que reaccionan contra antígenos nativos totales (Ag naturales de epimastigote). Esto último genera una dificultad en la interpretación diagnóstica posterapéutica. La descripción de disociación, en relación al tratamiento no es reciente. Kretlli y col.[Kretlli 1984] lo observaron en la década del 80, detectando la negativización de Ac Líticos y la persistencia de Ac detectados por pruebas con Ag totales de epimastigotes nativos. También el xenodiagnóstico, aunque con baja sensibilidad, demuestran la negativización posterapéutica, aunque generalmente no se alcanza el 100% de "clearance" parasitológico" [Solari 2001]. La PCR en diversos ensayo ha demostrado mayor sensibilidad que el xenodiagnóstico, aunque aún precisa transcurrir el proceso de estandarización para su aplicación en la rutina [Houghton 2000, Britto 2001]. Entonces podemos plantear como hipótesis que las pruebas realizadas con Ag totales de epimastigotes detectan Ac generados por una estructura inmunogénicas complejas, y mantienen su presencia en circulación por memoria inmunológica. Al contrario las pruebas realizadas con Ag recombinantes de epimastigotes o Ag de trypomastigotes, por ser menos complejos posiblemente solamente detectan aquellos anticuerpos que se generan por la presencia de antígenos presentes en mayor concentración en trypomastigotes del parásito.

Hasta tanto no dispongamos de mas conocimientos y por otro lado se convaliden lo suficiente otras técnicas (Ag. recombinantes, PCR, etc.), el criterio de cura definitivo, es la negativización de las pruebas serológicas "convencionales", realizadas con antígenos totales de T. cruzi. En nuestra experiencia este proceso que ocurre en un tiempo prolongado, se observa en varios años, aproximadamente el doble de tiempo en años del que el paciente pudo haber convivido con el parásito. Asimismo las personas tratadas que presentan resultados disociados persistentes (indicativo de cura) deben continuar los controles, no deben donar sangre y las mujeres controlar a sus hijos. Para evaluar la respuesta a la quimioterapia específica, es recomendable utilizar la combinación diagnóstica, inmunoserológica y parasitológica. La medición de la eficacia del tratamiento evaluada por métodos serológicos muestra resultados que varían en el tiempo y por esto recomendamos que se deben tener en cuenta al momento de analizar la eficacia, variables como: i. los métodos utilizados, ii. la edad del paciente al recibir el tratamiento, iii. el tiempo transcurrido entre el tratamiento y el momento del control, y iv. el tiempo transcurrido desde que adquirió la infección (parámetro difícil de determinar) [Sosa-Estani 2000]. Basados en nuestro análisis, asumimos que pacientes con infección con la forma crónica indeterminadas y con similar eficacia del tratamiento, negativizan precozmente la serología aquellos que llevan menos tiempo de infectados. La persistencia de los xenodiagnósticos negativos nos demuestra la sensibilidad del parásito al tratamiento. Aunque actualmente estamos analizando el aislamiento de la cepa del paciente con xenodiagnóstico positivo persistente.

El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno en las primeras décadas de la vida permite curar y prevenir la ocurrencia de la enfermedad mejorando el pronóstico y la calidad de vida [Viotti et al 1994; Miranda et al 1994, Fragata et al 1995, de Andrade et al 1996; Gallerano 2001]. Por otro lado la negativización serológica de un niño tratado, aunque tardía, significará restar dificultades en la inserción social futura cuando este sea joven. El tratamiento en la forma indeterminada de la infección por T. cruzi debe ser administrado en pacientes que residen en áreas bajo vigilancia de la transmisión vectorial y bajo control transfusional.

AGRADECIMIENTOS
Al personal del Sistema de Salud del Departamento Pomán en Catamarca, al personal técnico del Servico Nacional de Chagas Delegación Catamarca, al personal del Instituto Nacional de Parasitología "Dr. Mario Fatala Chabén", del Centro Nacional de Control de Calidad de Biológicos y del Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación de Endemoepidemias, Ministerio de Salud de la Nación de Argentina.

Bibliografía


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