HTA Severa en Servicios de Emergencias:
lo clásico, lo nuevo. ¿Hacia dónde Vamos?

	Carol Kotliar *
Facultad de Ciencias Biomédicas, Universidad Austral, Buenos Aires, Argentina

Introducción
Tratar sólo el valor de presión arterial y no la enfermedad vascular es un error que puede modificar significativamente el pronóstico del enfermo. Sin embargo, esta situación se halla generalizada en la práctica clínica cotidiana. Puede comprenderse fácilmente su origen si se tiene en cuenta que el control de las cifras de presión arterial según las estadísticas no supera en el mundo al 40%. Es decir, la meta inicial ( e imprescindible) del tratamiento no se alcanza con las herramientas que usa habitualmente el médico. En Argentina, en no más de 2 de cada 10 individuos con hipertensión se reduce la misma a <140/90 mm Hg en el consultorio. Se explica entonces la tendencia a tratar sólo el valor de presión arterial y perder la perspectiva global de considerar a la hipertensión como a una enfermedad sistémica, crónica, inflamatoria con compromiso estructural y funcional endotelial y riesgo de impacto en los órganos blanco. Recientemente se ha retomado la búsqueda individualizada de una mayor aproximación a la identificación de los mecanismos fisiopatológicos de la hipertensión y a usar estos diagnósticos para optar por una de las posibles alternativas farmacológicas.

Más allá de estas observaciones, los valores per sé que definen a la hipertensión arterial se determinan arbitrariamente según aquellos por encima de los cuales tratar causa menos daño que no tratar, o expresado de otra manera, aquellos valores de presión arterial que se asocian independientemente con significativos incrementos de la mortalidad y morbilidad cardiovascular.
Esta introducción permite afirmar que el rango de presión arterial que define a la hipertensión severa es también un valor arbitrario. Hipotéticamente este valor debería identificar entonces a aquellos que presentan un mayor riesgo de eventos o mortalidad [1,2,3]

El problema es, que no se cuenta en la literatura con estudios que hallan logrado atribuir claramente una mayor incidencia de mortalidad a los episodios de hipertensión arterial severa conocidos como urgencias hipertensivas, es decir episodios aislados en los que la presión arterial se eleva al rango de severa. Indudablemente la morbimortalidad se halla íntimamente asociada al aumento de la presión arterial pero esto ha sido demostrado en hipertensión sostenida, y no en aquellas situaciones clásicamente conocidas como “crisis hipertensivas”. ¿Tener una crisis hipertensiva aumenta el riesgo a corto plazo? ¿Es necesario conocer que está aumentado este riesgo inmediato para justificar el descenso rápido de la presión arterial en esta situación?
Consideremos que históricamente  no ha sido la adecuada la asignación del término “urgencia” para definir a la mayor parte de estas situaciones ya que el mismo ha condicionado al médico y tal vez al mismo paciente a la implementación  de medidas de intervención inmediatas sin que existiese un sustrato fisiopatológico que las justifique. La adhesión indiscriminada a esa conducta  se ha generalizado durante las últimas décadas [4,5,6,7]. En la actualidad, cuando no se halla presente un daño nuevo y agudo de los órganos blanco, el manejo de los episodios de HTA severa ha devenido en un desafío en el que es difícil determinar si nos encontramos ante un fenómeno de alerta , un cuadro urgente, con la potencialidad de evolucionar hacia situaciones de mayor severidad, o no urgente, en el que el manejo agresivo de la presión arterial estaría contraindicado por alterar los mecanismos desencadenados de autorregulación vascular (cerebral, miocárdica, renal).

Datos de  Prevalencia
Las consultas por hipertensión arterial severa (PA³180/110 mm Hg) son muy frecuentes en los servicios de emergencia. Se estima que aproximadamente 10% de los individuos hipertensos presentará al menos en una ocasión un episodio de este tipo. Existen escasos reportes acerca de su prevalencia en grandes poblaciones y los datos disponibles muestran un rango de 5 a 25 % sobre el total de las consultas referidas en un centro de emergencias [8] . Resultados del estudio REHASE, Relevamiento de Hipertensión Arterial Severa en Servicios de Emergencia [6],  muestran una prevalencia del 9% sobre el total de consultas, siendo el valor mayor a mayor nivel de especialización cardiovascular del centro. La prevalencia de emergencias hipertensivas fue en este estudio mayor a la referida por otros autores 14% versus 1 %[3].

Clasificacion de la HTA Severa
Se reconocen dos grandes formas de HTA severa según presente o no un compromiso nuevo y agudo de un órgano blanco (emergencia o urgencia hipertensiva respectivamente). Una propuesta más reciente identifica a su vez dos subgrupos en cada categoría y sugiere reemplazar el término de urgencia para desalentar al tratamiento inmediato de algunas situaciones en las que sería innecesario y desaconsejado Tabla 1 [9]

Analisis Fisiopatológico
Natriuresis por Presión
La elevación severa de la PA activa los mecanismos de natriuresis por presión cuando el individuo afectado tiene intactos sus sistemas renales, aun con deterioro del filtrado glomerular leve y en pacientes diabéticos con microalbuminuria, se incrementa la eliminación de volumen y sodio ante ascensos marcados de la presión arterial. La velocidad de este mecanismo de manejo puede variar según las condiciones basales del paciente, por ello no se recomienda agregar drogas diuréticas mientras se mantenga la situación aguda ya que se trata de una hipovolemia relativa y la homeostasis hidroelectrolítica se equilibraría con los mecanismos normales de autoregulación.

Sistema Renina Angiotensina
Estudios recientes han demostrado que en casi todos los tipos de HTA esencial y secundaria puede identificarse el estado del eje renina angiotensina aldosterona siendo de utilidad para promover una intervención racional. Larragh y col lo han evaluado en la HTA severa y reconocen 4 posibles situaciones según la reninemia [10]:

a)Renina alta

- Hipertensión maligna

- Hipertensión renovascular
- Vasculitis renal
- Trauma renal
- Tumores hipersecretores
- Crisis adrenérgicas

c)Probable renina media a elevada

- Encefalopatía
- Hemorragia intracerebral
- Isquemia cerebral
- Edema agudo de pulmón, IAM, angina inestable
- Disección aórtica aguda
- Situaciones perioperatorias

d)Renina baja

- Sobrecarga de sodio-volumen,
- NTA
- GMN aguda
- Obstrucción del tracto urinario
- Aldosteronismo primario
- HTA esencial hiporreninémica
- Preeclampsia/eclampsia (1 ng/ml/h)

 

Evidencias biomoleculares y genéticas
Valdeverde y col (España), han identificado una mutación genética en el gen de la 5 nucleotidasa que estaría asociada a un menor riesgo de padecer crisis de hipertensión arterial severa [11]
Pompeau Fabra y un grupo de investigadores franceses, demostraron el efecto del canal  de potasio Maxi K en el control del tono vascular favoreciendo la relajación.

Este canal está formado por dos tipos de proteínas: la subunidad alfa y la subunidad beta 1. En una población de 4000 individuos en la provincia de Gerona,  se identificó un polimorfismo genético de la subunidad beta que hace que el canal sea más sensible a los cambios en la concentración del calcio , favoreciendo la vasorelajación y limitando la contracción vascular . Esta característica está ausente en los individuos que presentan crisis hipertensivas y parecería ser una variante evolutiva protectora en un medio que aumento el consumo de sal y factores presores. Entre la población evaluada los individuos con presión arterial diastólica > 105 mm Hg, tenían un 80 por ciento menos posibilidades de tener esta característica genética protectora.

Rol del mecanismo de Autorregulación Cerebral
El flujo sanguíneo cerebral (FSC) depende fundamentalmente de la presión de perfusión y de la resistencia vascular cerebral [12]. El ajuste del diámetro vascular permite mantener un FSC relativamente constante dentro de un rango de presión de perfusión bajo circunstancias normales. El rango de autorregulación se encuentra entre 50 y 150 mmHg de Presión arterial media (PAM), aunque algunos autores consideran valores entre 60 y 120 mmHg. La disminución de la presión de perfusión por debajo del límite inferior de la autorregulación, o el aumento por encima del límite superior de la misma, puede generar hipo o hiperperfusión con la consiguiente producción de edema, hemorragias, o micro infartos en el parénquima cerebral de acuerdo al mecanismo patogénico prevalente.

Este concepto fundamenta la recomendación de no descender la PAM más allá del 20% de su valor basal. Straangard identificó un límite inferior de descenso de la PAM conservando la autorregulación y con reducido riesgo de hipoperfusión. De ese modo partiendo de los  posibles valores más elevados de PAM compatibles con la vida  se corresponde en los seres humanos aproximadamente con un descenso no mayor de 25% .

La precaución será aun mayor si el enfermo presentase obstrucciones de la luz vascular en vasos cerebrales. Figura 1

Figura 1: Situaciones probables en el manejo de la HTA Severa y la autorregulación cerebral.(Ver texto para explicación) Ref: FSC, flujo sanguíneo cerebral, PP; presión de perfusión, RVC; resistencia vascular cerebral. PAM; presión arterial media, PV; presión venosa, NT; normotenso, HT;hipertenso En la figura 1 se muestra la curva de un sujeto normotenso comparada con la de un hipertenso que se halla desplazada hacia la derecha. El punto A señala el valor de PAM en la consulta en la guardia, siendo su riesgo en esa instancia el de un evento asociado a la hiperperfusión cerebral a gran presión( hemorragia o edema cerebral). Si se interviene descendiendo la PAM de manera predecible, gradual y controlada se lo lleva al punto B, situación en la cual a autorregulación cerebral se mantiene; y en la cual los cambios de PAM no se acompañan de cambios en el flujo sanguíneo cerebral manteniéndose este último estable (meseta). El punto C identifica al descenso marcado de la PAM en el que no hay autorregulación y pequeños cambios en la PAM se acompañan de grandes cambios en el FSC y el elevado riesgo de hipoperfusión o infarto cerebral.

Manejo Diagnóstico
Hasta el momento no existen normativas internacionales que sugieran un algoritmo de manejo de estas situaciones. Su definición es arbitraria en cuanto a valor de PA, la clasificación es confusa y los objetivos de tratamiento persisten en disenso ya que mientras grupos de opinión sostienen que no es necesaria la reducción intempestiva de la PA, otros persisten en el uso indiscriminado de drogas de acción rápida. A continuación se presentan las normas para el manejo de la HTA severa en una  clasificación que permite establecer grupos de diagnóstico con manejo diferente y objetivos claros para su evolución en un marco de seguridad según la fisiopatología y las evidencias actuales [9]. Figura 2

Figura 2: Manejo diagnóstico

Figura 3: Manejo terapéutico. Diseño de la fase de Intervención del estudio REHASE

El diagnóstico de HTA severa requiere en primera instancia una sistemática de medición adecuada de la PA. Esto si bien es ampliamente conocido, no es igualmente aplicado en la clínica diaria , sobreestimándose el valor real de la PA debido a la realización de mediciones en posiciones incorrectas del paciente (espalda sin apoyar, miembro superior cubierto, mano en supinación, estímulos presores como el estrés, de la conversación o la escucha activa, falta de repetición de las mediciones, tensiómetros mal calibrados).

El fenómeno de alerta se amortigua con la repetición de las mediciones y con el reposo que de esa manera tiene efectos diagnósticos y terapéuticos.

En el estudio REHASE se incluyeron 816 pacientes que consultaron en un servicio de emergencias de  31 centros de la Argentina presentando HTA severa. Se obtuvieron datos de relevamiento epidemiológico y de intervención [2]. Se observó una elevada prevalencia de variables con efecto potencialmente presor que precedieron o acompañaron a la consulta. El 46% de la población incluída reconoció un episodio de estrés agudo o una reagudización dentro de las 24 horas previas, 38.6% había usado drogas con efecto presor durante la semana previa (30.2% antiinflamatorios no esteroides, 5.7% descongestivos, 2.7% corticoides).

La anamnesis en esta situación debe dirigirse a evaluar la presencia de factores de este tipo, búsqueda de antecedentes de riesgo y de sospecha de daño en órganos blanco. El examen físico debe incluir la realización de un estudio de fondo de ojo aún sin midriáticos que permitirá reconocer los grados avanzados de retinopatía que identifican a la HTA maligna acelerada que puede cursar silenciosamente hasta sus complicaciones[13].

HTA severa sin Daño agudo de Organo Blanco: Evidencias clínicas y fundamentación fisiopatológica para la contraindicación del uso de drogas de acción rápida.

En 1998, el metaanálisis de Furberg y Psaty , atribuyó a la nifedipina en su formulación de acción ultrarrápida, un incremento en la morbimortalidad cardiovascular atribuíble a isquemia silente, fenómeno de robo coronario, perfusión heterogénea miocárdica y arritmias [14]. Si bien este estudio como metaanálisis ha sido duramente objetado en cuanto a su metodología y conclusiones, es útil para analizar los estudios individuales que fueron incluídos. Este efecto de incremento de riesgo, no se extrapolaría a la formulación de acción prolongada de la misma droga, y sí a otros antihipertensivos que puedan generar un descenso profundo y rápido de la PA. Los autores atribuyeron este resultado a la caída de la presión arterial diastólica (PAD) que se asociaría a fenómenos de robo coronario, perfusión miocárdica heterogénea y arritmias ventriculares secundarias a los dos primeros. Si bien el metaanálisis mencionado fue objeto de controversia durante mucho tiempo, también existían reportes de infartos de miocardio, arritmias ventriculares y accidentes cerebrovasculares asociados al descenso rápido de la PA en las urgencias[15].

Un concepto esencial es que esos eventos relacionados pueden aparecer hasta las 72 horas posteriores a la intervención farmacológica. De ese modo la incidencia de complicaciones se elevaría significativamente ya que frecuentemente la reconsulta por ACV isquémico suele atribuirse a la evolución de la HTA en un paciente que refiere una consulta reciente por urgencia hipertensiva, y no a la alteración de la autorregulación y hipoperfusión por el tratamiento.

En 1999 la Food and Drug Administration (FDA,USA), comunicó su recomendación de contraindicar a la nifedipina de acción rápida en cualquiera de sus presentaciones para el manejo de la urgencia hipertensiva[16]. La FDA fundamentó su decisión en los resultados mencionados del metaanálisis de Furberg y Psaty; y también a los reportes aislados de eventos.

Manejo Terapeútico
La Clave para un Manejo Terapéutico Racional está en definir cúal es su Objetivo
El descenso de presión arterial es recomendable, pero al no haber evidencias acerca de la evolución natural de la HTA severa sin daño agudo de órgano blanco, no está aun claro cuando y cómo es necesaria la intervención farmacológica en estos pacientes.

La seguridad más que la eficacia antihipertensiva parecen ser la premisa: “primero no dañar”

1) No descender la PAM más allá de 20-30% de su valor basal;
2) ausencia de eventos a 72 horas

Eficacia de una Estrategia Secuencial de Manejo
En la fase de intervención del estudio REHASE se evaluó en el grupo de pacientes con HTA severa aislada una estrategia secuencial que utilizó reposo y drogas antihipertensivas de acción intermedia a prolongada con diferentes mecanismos de acción (amlodipina, labetalol, perindopril). No se buscó la comparación de la eficacia de las drogas entre sí sino la evaluación de una estrategia que permitiera la opción entre diferentes fármacos. Se consideraba respuesta satisfactoria a la suma de eficacia terapéutica antihipertensiva (descenso de la PA a <180/110 mm Hg con al menos 20/10 mm Hg de PAS/PAD), y  seguridad (reducción de la PAM < 20% y ausencia o número reducido de eventos en el seguimiento a 72 horas) . Se observó que la estrategia fue eficaz en el 85.8%. El 32 % de los pacientes respondió satisfactoriamente al reposo; En el análisis global, el 70.7% de los pacientes tratados con amlodipina, el 84.3% de los tratados con labetalol y el 75.7% de los que recibieron perindopril respondieron favorablemente a la estrategia utilizada (p: NS). En la primera hora de observación post administración del fármaco asignado aleatorizadamente; se observó un descenso mayor de la PA con labetalol . Esto a su vez se acompaño de mayor número de casos en los que la PAM se redujo por encima del valor recomendado de 20%, y aunque esto fue estadísticamente significativo, no se asoció a mayor incidencia de eventos inmediatos ni en el seguimiento.

Conclusiones

Lo clásico

- Considerar a los episodios de HTA severa indiscriminadamente como situaciones de “crisis” y buscar el éxito “·cosmético” en su manejo a través de la reducción rápida de la presión arterial con el tratamiento farmacológico.
- Manejo generalizado de estas situaciones basados en medicina por experiencia, y no en medicina basada en evidencias. La ausencia de estudios de intervención con grupos placebo o controlados, probablemente ha facilitado que esta modalidad de conducta se perpetuase en el tiempo. No se trató de medicina basada en evidencia al menos en los casos de HTA severa sin daño agudo de órgano blanco, situaciones acerca de las cuales no se contaba con estudios prospectivos comparados con placebo y grupo control.
- La ausencia de control satisfactorio de la presión arterial en el seguimiento del hipertenso esencial y los datos aportados por el estudio REHASE señalan que esta es la situación en el 80% de los pacientes que consultan en una guardia por la otrora llamada urgencia hipertensiva.
- Falta de seguimiento longitudinal del paciente con un episodio de HTA severa, sus eventos posteriores al descenso marcado e inmediato de la presión arterial, pueden presentarse hasta las 72 hs siguientes

Lo nuevo

- La propuesta de una clasificación de los episodios de HTA severa con mayor fundamento clínico y que contempla la,  fisiopatología en su diseño
- La caracterización de los individuos que presentan estos episodios
- El rol del reposo es tanto diagnóstico (para evaluar fenómenos de alerta) como terapéutico
- La tendencia global a evitar el manejo “cosmetico” de estas situaciones que solo lleva a satisfacción de quien busca un descenso rápido de la presion creyendo sin fundamento o evidencias, que este es el manejo optimo.

¿Hacia dónde vamos?

- Hacia la búsqueda de la identificación de los mecanismos fisiopatologicos más que el control aislado del valor de la presión
- Hacia alcanzar a través del tratamiento individualizado el mayor control de la enfermedad y no solo de la presión arterial
- Hacia la incorporación del seguimiento intenso luego de la consulta por HTA severa en un servicio de emergencia y la jerarquizacion del incremento del riesgo de esta situación en los días posteriores
- Hacia el enfais en el alerta y llamado de atención de un paciente con HTA severa e historia de HTA mal controlada

Conclusión
Los episodios de HTA severa pueden ser estadios evolutivos de la enfermedad vascular , fenómenos de alerta con valores elevados de PA en un paciente con HTA mal controlada; o situaciones clínicas con características genéticas,y  fisiopatológicas propias. Su manejo requiere de una estrategia diagnóstica que considere la variabilidad de la PA, la identificación del estado de los órganos blanco y la evaluación de los posibles mecanismos fisiopatogénicos involucrados. El reposo es una herramienta de indudable utilidad que ha demostrado ser eficaz en la tercera parte de los individuos afectados. Es cierto que los esquemas de tratamiento secuencial incluyen la persistencia del reposo aun cuando se agrege al tratamiento un fármaco antihipertensivo por falta de respuesta al reposos aislado. Y en esa situación de observación más prolongada es difícil dilucidar si la respuesta posterior es al tratamiento farmacológico o a la prolongación del reposo.

La indicación de drogas que descienden la PA de manera rápida y marcada no tiene lugar en el tratamiento basado en el conocimiento de la fisiopatología; y es importante recordar que sus consecuencias pueden no observarse en el período inmediato sino hasta 72 horas posteriores . 

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16.  FDA panel veredict on calcium blockers. FDA reports. January 28, 1996. Order NO 711939.

Curriculum del Autor

- - Especialista en Cardiología
- Master en Hipertensión Arterial
- Jefa del Centro de Hipertensión Arterial, Servicio de cardiología, del Hospital Universitario Austral
- Directora de la Maestría en Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial, Facultad de Ciencias Biomédicas, Universidad Austra
- Médica (Universidad Nacional de Buenos Aires, 1987)
- Residencia completa en Medicina Interna (CEMIC, Centro de Estudios Médicos e Investigaciones Científicas Dr. Norberto Quirno, 1988-1991)
- Especialista en Cardiología (Universidad del Salvador  y MNC y E)
- Médica Becaria de Investigación Básica en el Instituto Universitario de Ciencias Biomédicas de la Fundación Favaloro
- Especialista en Hipertensión Arterial (Res 1799 MNC y E, Fundación Favaloro, 1997-1999)
- Cardióloga de Staff del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Fundación Favaloro, Servicio de Emergencias; Servicio de Consultorios Externos y Servicio de Hipertensión Arterial,  1992 a 2003
- Premio Braun Menendez Sociedad Argentina de Cardiología 1999
- Miembro Fundador de Fundapres, Fundación para el Estudio y Tratamiento de la Hipertensión Arterial
- Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Hipertensión ArterialMiembro Titular del Consejo Argentino de Hipertensión Arterial , Sociedad Argentina de Cardiología
- Miembro Nombrado del Comité de Postgrado de la Universidad Austral
- Miembro Académico Consultor Externo Nombrado en el Departamento de  Postgrado de la Universidad de Montevideo, Uruguay
- Proffesional Member of the  American Heart Association Council on High Blood Pressur
- Jefa de  Hipertensión Arterial, Servicio de Cardiología,  Hospital Universitario Austral
- Coordinadora del Curso Superior de Especialistas en Cardioangiología, Universidad de Buenos Aires y Sociedad Argentina de Cardiología , Módulo de Prevención Cardiovascular (2004-2006)
- Directora asociada de la Revista de Farmacología Cardiovascular Aplicada
- Directora de la Maestría en Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial de la Universidad Austral (Acreditada CONEAU)

Publicación: Octubre de 2007

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