LA ADICCION AL CONSUMO DE TABACO

Dr. Eduardo Bianco
Médico Cardiólogo. Técnico en Análisis y Modificación de la Conducta. Especializado en Cesación de Tabaquismo.
Director del Programa de Control del Tabaco de Fundación Interamericana del Corazón.
Miembro Responsable de la Comisión para Control del Tabaco del Sindicato Médico del Uruguay.
Coordinador para Sudamérica de Framework Convention Alliance-FCA

Nota del autor:
Dado que esta conferencia está orientada tanto a profesionales de la salud como a personas que no están vinculadas a la misma, intentaremos utilizar un lenguaje, que sin dejar de estar basado en la evidencia científica, sea comprensible a la mayoría de los participantes.

Introducción
El tabaco ha sido consumido por el ser humano desde hace más de 2000 años. A pesar de todo el conocimiento adquirido sobre el daño a la salud que provoca dicho consumo, todavía siguen fumando unas 1.100 millones de personas en el mundo.

La gran mayoría de los fumadores quiere dejar de fumar, muchos lo intentan anualmente, pero sólo muy pocos, por año logran abandonar el consumo y mantenerse sin fumar.

Hasta no hace mucho el consumo de tabaco, en sus diversas formas, era visto por la sociedad, incluso por los médicos, sólo como un "mal hábito".

La evidencia científica está haciendo cambiar sustancialmente el concepto que se tenía sobre esta conducta, primero en el ambiente médico y luego en la sociedad, pasando a ser vista como una dependencia/adicción a consumo de drogas.

Para poder frenar el desarrollo de la actual epidemia de consumo de tabaco y enfermedades tabaco dependientes, que afectan a la humanidad, es necesario que los profesionales de la salud, y la sociedad en pleno, comprendan plenamente qué es lo que subyace tras el consumo de tabaco.

Se deberá entender el fenómeno de la adicción a drogas. La drogadicción no es sólo "mucho consumo de drogas". Estudios científicos recientes proveen de pruebas abrumadoras de que las drogas, incluida la nicotina, no sólo interfieren con el funcionamiento cerebral, sino que tienen efectos duraderos sobre el metabolismo y la actividad cerebral. En algún momento, ocurren cambios en el cerebro que pueden convertir el abuso de drogas en adicción: una enfermedad crónica y recurrente. Los dependientes a drogas sufren de "ansias" por consumir, y utilizan la droga en forma compulsiva, no siendo capaces de controlar su conducta a pesar de quererlo. Muchos dependientes a consumo de droga, incluidos muchos fumadores, necesitarán de un tratamiento para superar este comportamiento compulsivo (1).

Entender la naturaleza de esta conducta, y sus características particulares, es esencial para iniciar el camino del cambio, y para la toma de conciencia social de la necesidad de dicho cambio.

Este proceso no es privativo de ningún grupo social, porque en el consumo de tabaco "quien no forma parte de la solución, forma parte del problema", pero a los profesionales de la salud, a los educadores, a los comunicadores sociales y a los políticos, les corresponde una enorme responsabilidad en este tema.

El consumo de tabaco como adicción
Existe suficiente evidencia: clínica, epidemiológica y experimental que apoyan el concepto de que el consumo de tabaco ,y de nicotina en particular, cumple con los requisitos necesarios para ser definidos como una Adicción al Consumo de Sustancias ó Drogadicción (2).

a) Criterios clínicos: Según el Manual de Psiquiatría Norteamericano (DSM IV) (3), en el capítulo de trastornos vinculados al consumo de sustancias psicoactivas, los criterios que debe cumplir una sustancia para considerarla como adictiva son:

1. Preocupación o compulsión por el consumo.
2. Disminución o pérdida de control con respecto al uso de la sustancia.
3. Uso continuado a pesar de consecuencias negativas.
4. Minimización o negación de problemas asociados con el uso de sustancias.

El consumo de tabaco cumple con todos estos requisitos.

b) Criterios Epidemiológicos: Existe suficiente evidencia epidemiológica como para afirmar que el tabaquismo es un comportamiento compulsivo , capaz de controlar la conducta del individuo.

    1. Los patrones de consumo son fuertemente consistentes en el tiempo. La mayoría de los fumadores consumen una determinada cantidad de cigarrillos diaria, con muy pocas variaciones.
    2. Luego del inicio, los individuos gradualmente suelen incrementar su consumo, hasta alcanzar un nivel donde se estabilizarán. Son pocos los fumadores que consumen 5 o menos cigarrillos por día y pueden abstenerse por períodos prolongados sin experimentar alteraciones. La mayoría de estos últimos no pueden ser catalogados como dependientes, sino que son "consumidores sociales", así como los hay de cocaína, alcohol, o cualquier otra droga. La diferencia, p.ej. entre el alcohol y el tabaco, es que más del 90% de quienes consumen alcohol, no son alcohólicos, son consumidores sociales, mientras que en tabaco, la gran mayoría cumple con criterios de dependencia.
    3. Más del 70% de los fumadores manifiestan que les gustaría dejar, el 65% ya lo habría intentado por lo menos una vez, 30-35% lo intentan anualmente, pero sólo 3 % de los fumadores abandona y consigue llegar al año sin fumar.
    4. El tabaquismo se ha difundido ampliamente en todos los países o culturas con las que ha entrado en contacto.

Por sus connotaciones sociales, culturales y económicas, la probabilidad de progresión desde un uso ocasional a un consumo compulsivo, aparece como considerablemente mayor para el tabaco que para otras drogas adictivas.

c) Criterios experimentales: Citaremos algunos de ellos.

1. La administración de nicotina, sea por vía intravenosa o por inhalación al fumar, provoca estimulación del sistema nervioso, la cual puede ser atenuada por la administración previa de Mecamilamina.
2. Las dosis de nicotina ,y los efectos obtenidos con ellas, son factores determinantes del consumo de tabaco.

3. Estudios de autoadministración intravenosa de fármacos, en humanos , sin que sepan exactamente que es lo que se están administrando, confirman que la nicotina ejerce un efecto reforzador positivo.
4. Los niveles de nicotina en sangre determinan distintos tipos de respuesta:

a) Si los mismos están disminuidos, se asocian a síntomas y signos de abstinencia, y se acompañan de aumento compensador del consumo.
b) Si están aumentados, pueden producir síntomas de intoxicación y sensación de malestar. Suelen acompañarse de disminución del consumo.

Los fumadores modifican las características e intensidad de su consumo, para evitar ambos extremos.

5. Condicionamiento a "lugares de preferencia".
En experimentos con animales se observó que la exposición a una droga, en un lugar determinado, aumenta las preferencias del animal por dicho lugar. La administración previa de mecamilamina, bloquea la "preferencia" por el lugar, inducida por la droga (en este caso nicotina).

6. Tolerancia:
Tanto estudios en animales como en humanos, han evidenciado el desarrollo de un fenómeno de tolerancia, o neuroadaptación, donde el sistema nervioso se acostumbra a funcionar en presencia de una determinada droga (nicotina) (4).

Este fenómeno de tolerancia se observa con respecto a los efectos iniciales aversivos, que ocurren frecuentemente al fumar los primeros cigarrillos, pero también en el acostumbramiento a las concentraciones sanguíneas de nicotina, que se alcanzan al fumar; lo que conduce a la necesidad de un incremento progresivo del consumo, para poder obtener los mismos efectos. Este incremento ocurre hasta alcanzar una meseta, cuyo nivel es muy variable para cada individuo.

7. Síntomas de Abstinencia:
La supresión, sobre todo brusca, del consumo, produce síntomas de "privación a droga" en la mayoría de los consumidores: intensos deseos de fumar, dificultad para concentrarse, aumento del apetito, irritabilidad, trastornos del sueño, y síntomas físicos, como cefaleas, mareos, sudoración.

Pero no todos presentan este cuadro. Hasta un 25% de los exfumadores , manifiesta no haber presentado síntomas significativos de abstinencia.

8. Interacciones con otras drogas:


Entendiendo el fenómeno de la dependencia/adicción: Los elementos claves .

Se describen varios elementos que caracterizarían a la adicción, según A. Washton: (5)

1. La obsesión : La conducta adictiva es, por lo general, apremiante y obsesiva. Cuando se es adicto a menudo no se puede pensar en otra cosa que no sea la droga, el modo de conseguirla, la forma de administrarla, etc. En general, la adicción es vivida como una obsesión, que gobernará gran parte de su tiempo, su energía y su atención.
El estilo de vida se vuelve monótono y "unimodal" : todo gira en torno a la adicción, y el resto de personas, cosas, intereses, obligaciones,... pasan a un plano secundario.

2. Las consecuencias Negativas: Lo que hace que una adicción sea una conducta nociva es que se vuelve en contra de uno mismo, y de los demás. Al principio se obtiene cierta gratificación aparente, igual que con un hábito. Pero más temprano que tarde su conducta empieza a tener consecuencias negativas en su vida.

Las conductas adictivas producen placer, alivio y otras compensaciones a corto plazo, pero provocan dolor, desastre, desolación y multitud de problemas a medio plazo.

Las consecuencias negativas asociadas a las adicciones afectan muchos aspectos diferentes de la vida de una persona. Los más importantes son:

La adicción como enfermedad
Muchas personas miran el abuso de drogas y la drogadicción, estrictamente, como un problema social. Muchos tienden a describir a la gente que consume drogas como personas moralmente débiles o con tendencias criminales. Creen que las personas que abusan de las drogas, o son adictos, deben ser capaces de dejar de consumir drogas, si están dispuestos a modificar su comportamiento.

Estos mitos, no sólo han creado estereotipos de las personas que tienen problemas relacionados con las drogas, sino también de sus familias y sus comunidades.

El abuso de drogas y la adicción son un problema de salud pública que afecta a muchas personas y tiene amplias repercusiones sociales.

El objetivo de estos párrafos es sustituir esos mitos y creencias erróneas, y sostener en base a la evidencia científica disponible, que la toxicomanía o adicción a drogas es una "enfermedad, crónica, recurrente y tratable" (7) y sobre todo, es una enfermedad ADQUIRIDA y, por lo tanto, EVITABLE.

La adicción ha sido definida como una enfermedad por instituciones como: la OMS (8), la American Medical Association (9) y la American Psychiatric Association (3).

El debate sobre si la adicción debe ser considerada enfermedad, o no, ha sido mantenido durante décadas.

Para poder entender porqué sostenemos que la adicción o dependencia a consumo de drogas es una enfermedad, desarrollaremos los siguientes conceptos.

La "Enfermedad" puede ser definida según varios criterios. Lewis (10), sugiere que para poder incluir una condición como enfermedad, se requiere que:
1) el cuadro clínico tiene que tener claras bases biológicas.
2) sea identificable por signos y síntomas claros.
3) muestre un curso y evolución predecibles
4) el cuadro clínico o sus manifestaciones no sean causados por manifestaciones volitivas.

La "Adicción", según Hyman (11), Leshner (13) y el DSM-IV (3), se caracteriza porque la persona presenta un marcado deterioro en su capacidad para controlar el consumo de la droga.

Esta pérdida de control, se expresa como una incapacidad para predecir cuando podrá discontinuar su uso, una vez comenzado el consumo. Este cuadro clínico está caracterizado por ser: crónico, progresivo y con frecuentes recaídas.

¿Qué datos aporta la ciencia para avalar los criterios de enfermedad de Lewis, en el caso de la Adicción?

a) "una enfermedad tiene bases biológicas":

b) Una enfermedad tiene síntomas y signos identificables:
El Manual de la Asociación de Psiquiatría de Norteamérica (DSM-IV) ha codificado los síntomas de dependencia, basados en la investigación de expertos.

Los síntomas mayores incluyen:

Se diagnostica enfermedad adictiva, cuando varios de estos síntomas de abstinencia están presentes. Más del 80% de los fumadores, cumplen con por lo menos 3 de los mismos.

c) Una enfermedad tiene un curso y evolución predecibles.
Está descrita una secuencia de experimentación, uso, consumo regular , abuso y dependencia, que puede ir seguida de serias repercusiones sobre la salud.

Si bien la evolución deseada por la mayoría, es lograr la abstinencia, la evolución natural de la enfermedad incluye períodos de abstinencia y recaída (14), con bajas tasas de abstinencia prolongada.

Por año, logran abandonar el consumo, sin requerir ayuda, 8% de los alcohólicos, 3% de los heroinómanos, 3% de los adictos a la cocaína y 3% de los fumadores.

d) Las manifestaciones de la enfermedad no son causadas por actos volitivos.
Un elemento clave de la dependencia, es la inhabilidad personal para controlar el consumo, una vez comenzado. Además, para la mayoría de los dependientes, el consumo adquiere una elevada "prioridad" en su vida, a pesar de desear lo contrario. Esta pérdida de capacidad volitiva es lo que diferencia abuso, de dependencia (12) (13).

La enfermedad "ADICCIÓN" es muy comparable a otras enfermedades crónicas. Un grupo de investigadores (8) realizó un estudio que mostró que:

La adicción al tabaco como enfermedad
Para la mayoría de los consumidores de tabaco su uso resulta en una verdadera dependencia a consumo de drogas, comparable a la causada por opiáceos, anfetaminas y cocaína (15).

Por ello, el consumo crónico de tabaco, o "Tabaquismo", ha sido definido como una "Enfermedad" e incluido por los expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el Código Internacional de Enfermedades (CIE-10) (16).

La Asociación de Siquiatras de Norteamérica, lo ha incluido en su Manual (DSM ) en el capítulo de trastornos vinculados al consumo de sustancias psicoactivas.

En el año 2000, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EEUU, en su Guía de Práctica Clínica: Treating tobacco Use and Dependence, ubica a la dependencia al consumo de tabaco como una Enfermedad Crónica (17):
"La dependencia al consumo de tabaco muestra muchas de las características de una enfermedad crónica. Son muy pocos los consumidores de tabaco que alcanzan una abstinencia permanente luego de un primer intento por dejar, la gran mayoría persiste consumiendo por muchos años y típicamente alternan en forma cíclica múltiples períodos de remisión-recaída. El error de no apreciar la naturaleza crónica de la dependencia al consumo de tabaco, es una de las razones por las cuales los médicos fallan en el tratamiento de esta afección y pierden motivación para tratarla".

Los datos epidemiológicos sugieren que más del 70% de los fumadores en EEUU han hecho por lo menos un intento para dejar, y que aproximadamente 46% trata de dejar cada año (18).

Desafortunadamente, la mayoría de estos intentos no son exitosos, por lo que sólo el 3- 7% de aquellos que intentaron se mantienen abstinentes un año más tarde (19) (20).

Estas desalentadoras estadísticas pueden conducir a muchos médicos a sentirse inefectivos en el tratamiento de esta dependencia.

Lamentablemente, tanto la investigación como la práctica clínica médica ha estado orientada a identificar el "tratamiento ideal", que transformara a todos los fumadores en no fumadores, en forma permanente.

Estos esfuerzos, inadvertidamente, han comunicado dos mensajes de dudosa viabilidad: 1) que habría sólo un tratamiento que sería virtualmente efectivo para todos los fumadores y 2) que el éxito debería ser definido como una abstinencia permanente. Estos mensajes pueden haber ocultado la verdadera naturaleza de la adicción al consumo de tabaco: ella es una enfermedad crónica que conlleva en sí misma la vulnerabilidad a la recaída, la cual persiste semanas, meses, y por supuesto años, luego de lograr una período de abstinencia.

Un enfoque sanitario más productivo sería reconocer la cronicidad de la dependencia al consumo de tabaco. Un modelo basado en el concepto de enfermedad crónica nos permite :

a) reconocer que se trata de una condición que naturalmente evoluciona a largo plazo, donde debe esperarse que los pacientes puedan tener períodos de remisión y recaída,
b) si los profesionales de la salud entienden la cronicidad de la enfermedad, aceptarán mejor el fenómeno de la recaída, y desarrollarán un estrategia a largo plazo, más que una intervención aguda.

La recaída refleja, entonces, la naturaleza crónica de la enfermedad, no la falla personal del médico en su habilidad para tratar al paciente, ni la falla del paciente en seguir el tratamiento (17 ).

Algunos aspectos a destacar de la adicción al tabaco (21):

1) La nicotina contenida en el tabaco, es altamente adictiva , tanto para adultos como para adolescentes, siendo estos últimos más susceptibles a convertirse en fumadores.

Fumar sólo un cigarrillo, coloca a un adolescente en serio riesgo de hacerse adicto al tabaco. Un tercio a la mitad , de los jóvenes que prueban un cigarrillo, se convierten en fumadores regulares. 80% de los jóvenes que fuman dos o más cigarrillos completamente, y superan las molestias iniciales del fumar, se convertirán en fumadores regulares.

2) Cuanto más temprano se comience a fumar, más difícil será dejar cuando ellos sean adultos maduros.
3) En un estudio sobre estudiantes de secundaria, en EEUU, sólo 5% de los que fumaban creían que ellos estarían fumando dos años después de haber terminado la misma. Sin embargo, el 75% de ellos seguía fumando 8 años más tarde.
4) Dejar de fumar toma un promedio de cinco intentos, antes de tener éxito.
5) En 1989, cerca de 64% de los adolescentes fumadores habían hecho por lo menos un intento serio para dejar, sin haberlo logrado.
6) Aspecto genéticos pueden influir en la susceptibilidad a la adicción al consumo de tabaco. Científicos canadienses identificaron un gen (CYP2A6) defectuoso, que es común en personas que nunca se convirtieron en fumadores, o que fuman ocasionalmente. A su vez este gen, conferiría protección contra algunos cánceres, al impedir que productos tóxicos del tabaco actúen como carcinógenos.

Los científicos trabajan en la obtención de una droga que bloquee la enzima que causa la vulnerabilidad a la adicción nicotínica.

BASES DE LA DEPENDENCIA AL CONSUMO DE TABACO
La adicción al consumo de tabaco, asienta sobre dos tipos de factores, que podemos agruparlos en: 1) Biológicos y 2) Psicosociales, conductuales y emocionales. Esta división puede resultar algo ficticia, pero nos ha ayudado para que las personas fumadoras , que concurren a solicitar ayuda para cesación, en nuestro Servicio, comprendan los distintos aspectos de este complejo problema.

Dichos factores están siempre presentes en todo fumador, en mayor o menor grado. La suma "algebraica de los mismos" determina el "patrón de fumador", y si a ello le sumamos la personalidad del individuo y el entorno donde transcurre su existencia, podemos entender que haya distintos grados de dependencia. Por tal motivo, dos personas del mismo sexo, edad, tiempo y cantidad de consumo, pueden tener una relación diferente con el mismo, y por ende, grados de dificultad diferentes en el momento de encarar el abandono.

A continuación intentaremos explicar en forma sintética estos factores, pero no pretendemos decribir lo que le sucede a "todos" los fumadores, porque no hay "un estereotipo de fumador", sino "personas que aún fuman".

FACTORES BIOLOGICOS
Cada vez que una persona fuma, introduce en su organismo cerca de 4.870 sustancias químicas, que están contenidas en el humo del cigarrillo, las cuales producen un estado de intoxicación crónica que afecta en forma progresiva, prácticamente todos los órganos del cuerpo. Dentro de estas sustancias se destacan: casi 50 sustancias productoras de cáncer (carcinógenos), el Monóxido de Carbono (CO) que es un gas tóxico, y la nicotina (22).

La nicotina
1. Es una droga psicoactiva.
La nicotina es un alcaloide vegetal que sólo se encuentra en la planta del tabaco, y que hasta el momento, es la principal responsable química de la adicción al consumo de tabaco.

Esta sustancia estimula el sistema nervioso por activación de los receptores nicotínicos, modificando la actividad de gran parte del cerebro. El lugar principal de acción es el sistema mesolímbico dopaminérgico, donde por acción directa eleva los niveles de norepinefrina y dopamina (23). De ello resultaría un efecto predominantemente psicoestimulante del Sistema Nervioso.

Su acción no provoca aumento de las percepciones sensoriales, ni genera una capacidad extraordinaria para trabajar, ni aumenta significativamente la producción intelectual. Inicialmente, parecería incrementar algo la concentración para trabajos o actividades automáticas, promover la relajación y ayudar a amortiguar las emociones. Con el tiempo, cuando se desarrolló la neuroadaptación (adaptación del sistema nervioso a funcionar en presencia de una determinada cantidad de droga) y la persona se volvió físicamente dependiente a la nicotina, necesita fumar para sentirse "normal".

Es decir que cuando el fumador "fuma", y alcanza los niveles máximos de droga en su sistema nervioso, no se transforma en "superhombre" ni alcanza el "éxtasis", sino que con el consumo de sus cigarrillos, en la mayoría de los casos, logra estar "normal". El fumador aprende a mantener y recuperar el "equilibrio", a través del consumo de su droga. El problema surge, cuando es momento de fumar y no puede, o no lo dejan. Allí el fumador ve perturbada su "normalidad": disminuye su concentración, se pone irritable, tiene síntomas variados, e intensas ganas de fumar. Este malestar se intensifica a medida que progresa el tiempo de abstinencia.

Pero si en dichos momentos, el fumador consume un cigarrillo, en forma casi "instantánea", como por "arte de magia", desaparecen todas esas molestias. ¿Porqué ocurre esto?, lo explicaremos más adelante.

2. Es un potente agente adictivo.
La nicotina, una vez ingresada en el organismo, actúa sobre los mismos sectores del sistema nervioso donde actúan cocaína, anfetaminas y opiáceos, y provoca una modificación estructural y funcional de estos sectores. Esta modificación del cerebro conduce a síntomas "por ausencia" que la persona aprende a manejar con un nuevo consumo: esta la base biológica de la adicción.

Los procesos químicos y comportamentales que desencadena la nicotina, son similares a los que producen otras drogas de adicción.

A esto se le suma: la rapidez que tiene para provocar la estimulación en los distintos sectores del organismo, incluido el cerebro (en menos de 10 segundos) (23), lo que la ubica como la droga psicoestimulante de acción más rápida , superando en este aspecto a cocaína y heroína. Cuanto más rápido una droga psicoestimulante impacte en el sistema nervioso, menor capacidad tiene éste de desarrollar mecanismos compensadores, y por lo tanto, mayor probabilidad tiene la droga de provocar "estimulación", y mayor sera su capacidad adictiva (24).

La potencia adictiva de la nicotina es, por lo tanto, muy intensa, a tal punto que muchos investigadores sostienen que es igual o mayor que de la heroína o cocaína.

Actualmente se dispone de información sobre la existencia de individuos que serían biológicamente más propensos a hacerse adictos a la nicotina y otros que tendrían cierta resistencia a engancharse en la adicción.

Si agregamos que el tabaquismo es considerado aún, en nuestros países, una conducta social "normal", tiene bajo costo, puede utilizarse en cualquier momento, y que se ejerce una presión cultural sobre los individuos (sobre todo los adolescentes) para impulsarlos a iniciarse en el consumo, presentándoles el cigarrillo como un objeto de consumo asociado a valores preciados (compartir, sentirse adulto, placer, calmar ansiedad, estar delgado), se entiende porqué la conducta de fumar se ha difundido tan ampliamente en toda cultura que se introdujo.

En los últimos tiempos se ha encontrado evidencia de que otras sustancias podrían participar en la adicción al consumo de tabaco . Entre ellas , la nornicotina. Un estudio publicado el 27 de Octubre del 2002, en "Proceedings of the National Academy", informaba que la nornicotina, está presente de forma natural en el tabaco, perdura durante más tiempo en la corriente sanguínea que la nicotina y, a diferencia de ésta, no desaparece ni siquiera al dejar de fumar. Este hecho explicaría en parte el mecanismo adictivo del tabaco, es decir, la nornicotina aporta una importante fuente de supervivencia a las moléculas de la nicotina que permanecen en la sangre incluso cuando el fumador abandona su hábito.

La industria tabacalera ha estado en pleno conocimiento, desde inicios de la década de los 60, de que la verdadera razón del consumo crónico de tabaco, son los efectos psicofarmacológicos y la capacidad adictiva de la nicotina. No sólo ocultaron y negaron esta información, producida en sus laboratorios, sino que la utilizaron para incrementar la capacidad adictiva de los cigarrillos, a través de la manipulación farmacológica de la nicotina. Esta manipulación la lograron mediante el agregado de amoníaco al tabaco. Al quemarse el tabaco conteniendo amoníaco, el humo resultante se vuelve más alcalino, y en este humo alcalino la nicotina cambia de forma química, y atraviesa la barrera hematoencefálica (membrana que recubre el cerebro) más rápidamente, incrementando de esa manera, sus propiedades reforzadoras y su capacidad adictiva.

3. El ciclo de la Nicotina.
Cuando una persona fuma, la nicotina contenida en el humo del tabaco, pasa primero por los pulmones, luego por la sangre y a través de esta se distribuye por todo el organismo, alcanzando en menos de 10 segundos el sistema nervioso. Se produce un verdadero "pico" de nicotina en sangre, que rápidamente "golpea" el cerebro. Al cabo de varios minutos, se observa un descenso, que inicialmente es rápido (por redistribución en sangre) y luego más lento (por metabolización) (25).

Entre cigarrillo y cigarrillo, la nicotina no desaparece de la sangre, sino que a las dos horas de haber terminado de inhalar, la concentración de nicotina en sangre recién disminuye al 50%, y antes de este tiempo, la mayoría de los fumadores vuelve a inhalar y darse otro "golpe" de nicotina. Por lo tanto, siempre queda, entre "golpe" y "golpe", un "nivel mínimo" que es lo que necesita el cerebro del fumador para funcionar normalmente.

Un fumador promedio de 20 cigarrillos por día, a los 30 a 60 minutos de haber terminado de fumar, tiene la nicotina por debajo de ese mínimo, al que llamaremos "umbral" . Esto desencadena una señal de alarma por parte del sistema nervioso: los síntomas de abstinencia química, los que perturban la "normalidad" del fumador, y a su vez disparan el " deseo de fumar ". La persona vuelve a fumar, y al cabo de unas "pitadas", retorna a sus niveles habituales, desapareciendo las molestias "rápidamente", y reestableciendo su normalidad.

Los fumadores muchas veces describen estos momentos de caída del nivel de nicotina, como de "ansias", porque verdaderamente, en muchas ocasiones se desencadena un estado similar a la "ansiedad", que el fumador corrige con su consumo.

De esta manera se refuerza la adicción, y la creencia del fumador de que "necesita fumar para sentirse bien" o "equilibrado".

Pero como pasa con otras drogas, se desarrolla el fenómeno de tolerancia, y es necesario aumentar progresivamente el consumo, para experimentar los mismos efectos.

Es por esta razón, que los fumadores comienzan consumiendo sólo algunos cigarrillos y luego necesitan ir aumentando progresivamente su consumo, a fin de autoregular sus necesidades de nicotina. La necesidad de mantener un " nivel" , explica en parte, porqué muchos fumadores, que quisieran consumir sólo 5 o 6 cigarrillos por día, se ven "obligados" a fumar 20 o más.

Las oscilaciones diarias de los niveles de nicotina, explican parte de los "deseos por fumar" y del número de cigarrillos diarios consumidos: que definiremos como los "biológicamente necesarios".

Durante la noche, la inmensa mayoría de los fumadores, no fuma. El nivel de nicotina desciende a menos del 25% de lo que suele estar acostumbrados a mantener durante el día. Por ello, al despertarse, el fumador que tiene un grado de dependencia biológica moderado a intenso, necesita reponer en forma urgente dichos niveles, a los efectos de evitar los síntomas de abstinencia y colocar a su cerebro en condiciones de "funcionar normalmente". Además, el descenso de nicotina nocturno, y la ausencia de "golpes" de nicotina durante este, determina que el cerebro se "resensibilice" y recupere parcialmente la capacidad de ser estimulado por la droga, que ha ido perdiendo durante el día por el fenómeno de tolerancia. Cuando se despierta en la mañana, y este cerebro ávido, recibe los primeros "golpes" de nicotina, reacciona en forma más intensa, que ante los cigarrillos de la mitad de la tarde. Ésta es la principal razón por la cual los primeros cigarrillos de la mañana son tan importantes para muchos fumadores.

Cuanto menor sea la demora, entre despertarse y consumir el primer cigarrillo, mayor suele ser la dependencia nicotínica.

La mayoría de los que quieren dejar de fumar, y sobre todo aquellos que interrumpen abruptamente el consumo, sufren un cuadro clínico de "deprivación a droga" denominado Síndrome de Abstinencia. El mismo es de intensidad variable, y está dado por: inquietud, irritabilidad, trastorno del carácter, trastornos del sueño, intensas ganas de comer y de fumar, que en general, alcanzan un pico entre las 24 a 72 horas y se mantiene inalterado por 7 a 14 días, desapareciendo posteriormente, en forma gradual, en tres semanas o más ( 23).

Las causa de algunos de los síntomas de abstinencia más comunes sería (22):

El Síndrome de Abstinencia al consumo de tabaco, tiene un componente químico, pero también un componente psicológico muy importante que persiste por más tiempo, y que abordaremos en mayor extensión al referirnos a los factores psicoemocionales.

Hay datos de que existiría una diferencia de género en la evolución de dicha abstinencia.
Las mujeres presentarían una mayor intensidad y duración del síndrome de abstinencia, y la razón aparente de ello podría intrincar factores biológicos y psicoemocionales .

Síndrome de Abstinencia química:

* Inquietud * Trastornos del sueño * Dolor de cabeza
* Irritabilidad * Dificultad de concentración * Aumento de Apetito
* Intensos deseos de fumar * Sequedad de boca y garganta * Constipación
* Fatiga   * Tos

Es importante entender y aceptar dichos síntomas de abstinencia, como parte del proceso de recuperación del organismo, y que los mismos son de corta duración.

Cuando mayor sean los síntomas de abstinencia química , menor es la probabilidad de éxito al dejar de fumar. Dichos síntomas pueden ser anulados o minimizados mediante un tratamiento farmacológico basado en sustitutos nicotínicos ("parches" o "goma de mascar" de nicotina) y fármacos no nicotínicos, como el bupropion, incrementando de esta forma las probabilidades de éxito en el intento de cesación.

El ciclo de la adicción se inicia cuando la persona experimenta los primeros síntomas de abstinencia y comienza a fumar para reducir los mismos, lo cual inicia el "refuerzo biológico" de la conducta. Como el cuerpo se acostumbra a la droga (fenómeno de tolerancia), va requiriendo progresivamente cada vez más nicotina para prevenir la reaparición de dichos síntomas. Hoy sabemos que hay jóvenes que habiendo fumado menos de 5 cigarrillos , ya quedan "enganchados" en la adicción, por poseer una vulnerabilidad genética particular.

La nicotina, constituye el "cimiento" sobre el cual se construye la adicción al consumo de tabaco. A este factor se le suman los otros, que explicaremos a continuación, y que no son menos importantes. Muchos fumadores (predominantemente hombres) responden plenamente al "patrón biológico" que hemos descrito; pero otros no se sentirán identificados con el mismo, porque su patrón de consumo es explicado por otros factores .

FACTORES PSICOSOCIALES, CONDUCTUALES Y EMOCIONALES
Los elementos Psicosociales , conductuales y emocionales suelen influir notoriamente en determinar el "tipo" y la "intensidad" de la relación adictiva. Cuanto más haya "construido" una persona en torno a su consumo, cuanto más "valores" o "poderes" le haya asociado al mismo, más le va a costar superar su adicción.

Dentro de estos factores se destacan:

1) Condicionamientos sicológicos o "automatismos".
Muchos fumadores creen que fuman por "placer" y "por nervios", sin embargo la mayoría de los cigarrillos que consumen, son explicados por automatismos o condicionamientos sicológicos (22).

¿Qué es un automatismo o condicionamiento? Es la ejecución de un acto sin participación (o con mínima participación) de la conciencia. Suele ser resultante de la reiteración y de la asociación. Un estímulo o desencadenante (ej. ver a alguien fumar), generaría una modificación en el sistema nervioso (a nivel inconsciente), que promueve una respuesta motora ( encender un cigarrillo y llevárselo a la boca). El fumar es uno de los actos que más repite un fumador a lo largo de su vida. Una persona que consume 30 cigarrillos por día, al cabo de 10 años, ha consumido casi 100.000 cigarrillos.

¿Cómo se aplica a un fumador? El " nuevo fumador" suele comenzar a consumir cuando está en presencia de sus amigos fumadores, pero luego ¿cuál es el patrón de consumo que sigue? ¿lo inventa? No, lo copia de los otros fumadores. Y, ¿cuándo fuman los demás? Cuando toman café o mate (infusión típica de Uruguay, Argentina, Paraguay y sur del Brasil), o después del almuerzo, etc. El "nuevo" fumador cada vez que toma café, fuma; cada vez que toma mate, fuma; cada vez que sube a su auto, fuma; cada vez que baja del ómnibus, fuma, etc. En determinado momento, suena el teléfono, y se encuentra con que tiene un cigarrillo en la mano, ¿quería fumar? No, ha generado un condicionamiento o automatismo. Cito como ejemplo, el caso de un paciente que vino a consulta a pedir ayuda para dejar de fumar, y señalaba como razón para decidirse a dejar, el hecho de que un día cuando fue a colocarse un cigarrillo en la boca, se quemó la mano con otro ¡que ya estaba fumando¡

A lo largo de su vida, el fumador asocia infinidad de veces el "acto" de fumar a distintos eventos o situaciones (denominadas desencadenantes) de la vida diaria, y va "atando" (condicionando) su tabaquismo a las mismas. Y cada vez que lo repite, lo "ata" más. Con el tiempo, el tabaquismo se constituye en un rígido patrón de comportamiento.

Se establecen por lo tanto, innumerables condicionamientos: clásicos o pavlovianos, operantes, imitativos y cognitivos. El cerebro "modificado" del dependiente al consumo de drogas, se condiciona de manera diferente a la del no consumidor de drogas.

Por lo tanto un programa de cesación también debe incluir, como estrategia: "desatar esas ataduras". Este segundo tipo de cigarrillos: "los automáticos", se deben trabajar en base a un decondicionamiento por aprendizaje. Existe un enorme número de estrategias cognitivo-conductuales, que pueden ayudar a los fumadores a desarrollar la capacidad de control de los estímulos que desencadenan sus condicionamientos o automatismos.

2) Fumar como herramienta de manejo de emociones y situaciones.
Los fumadores reciben por parte de la "cultura fumadora", un verdadero adoctrinamiento sociocultural que comienza a edades tempranas (muchas veces en la infancia, para el caso de los hijos de los fumadores), y que progresivamente va introduciendo en el sistema de creencias del joven (el "cristal" a través del cual aprendemos a evaluar nuestra vida, nuestro entorno y a nosotros mismos), una serie de ideas o "creencias" que asocian el fumar al placer y al manejo de las emociones negativas.

Para que las personas comprendan este concepto, suelo poner el ejemplo de los hijos de los fumadores. Estos jóvenes, desde que tienen uso de razón, han visto en su casa un paquete de cigarrillo, y a alguien fumando. Han jugado con cigarrillos. Y han visto a sus principales modelos en esa etapa de su vida (sus padres), fumar en innumerables oportunidades. Este hecho introduce en el sistema de creencias del joven , la creencia de que fumar "es normal", no importa lo que le puedan decir en la escuela sobre el fumar. El concepto de "normalidad" está consagrado. Y, ¿cuándo suelen fumar sus padres? Cuando quieren disfrutar de algo. Por lo tanto, también la inducen la creencia de que "fumar es un placer". Segunda creencia importante, que un padre fumador le modela a su hijo. ¿En que otro momento suelen fumar los adultos?. Cuando están nerviosos. El niño aprende, entonces, que fumar "calma los nervios". Esto explica , en parte, porqué el 40% de los jóvenes, no fumadores, que no tiene intención de fumar, "creen" que fumar "calma los nervios".

Muchos jóvenes han recibido un "lavado de cerebro", que les introdujo creencias vinculadas al consumo, que les hace propensos a caer en la trampa de "experimentar". Luego, la acción de la nicotina sobre el cerebro, y los condicionamientos, harán el resto, para terminar de "engancharlos" en la adicción, quizás por el resto de su vida.

El joven, acepta estas creencias de la "cultura fumadora" y comienza a "asociar" el consumo de cigarrillos a las mismas: al placer, a calmar los nervios, al estar solo, al sentirse triste o frustrado, etc. La reiteración lleva a que la persona "aprenda" ( y se condicione) a utilizar sus cigarrillos (y recibir un "golpe" de nicotina) para manejar ciertos estados emocionales o situaciones (ansiedad, aburrimiento, disconfort social).

El fumar es una manera "disfuncional" de responder a situaciones de estrés , y se transforma progresivamente, en el patrón habitual de respuesta, dejando de lado otras formas más adecuadas de manejo del mismo. Este ciclo se inicia cuando la persona experimenta una situación o afecto negativo, y utiliza por primera vez un cigarrillo para manejarla. Inmediatamente después de fumar, puede sentirse, transitoriamente, mejor o más controlada. Esto a su vez sirve para reforzar su decisión de fumar nuevamente un cigarrillo, la próxima vez que se encuentre ante la misma situación.

Esta utilización del cigarrillo , para manejar las emociones (tanto positivas como negativas), determina que se construya una relación "emocional o afectiva" con este objeto, que llega en muchas ocasiones al grado de "amor patológico". Cuando uno está enamorado, no cuestiona nada, y perdona todo al "objeto" de su amor (sus cigarrillos). Y si alguien habla mal de "su amor" , se enoja. De esta manera parecen reaccionar muchos fumadores , cuando se les cuestiona su tabaquismo o se les habla de sus riesgos.

El romper este "enamoramiento" es fundamental . Para lograrlo deberemos "quebrar" todas las creencias irracionales que tiene vinculadas a su consumo, cada fumador. Nosotros decimos , que hay que cambiarle el "software" , e introducir uno nuevo, con creencias más racionales.

Para lograr esto, tenemos que ayudar al fumador, primero a identificar sus creencias irracionales, y luego a cuestionarlas, para finalizar por reemplazarlas por "creencias racionales" sobre este consumo.

Este proceso no es fácil, y no todos los fumadores que logran abandonar el consumo , las quiebran. Muchos, incluso, luego de muchos años, siguen creyendo que se están "privando" de un gran placer, de una herramienta fundamental para el manejo de sus emociones, de un "gran" compañero. Simplemente no consumen porque tienen miedo a enfermar, o saben que si prueban uno, vuelven a recaer en su conducta. Es decir, han desarrollado la capacidad de "aguantarse" sin fumar, pero no han superado su adicción en el plano psicológico. No aprendieron a disfrutar del "placer de vivir sin fumar", libres de la esclavitud de la adicción al consumo de tabaco.

Hemos querido, con esta exposición, introducir a aquellos que no conocen el tema, en el complejo campo de la adicción al consumo de tabaco. No hemos pretendido agotarlo, sino que hay una innumerable cantidad de aspectos que no hemos tocado. Intentamos exponer información científica integrada a la experiencia de años trabajando con grupos de cesación de tabaquismo. Espero que esto les sea útil, y que les motive a seguir profundizando.

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