Restauración del Ventrículo Izquierdo (Cirugía de Dor).
Experiencia del Hospital Universitario Juan Canalejo
(La Coruña, España)

	Francisco Estévez Cid *
	Alberto Juffé Stein *
Servicio Cirugía Cardiaca, Área del Corazón, Complejo Hospitalario Universitario, Juan Canalejo , La Coruña, España.

Resumen

Introducción: Conceptos Fisiopatológicos
La morfología y disposición espacial de las fibras miocárdicas le confiere una mayor efectividad a la función contráctil cardiaca. Su orientación oblicua, desde la porción media del ventrículo al ápex, posibilita que para un acortamiento de un 15% de longitud de la fibra miocárdica se produzca una eyección del 60% del volumen ventricular (Figura 1a y 1b). Como observamos de forma esquemática, debido al movimiento del ápex sobre la base ventricular durante la sístole, se produce un mecanismo de torsión [1,2]. Esta configuración geométrica no sólo afecta a la eyección cardiaca, sino que el mecanismo de detorsión ventricular también contribuye en gran medida al llenado ventricular de la fase protodiastólica [3]. Durante esta fase se produce una aspiración de la sangre auricular, que supone entorno al 50-60 % del llenado ventricular rápido.

Figura 1a y1b: Representación esquemática de la disposición oblicua (Fig 1a) de las fibras miocárdicas (espiral) y del mecanismo de torsión (Fig 1b) posibilitando una mayor eyección ventricular (60%). Tomado de Buckberg GD et al, Semin in Torca Cardiovasc Surg 2001; 13: 258.

Cualquier enfermedad cardiaca que afecte a la estructura y morfología del corazón, conlleva una alteración en su función. Es bien conocida que la puesta en marcha de mecanismos fisiopatológicos de “compensación” (Figura 2), tanto a nivel cardiaco (remodelado ventricular: hipertrofia concéntrica/excéntrica, fibrosis…) como a nivel sistémico (activación neurohormonal), a medio-largo plazo poseen un efecto deletéreo. Una buena parte de las terapias farmacológicas (betabloqueantes, IECA…) y quirúrgicas (plastia circular endoventricular) están fundamentadas en tratar de contrarrestar dichos mecanismos de compensación a distintos niveles. El aneurisma de ventrículo izquierdo es una dilatación sacular, que comprende a todas las capas de la pared libre del mismo, y frecuentemente localizado a nivel antero-lateral y apical. Su origen generalmente está íntimamente relacionado con un proceso fisiológico de adaptación (remodelado ventricular) frente a una cicatriz de necrosis miocárdica transmural, tras el infarto agudo de miocardio (IAM), que comprende el adelgazamiento y la progresiva dilatación de la misma. Dicha afectación transmural, debe ser diferenciada de cicatrices no transmurales o de zonas que corresponden a fibrosis miocárdica difusa, que producen zonas aquinéticas o disquinéticas pero que no corresponden a una ectasia bien definida de la pared ventricular. Actualmente ha disminuido la incidencia de necrosis transmural debido al tratamiento trombolítico y sobre todo a la angioplastia primaria tras el IAM. Estudios de Bogaert y asociados [3] con RMN, evidencian que tras la recanalización de la arteria afectada, se produce una necrosis de los 2/3 internos de la pared ventricular, manteniéndose una zona de miocardio epicárdico viable. Esta zona previene un extenso remodelado de la zona y la consiguiente formación de un aneurisma (zona disquinética), comportándose angiográficamente como una zona de aquinesia.

Figura 2: Mecanismos neurohormonales de adaptación el fallo cardiaco (Tomado de www.portalesmedicos/portalcardio).

Por su similitud fisiopatológica, en la actualidad, se engloban bajo el concepto de Área de Asinergia (no contráctil) todos los segmentos miocárdicos cuya contractilidad se encuentra por debajo de dos desviaciones estándar de la media, con independencia de que sean aquinéticos o disquinéticos. Por tanto, el proceso de remodelado de la pared del ventrículo a nivel de la cicatriz como del miocardio sano, es el responsable de una alteración de la morfología elíptica cardiaca hacia una morfología más esférica, que como hemos visto resta efectividad a la función cardiaca. Por otro lado, la dilatación secundaria de la cavidad ventricular, provoca un aumento de la tensión parietal no aneurismática (ley de Laplace), que determina un mayor trabajo sistólico y un mayor consumo de oxígeno pudiendo llegar a perder su capacidad contráctil, dilatándose y agravando a su vez el deterioro de la función cardiaca.

La alteración de la morfología ventricular provoca un disbalance entre las fuerzas de tracción y coaptación del aparato subvalvular mitral, dando lugar a una insuficiencia mitral funcional (IMF), asociada o no a dilatación del anillo valvular [5] (Figura 3). Se trata de un tercer mecanismo fisiopatológico que contribuye a una sobrecarga de volumen ventricular, exacerbando el remodelado ventricular. El desarrollo de una IMF al menos moderada supone un deterioro clínico en la historia natural del paciente y disminución de la supervivencia [6].

Figura 3: Tomado de Comin el al5. Aorta (Ao), VI (Ventrículo Izquierdo), MP (Músculo papilar), VM (Válvula mitral), AI (Aurícula izquierda), FC (Fuerzas coaptación), FT (Fuerzas tracción) y IMF (Insuficiencia mitral funcional).

Frente al concepto de remodelado ventricular, surge el de restauración ventricular. Se trata de intentar una normalización anatómica y morfológica del miocardio. Además de una adecuada revascularización miocárdica para recuperar zonas viables, se hace necesario actuar sobre los mecanismos que conducen a un ventrículo distendido [7,8]. De hecho son varios los trabajos que relacionan el índice de volumen telesistólico de ventrículo izquierdo (LVESVI calculado por RMN o ventriculografía) con mayor progresión a insuficiencia cardiaca. White el al. [9] Muestran que los pacientes tras sufrir IAM con LVESVI>60 ml/m² tienen un mortalidad cinco veces mayor comparado con los que presentan volúmenes normales (<25 ml/m²). De forma similar, el estudio GUSTO I [10] demuestra la importancia del volumen ventricular: entre los pacientes con trombolisis exitosa tras IAM un 17% tenían dilatación ventricular progresiva (>40 ml/m²). La mortalidad a un año era de un 16% si el LVESVI era entre 40-50 ml/m², 21% si LVESVI entre 50-60 ml/m² y hasta un 33% de mortalidad si LVESVI 60 ml/m² [11].

En este sentido se ha observado que tras la realización de revascularización miocárdica, la mortalidad y los reingresos por ICC es mayor en los pacientes con LVESVI superior a 100 ml/m². Este parámetro preoperatorio es el único predictor de mejoría de la fracción de eyección tras la revascularización [7,8]. En las series de Bolling et al. [12,13], tras reparación valvular mitral en pacientes con miocardiopatía dilatada, en el seguimiento observa un mortalidad tardía de hasta el 50% si el índice telesistólico no se disminuye significativamente.

La revascularización aislada no cambia el volumen ventricular izquierdo en los ventrículos dilatados (LVESVI >75 ml/m²), a pesar de la evidencia previa de viabilidad en la zona aquinética (miocardio hibernado), y por tanto no modifica la progresión del paciente hacia la insuficiencia cardiaca [14].

Por tanto hemos de entender el concepto de remodelado ventricular como una trilogía [15] (Figura 4). De este modo, desde el punto de vista quirúrgico no sólo hemos de actuar restableciendo el flujo coronario, sino que también hemos de corregir la existencia de una insuficiencia mitral (IM) al menos moderada que contribuye a la sobrecarga volumétrica y distensión ventricular. Actualmente se han obtenido buenos resultados con el implante de anillos mitrales completos, flexibles y sobrecorrectores [16] (1 medidas menos que el anillo nativo, definido por la distancia intertrigonal), que favorecen las fuerzas de coaptación de los velos mitrales.

Figura 4: Trilogía de la remodelación ventricular.

Finalmente, la cirugía puede actuar sobre la morfología ventricular con diferentes técnicas. Clásicamente el tratamiento de elección de los aneurismas ventriculares era farmacológico y se reservaba únicamente el tratamiento quirúrgico, mediante aneurismectomía y cierre con sutura lineal, a pacientes con mala situación clínica y/o cardiopatías asociadas (con malos resultados), siendo realmente el trasplante cardíaco la única alternativa eficaz que modificaba el pronóstico de estos pacientes. Sin embargo, el limitado número de donantes, la presencia de comorbilidades o la edad avanzada, hacen que tan solo un mínimo número de éstos pacientes puede realmente llegar a beneficiarse de esta alternativa por lo que han surgido nuevas vías de investigación dirigidas a determinar que pacientes se beneficiarían del tratamiento quirúrgico de su cardiopatía, así como de precisar cual es la técnica más adecuada. En el caso de los aneurismas ventriculares, la técnica más empleada para actuar sobre el músculo cardíaco y reducir la cavidad ventricular, es la Plastia Circular Endoventricular (PCE) [17,18,19], descrita por Vincent Dor y colaboradores en 1985, que básicamente consiste en la exclusión de la porción aneurismática no contráctil y la reconstrucción del ápex para regenerar la morfología elíptica. Recientemente ha sufrido modificaciones para el tratamiento de las zonas con infarto no transmural (aquinéticas). Existen otras técnicas como la ventriculectomía lateral parcial izquierda (técnica de Batista [20]) que suelen emplearse en miocardiopatías dilatadas de origen idiomático o valvular, es decir, en ausencia de necrosis.

Finalmente, en cuanto al cuadro clínico de pacientes tras sufrir IAM con zonas disquinéticas o aquinéticas, la sintomatología más típica comprende desde episodios de insuficiencia cardiaca o angor de difícil tratamiento médico, hasta la aparición de arritmias ventriculares malignas que tienen su origen en la zona perianeurismática.

Objetivo
Evaluar nuestra experiencia mediante la técnica de Dor, la cual pretende; con la realización de una sutura circular endoventricular; la recuperación anatómica y geométrica del ventrículo izquierdo, evaluando sus resultados en cuanto a mortalidad precoz, mejoría de la calidad de vida y evaluación precoz mediante RMN.

Pacientes y Métodos
Pacientes
Desde Junio de 1994 hasta Abril de 2004 se han intervenido 60 pacientes con aneurismas de ventrículo izquierdo, 37 (84,09%) varones y 7 (15,9%) mujeres, con una edad media de 64,51±9,43 años (rango entre 46–77). La gran mayoría (55, 91 %) presentaban factores de riesgo cardiovascular, siendo 45 % fumadores, 20% diabéticos, 51% con dislipemia, 65% con hipertensión arterial y 15% presentaban insuficiencia renal crónica al menos ligera (Creatinina > 1,5 mg/dl). Además 2 pacientes (3,3%) eran portadores de sistema de desfibrilación implantado y otros 2 (3,3%) de sistema de marcapasos. Un gran grupo de pacientes (55, el 91%) presentaba antecedentes de infarto de miocardio, de los cuales 8% no habían sido transmurales, siendo el resto de localización antero-septo-apical 70%, infero-basal 20% y presentando afectación en territorios anterior e inferior 2%. La situación clínica preoperatoria incluía a 12 (20%) pacientes con al menos disnea de pequeños esfuerzos (NYHA III-IV), siendo el valor medio de la clasificación NYHA de 1,95±0,90; otros 46 (76%) presentaban angor de esfuerzos (valor medio de escala CCS de 1,86±1,28) y 17 (26,6%) habían tenido algún episodio documentado de arritmias ventriculares malignas. El estudio preoperatorio, además de bioquímica, hemograma y estudio de coagulación, incluyó la realización de un ecocardiograma transtorácico (68,18%) y un estudio hemodinámico invasivo (95,45%), en 8 pacientes con arrítmias ventriculares se realizó un estudio electrofisiológico encaminado a la ablación de las mismas sin éxito. La fracción de eyección preoperatoria media por ecocardiograma transtorácico fue del 38,06%±11,27% (rango entre 20%–70%) y por ventriculografía izquierda del 35,8%±10,45% (rango entre 15%-65%). El estudio hemodinámico mostró enfermedad coronaria severa de al menos 1 vaso principal en la totalidad de los pacientes, siendo la media de 2,19±0,83 vasos principales enfermos por paciente; además, 2 (3,3%) presentaban doble lesión valvular aórtica y otros 2 (3,3%) presentaban insuficiencia mitral severa.

La indicación de la cirugía fue la presencia de taquicardias ventriculares sostenidas e intratables en 17 (28%), angor inestable e ICC en 33 (55 %) e insuficiencia cardiaca en otros 10 (16%) pacientes.

Método
El estudio se compone de 60 pacientes seguidos intervenidos en nuestro centro por aneurisma ventricular izquierdo y con cualquiera de la sintomatología descrita. El estudio se basa en un análisis descriptivo de la población incluida en el mismo, así como la comparación de los grados funcionales medios y la fracción de eyección (ecocardiograma transtorácico) preoperatorios y postoperatorios utilizando para ello la prueba t-student de muestras relacionadas con un intervalo de confianza del 95%. Para el análisis de los pacientes sometidos a RMN, se realizó comparación mediante el estadístico t-student para muestras pareadas tras comprobación de distribución normal en la muestra de las variables cuantitativas mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Dado el tamaño muestral (n=10), se realizó asimismo el análisis mediante pruebas no paramétricas (test de Wilcoxon) resultando significativas (p<0,05) las mismas variables. El análisis se llevó a cabo mediante el Statistical Package Social Sciences (SPSS 12.0 Inc, Chicago, IL).

Técnica Quirúrgica
Todos las intervenciones se realizaron con circulación extracorpórea, siendo el tiempo total de CEC medio 115,37±48,99 minutos (rango entre 54-300), y el tiempo medio de clampaje aórtico 88,98±34,49 minutos (rango entre 20-200). Como método de protección miocárdica, en nuestro centro utilizamos cardioplegia hemática fría intermitente por vías anterógrada y retrógrada, ya que creemos que en estos pacientes con baja fracción de eyección es de suma importancia evitar el daño isquémico. En los dos pacientes que presentaban patología de la válvula aórtica asociada fueron sometidos en el mismo procedimiento a cirugía de recambio de la misma, mientras que los dos pacientes que presentaban insuficiencia mitral severa pudo ser reparada la válvula con éxito en ambos casos. Además 52 (86%) fueron sometidos a cirugía asociada de revascularización coronaria, realizándose un total de 2,05±1,48 puentes por paciente. Como conducto de elección, utilizamos en todos los pacientes la arteria mamaria interna esquelitazada bilateral, con técnica (Y o T) de Tector [21].

Descripción de la Técnica Quirúrgica
Una vez iniciada la circulación extracorpórea e insertado el drenaje de ventrículo izquierdo (vent), es sencillo delimitar por palpación y visión directa la zona de aneurisma de ventrículo izquierdo, ya que al ser la zona más adelgazada de la cicatriz se colapsa. Esta maniobra adquiere cada vez una mayor importancia, dado que la menor incidencia de infartos transmurales hace que con la simple inspección visual sea difícil delimitar claramente la zona de disquinesia/aquinesia. Una vez localizado se realiza una incisión de 3-4 cm sobre el mismo paralela a la arteria descendente anterior (Figura 5a), accediendo al interior en donde se suele encontrar abundante material trombótico. Desde el interior se determina la extensión de la cicatriz endocárdica y se identifica su unión con el miocardio normal a lo largo de toda la circunferencia del Aneurisma (Figura 5b). Si no existe calcificación, la cicatriz septal se diseca hasta su unión con el miocardio sano y posteriormente se reseca, utilizándose como parche para el cierre de la cavidad ventricular (Figura 6). En los casos de calcificación septal o cuando se trata de un aneurisma inferior con una pequeña cicatriz endocárdica, empleamos un parche de Dacron para este mismo fin. El remodelado elíptico del ventrículo se realiza, creando un nuevo ápex mediante una sutura en bolsa de tabaco con un monofilamento 2/0 ó 3/0, como fue descrita por Fontan y colaboradores [22], a lo largo de toda la circunferencia del aneurisma en la unión entre miocardio sano y cicatriz endocárdica (Figura 5c).

Esta sutura se realiza a suficiente profundidad para evitar que se desgarre cuando se anude manteniendo una tensión suficiente para reducir el cuello del aneurisma y darle una forma oval de aproximadamente 3cm. de diámetro mayor por 2cm. de diámetro menor. El parche, de cicatriz endocárdica o material protésico, se recortará con esa morfología y dimensiones y será suturado de forma continua con un monofilamento igualmente entre la unión de miocardio sano y cicatricial (Figura 5d), con lo que se produce la exclusión de la porción de miocardio septal, anterior o inferior no contráctil de la cavidad ventricular. Finalmente, los tejidos de la pared miocárdica excluidos son suturados uno sobre otro de forma lineal y reforzados con tiras de teflon para incrementar la hemostasia (Figura 5d y 5f). Esta técnica generalmente se acompaña de una revascularización miocárdica extensa que debe incluir la arteria descendente anterior aunque esté completamente ocluida de forma crónica o sea de mala calidad, con el fin de recuperar el miocardio hibernado de las porciones basales del septo y la realización de una plastia mitral, si el paciente presenta una insuficiencia mitral al menos moderada.

Figura 5a	Figura 5b
Figura 5c	Figura 5d
Figura 5e	Figura 5f
Figura 5a-f: Secuencia de la técnica quirúrgica de Dor descrita en el texto (tomado de Gardner T. et al, Operative Cardiac Surgery. 2004, 5ª Edición. ISBN: 9780340759745)..

Figura 6: Ventriculotomía izquierda a nivel del infarto anterior transmural. Se aprecia el límite entre miocardio sano y tejido fibroso cicatricial.

Resultados
Un total de 4 (6,6%) pacientes fallecieron, todos ellos en el postoperatorio inmediato y en situación de fracaso cardíaco refractario, hay que destacar que de entre los 56 (93%) que fueron intervenidos de forma electiva, sólo fallecieron 3 (5,3%) frente a 1 (25%) paciente fallecido entre los 4 (6%) que fueron intervenidos en situación de urgencia.

El tiempo medio de ventilación mecánica fue de 36,2±77.34 (rango entre 3–384) horas por paciente. Si excluimos del grupo, un paciente con 384 horas de intubación que posteriormente falleció, el tiempo medio sería 21,71±27,63 horas (rango entre 3–120). Una gran parte de los pacientes (80%) precisó apoyo inotrópico, si bien la duración del mismo (entre los no fallecidos) se limitó a 2,39±4,17 días por término medio. En 5 (8,3%) pacientes se precisó de un balón de contrapulsación intraaórtico (4 [80%] de ellos electivos y 1 [20%] urgente) siendo la duración de la asistencia de 1,75±0.957 días por término medio. De estos 5 pacientes falleció 1 (el 20% de los que requirieron balón de contrapulsación). La situación de shock cardiogénico en 2 (3,3%) pacientes requirió la realización de trasplante cardíaco de urgencia, con buena evolución postoperatoria. La estancia en unidad de cuidados intensivos fue por término medio de 2,98±3,69 (rango entre 1–20) días siendo la estancia postoperatoria total media de 7,55±10,14 días (rango entre 3–64).

En cuanto a la situación clínica postoperatoria, se realizó una escala de NYHA a los 6 meses de la cirugía, permaneciendo solamente 2 (3,3%) de los 56 (93%) pacientes vivos con disnea para esfuerzos pequeños (NYHA III), y el resto (54; 90%) sin disnea o disnea de esfuerzos importantes (Figura 7). El valor medio de la clasificación NYHA fue de 1,44±0,583, siendo estadísticamente significativo (p 0,002) con respecto al grado NYHA preoperatorio (Figura 8).

Figura 7: Situación clínica 6 meses postcirugía (p<0,05).

Figura 8: Disminución del grado de clase funcional media NYHA y CCS pre y postcirugía (p<0,05).

De los 46 pacientes que padecían angor de esfuerzos en el preoperatorio, solamente 8 (13%) continuaron con angina para esfuerzos importantes a los 6 meses (Figura 7), ninguno de ellos presentaba angina de esfuerzos moderados, pequeños o de reposo, siendo el valor medio dela escala CCS a los 6 meses de 0,24±0,52 (Figura 8), encontrándose diferencias estadísticamente significativas (p<0,05). En cuanto a las arritmias ventriculares malignas (17, el 28%) solamente recidivaron en 1 (5,8%) paciente con aneurisma inferior (Figura 7), si bien no se había realizado nuevo estudio electrofisiológico, si se habían realizado estudios de Holter en varias ocasiones. Los dos pacientes portadores de sistema de desfibrilación no presentaron datos de taquicardias ventriculares tras interrogar los dispositivos.

Dentro de las pruebas realizadas a lo largo del seguimiento se realizó un ecocardiograma transtorácico al primer y sexto mes tras la cirugía, la fracción de eyección media al mes fue de 41,14%±10,72% y de 48,5%±11,15% a los 6 meses. Comparando la fracción de eyección preoperatoria con la fracción de eyección a 1 mes y 6 meses, no obtenemos significación estadística (p 0,245 al mes, p 0,106 a los 6 meses) (Figura 9). En los diez pacientes evaluados mediante RMN postquirúrgica, se evidenció una reducción del LVESVI (left ventricular end-systolic ventricular index) (76,64±19,72 Vs 47,39±11,87, p<0,001) y de la masa ventricular izquierda (169,28±39,29 Vs 147,72±43,46, p=0,025); así como aumento de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (31,09±9,04 Vs 38,76±9,92, p=0,006) (Tabla 1).

Figura 8: Fracción de eyección precirugía, al primer y al sexto mes postoperatorio (p>0,05).

Figura 9: Fracción de eyección precirugía, al primer y al sexto mes postoperatorio (p>0,05).

Tabla 1. Evaluación mediante RMN pre y posquirúrgica.

Discusión
Como hemos comentado, el principio fundamental en la cirugía de restauración ventricular, consiste en la reconstrucción funcional de la cavidad ventricular, con exclusión máxima de las zonas aquinéticas y eliminación del movimiento paradójico, asociando siempre que sea posible la cirugía de revascularización miocárdica y de reparación mitral (IM > 2). En los resultados publicados en la literatura, la mayoría de los pacientes experimentan una gran mejoría clínica y funcional, aunque en algunos pacientes no se ha podido objetivar una correlación entre esta mejoría y un aumento de la función ventricular. Además, las curvas de supervivencia publicadas son significativamente superiores respecto a las de los pacientes sin tratamiento quirúrgico, especialmente en pacientes con enfermedad coronaria de tres vasos.

Cabe comentar, como referencia fundamental, los resultados de un estudio multicéntrico realizado en 13 centros de Europa y Estados Unidos denominado "RESTORE" [23] (Reconstructive Endoventricular Surgery returning Torsión Original Radius Elliptical shape to left ventricle) que ha registrado 1.198 pacientes entre 1998 y 2003. En él, se evaluaron los resultados precoces y a 5 años de seguimiento. La edad media de los pacientes era de 63±10 años, todos tenían antecedente de infarto anterior y el 67% de los pacientes presentaban disnea en clase funcional NYHA III-IV. La fracción de eyección media preoperatoria era de 29,6±10% y el LVESVI 80,4±51,4 ml/m². En el 95% de los pacientes se realizó revascularización miocárdica asociada, en el 22% reparación mitral y en el 1% sustitución valvular mitral. La mortalidad hospitalaria fue del 5,3% (8,7% en pacientes en los que se añadió reparación/recambio mitral y un 4% en pacientes en los que no se realizó, siendo estadísticamente significativa esta diferencia). Hubo necesidad de implantar balón de contrapulsación en el 8.2%; de asistencia ventricular izquierda en el 0.7% y de ECMO (Extracorporeal membrana oxygenation) en 0,3%. Postoperatoriamente, la fracción de eyección media pasó a 39±12% (p<0.01 respecto al preoperatorio), lo que supone un incremento de un 10%. El LVESVI postquirúrgico es de 56,6±34,3 ml/m², traduciéndose en un descenso de 23,8 ml/m2 (p<0,01).A 5 años la supervivencia es del 68,6%±2,8%, y el porcentaje de pacientes libres de ingreso hospitalario por fallo cardíaco del 78%. Asimismo, el 85% de los pacientes a los cinco años de seguimiento permanecen en clase funcional I-II de la NYHA. Por análisis de regresión logística, se determinaron los factores de riesgo de mortalidad precoz o tardía tras la cirugía, resultando: edad mayor de 75 años, clase funcional NYHA avanzada (III-IV), fracción de eyección menor de 30% y LVESVI mayor o igual a 80 ml/m² (Figuras 10a-d). En este sentido cobra importancia la precocidad en la indicación quirúrgica. Ante un daño miocárdico extenso cualquier técnica de revascularización está condenada al fracaso. En experiencia de Dor, si el LVESVI es mayor de 120 ml/m² la supervivencia a 6 años se sitúa entorno al 50% frente al casi 90% si el LVESVI es menor de 90 ml/m². De forma similar, Cwajg y colaboradores [24] evidencian unos malos resultados quirúrgicos si el grosor de la pared ventricular izquierda es inferior a 0,6 cm.

Figura 10a:Supervivencia [23] LVESVI preoperatorio.

Figura 10b: Supervivencia [23] global a 5 años.

Figura 10c: Supervivencia [23] y Fracción eyección.

Figura 10d: Supervivencia [23] y Clase funcional NYHA.

Los resultados precoces y a corto plazo de las grandes series –grupo RESTORE- (fundamentalmente en cuanto a mortalidad y mejoría de calidad de vida –clase funcional NYHA-), son en general bastante similares a los obtenidos por nuestro grupo; excepto en cuanto a la mejoría significativa de la fracción de eyección postoperatoria evaluada mediante ecocardiografía, quizás por el escaso número de pacientes de nuestra casuística, así como por el menor periodo de seguimiento de sólo 6 meses. No obstante, mediante RMN hemos evidenciado cambios morfológicos y funcionales a nivel del ventrículo izquierdo, destacando una reducción del LVESVI similar a la del grupo RESTORE (29,24±15,25, p<0,05). También existen diferencias poblacionales importantes en cuanto al grado funcional NYHA avanzado (III-IV): 20% en nuestra serie frente al 67% en el grupo RESTORE. Por otra parte, resalta el porcentaje de actuaciones quirúrgicas sobre la válvula mitral (22% en el grupo RESTORE Vs 3,3% de nuestra serie). En parte puede explicarse por la intensa actividad del programa de trasplante cardiaco de finales de los años 90 en nuestro centro, en los que muchos pacientes con FE disminuida, ventrículo dilatado (muy frecuentemente asociado a insuficiencia mitral moderada/severa) y clase funcional avanzada, eran candidatos para trasplante cardiaco.

Finalmente, concluimos que la técnica de Dor es una alternativa quirúrgica adecuada para pacientes en grado funcional NYHA III-IV que no sean candidatos a trasplante cardíaco, ya que:

1. Se produce una baja mortalidad en pacientes que se intervienen de forma electiva (6,6%), siendo la cirugía de urgencia o la necesidad de asistencia con balón intraaórtico variables que aumentan la mortalidad.
2. Se obtienen diferencias significativas en cuanto datos morfofuncionales de ventrículo izquierdo (fracción de eyección y LVESVI), mejoría de grado funcional y la disminución de angor; por lo que se consigue mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
3. El hecho de que la plastia endoventricular actúe no sólo sobre el aneurisma sino también sobre el tejido perianeurismático contribuye a la desaparición de las arritmias ventriculares.
4. Finalmente, consideramos que esta técnica de restauración ventricular es segura y efectiva en el tratamiento de los pacientes con aneurismas de ventrículo izquierdo, tras un infarto de miocardio fundamentalmente de localización anterior.

Cabe mencionar, por su importante repercusión, que estamos a la espera de los resultados del STICH trial [25] (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure), que randomiza pacientes con cardiopatía isquémica hacia tratamiento médico, cirugía coronaria aislada o cirugía coronaria más restauración ventricular. Este estudio permitirá conocer si la cirugía coronaria aumenta la supervivencia en pacientes con coronariopatía y fallo cardiaco y si hay un beneficio claro de las terapias de restauración miocárdica.

TABLA DE ABREVIATURAS:
CEC = Circulación Extracorpórea.
DCI = Desfibrilador Implantable.
ECMO = oxigenación por membrana extracorpórea.
FE = Fracción de Eyección.
IC = Insuficiencia Cardiaca.
IECA = Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
IMF = Insuficiencia Mitral Funcional.
LVESVI = Índice del volumen telesistólico del ventrículo izquierdo.

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Resumen
Introducción: En los últimos años, se ha introducido el concepto de restauración ventricular (cirugía de Dor, revascularización coronaria y reparación mitral) como una nueva aproximación diagnóstica y terapéutica en el paciente con insuficiencia cardíaca.
Objetivo: Evaluar nuestra experiencia con esta técnica quirúrgica, así como sus resultados en cuanto a mortalidad precoz, mejoría de la calidad de vida y evaluación precoz mediante RMN.
Pacientes y Método: Desde Junio de 1994 hasta Abril de 2004 se han intervenido en nuestro Servicio 60 pacientes mediante plastia circular endoventricular (PCE o técnica de Dor) a través de la cicatriz del infarto antiguo, asociada en ciertos casos a revascularización coronaria y/o recambio o reparación valvular. Diez de los últimos pacientes se evaluaron mediante RMN pre y postquirúrgica (11±10 meses postcirugía).
La fracción de eyección preoperatoria media por ecocardiograma transtorácico fue del 38,06% ±11,27% y por Ventriculografía izquierda del 35,80%±10,45%. La indicación quirúrgica fue la presencia de taquicardias ventriculares sostenidas e intratables (17 pacientes, 28%), insuficiencia cardiaca (10 pacientes, 16 %) e insuficiencia cardiaca más angor (33 pacientes, 55%).
Resultados: La mortalidad hospitalaria fue de 4 (6,6%) pacientes y 2 (3,3%) pacientes fueron sometidos a trasplante cardíaco de urgencia. Clínicamente, frente a los 12 pacientes (20%) pacientes que partían en grado funcional III-IV, a los 6 meses, sólo dos (3,3%) continúan con disnea frente a pequeños esfuerzos o de reposo, 77,5% de los pacientes continúan libres de angor a los 6 meses y sólo en un paciente con aneurisma inferior de los 17 con arritmias ventriculares malignas ha habido recidiva. Mediante RMN postquirúrgica, se evidenció una reducción del LVESVI (left ventricular end-systolic ventricular index) (76,64±19,72 Vs 47,39±11,87, p<0,001) y de la masa ventricular izquierda (169,28±39,29 Vs 147,72±43,46, p=0,025); así como aumento de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (31,09±9,04 Vs 38,76±9,92, p=0,006)
Conclusiones: La restauración ventricular es una técnica quirúrgica efectiva para el tratamiento de los aneurismas ventriculares post-infarto. Nuestros resultados tras la cirugía y a corto plazo son similares a las series de referencia (grupo RESTORE).

 


Curriculum del Autor
Francisco Estévez Cid
- Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Santiago de Compostela (España) (1996-2002)
- Examen MIRde acceso a formación médica especializada. (Feb 2003)
- Inicio de formación especializada en Cirugía Cardiaca en el Hospital Juan Canalejo, La Coruña, España. (Jun 2003)
- En la actualidad, médico residente de cuarto año de Cirugía Cardiaca en el Complejo Hospitalario Juan Canalejo, La Coruña, España.

 


Curriculum del Autor
Alberto Juffé Stein
- Licenciatura de Medicina, en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, Argentina, 1963 a 1969.
- Alumno Interno del Hospital Diego Thompson. Buenos Aires, Argentina, 1967 a 1969.
- Médico Interno, Hospital Escuela José de San Martín, Buenos Aires, 1‑5‑70 al 31‑4‑71.
- Médico Residente de Cirugía General, Hospital Cosme Argerich, Universidad de Buenos 1‑5‑71 al 1‑4‑72.
- Licenciado en Medicina y Cirugía de la Universidad Complutense de Madrid, Título obtenido mediante examen de reválida. 1974.
- Médico Residente de Cirugía Torácica y Cardiovascular Clínica Puerta de Hierro, 1972, 1973 y 1974.
- Especilista en Cirugia Cardiovascular y en Cirugía Torácica. Universidad Complutense 1976 y Universidad Autonoma de Madrid 1981 respectivamente.
- TESIS DOCTORAL: Variaciones metabólicas y de la conducción AV durante la hipotermia. Calificada "CUM LAUDE".
- ACADEMICO CORRESPONDIENTE de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Galicia, 31.1.92.
- Grandfhater Clause de la European Board of Thoracic and Cardiovascular Surgeons (EBTCS). Noviembre 2000.
- Jefe Adjunto de Cirugía Torácica y Cardiovascular de la Clínica Puerta de Hierro, Madrid. 1.975 - 1.985.
- Fellow del Servicio de Cirugía Cardiaca. Children’s Hospital Medical Center. Harvard Universiy. 1979.
- Special Cardiovascular Fellow. Servicio de Cirugía Cardiovascular. University of Alabama . Birmingham. Alabama. USA 1.980
- Jefe del Servicio del Instituto de Enfermedades Torácicas y Cardiovasculares. Buenos Aires. Argentina. 1986-1988.
- Director de la Unidad Torácica y Cardiovascular. Clínica Privada Nueva Córdoba. Córdoba. Argentina. 1988- 1990.
- Jefe de Servicio de Cirugía Cardíaca. Director del Programa de Trasplantes de órganos torácicos. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña. España. Desde 1990
- Educational Council for Foreign Medical Graduates (154.010.3), obteniéndolo mediante examen, para convalidación del título de Licenciado en Medicina, en Estados Unidos.
- Miembro de mas de 20 Sociedades Médicas. Donde se Destacan:
Fellowship Internacional College of Angiology. 1975‑1980.
Miembro de la Asociación Española de Cirugía Cardiovascular 1976.
Society of Thorac Surgeon. 1984
International Society of Heart and Heart Lung transplantation.
Presidente de Society Cardiovascular Surgery Aldo R. Castañeda.Harvard University.
Presidente de la Sociedad de Cardiocrujanos 2000 – 2001
- El Dr. A. Juffe ha recibido más de 20 premios y distinciones, entre los que se destacan:
Premio a la mejor tesis doctoral Hispano‑Americanas, convocado por el Instituto de Cultura Hispánica. 1976. Madrid.
Premio de Investigación por el "Cardialización una nueva fuente de energía para la asistencia circulatoria" otorgado por el Ministerio de Sanidad, 1978.
Premio al mejor poster otorgado en el II International Symposium Myocardial Preservation Looking Toward. The 21st Century. Chicago. Illinois (USA). 7-8 Octubre 1994.
Título Honorífico de Visitante Distinguido.Universidad Católica de Córdoba (Argentina). 13 de marzo de 1997.
Nombramiento como Miembro de la International Society for Minimally Invasive Cardiac Surgery. Enero 1998.
Nombramiento como Member of the Sulzer Carbomedics Western European Advisory Panel. 1998.
Premio "VOCES DEL AÑO" de la Fundación Fernández Latorre.A los programas de trasplante del Hospital Juan Canalejo.La Coruña, Octubre de 2000.
- Profesor no Numerario, de la Primera Cátedra de Anatomía Patológica de la Universidad de Buenos Aires. Argentina. 1967 - 1972.
- Profesor Adjunto "Ad Honorem" de la Cátedra de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid, desde 1975 a 1985.
- Director de Cursos del Doctorado .Universidad de la Coruña.
- Programa de Residente de la Especialidad, Cirugía Cardiovascular. Complejo Hospital "Juan Canalejo". A Coruña.
- Director del Programa de Trasplantes del Sanatorio Modelo Quilmes. Buenos Aires. Argentina. 1985-1989.
- Director del Programa de Trasplante de Organos Torácicos del Hospital Juan Canalejo. La Coruña. España. Febrero de 1991.
- El Dr. Alberto Juffé ha sido habilitado como cirujano cardiovascular, para la ablación e implante de riñón y uréteres. 1989. Ministerio de Sanidad. Buenos Aires. Argentina.
- Director del Programa de Cardiomioplastia. Bakken Research Center. Maastricht. The Netherlands. Septiembre de 1991.
- Director del Programa de Asistencia Circulatoria en el Hospital Juan Canalejo. La Coruña. España.1994
- Médico Residente Rotatorio en el Servicio de Cirugía Experimental de la Clínica Puerta de Hierro de Madrid. Departamento de Cirugía. A cargo del Prof. Diego Figuera Aymerich, durante el lapso comprendido entre el 1/7/73 y el 1/2/74; colaborando en los siguientes proyectos:
Nueva fuente de energía para asistencia circulatoria (FISS).
Registro del potencial de acción monofásico de la aurícula y ventrículo in vivo (FISS).
Trastorno de la conducción del impulso cardíaco. (FISS).
Detección de los potenciales Hisianos (FISS).
Proyecto de Investigación (FISS). "Importancia de la monitorización de la temperatura miocárdica en la correcta protección del corazón, mediante el uso de cardioplegia", 1981. Madrid.
Programa de Trasplante Cardíaco y Corazón Mecánico. Clínica Puerta de Hierro. Madrid. 1983‑1985.
Programa de Xenotrasplante Cerdo Transgénico-Babuíno: Proyecto de colaboración con la Universidad de Cambrigde-Novartis Marzo 1997 hasta la actualidad.
Taller de Trabajo de Cirugía Minimamente Invasiva. La Coruña abril de 1997.
Estudio sobre la utilización de circuítos de C.E.C. biocompatibles en cirugía coronaria electiva.2000-2001.
Tratamiento preventivo de los fenómenos tromboembólicos con Triflusal o con anticoagulantes orales tras sustitución valvular con prótesis valvular biológica. Ensayo clínico aleatorizado.2000-2001.
Válvula cardíaca mecánica Mira, estudio para la FDA estadounidense. 1999- 2000.
Estudio multicéntrico de la válvula cardíaca On-XÒ, aprobado por la CEE y en estudio para la FDA estadounidense.2000-2001.
Publicaciones en libros y revistas de la especialidad: 363
Presentacion a Congresos Nacionales e Internacionales: 675.

 

Publicación: Setiembre de 2007

FORMULARIO DESACTIVADO A PARTIR DEL
30 de Noviembre de 2007

Preguntas, aportes y comentarios serán respondidos por el relator
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