Cuidados de Enfermería en Cardiología:
Integrando Etica y Calidad


Luis Arantón Areosa
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Área Sanitaria de Ferrol, A Coruña, España

 

El Paciente Cardiológico. Características Específicas
La enfermedad cardiovascular se está convirtiendo en una auténtica plaga en el mundo desarrollado, habiendo tenido su auge más espectacular entre 1900 y 1950, como consecuencia de la adopción de hábitos de vida que podríamos considerar "perjudiciales" y que están directamente relacionados con la cultura del bienestar (aumento del consumo de grasas e hidratos de carbono, tabaquismo, vida sedentaria, estrés…); ésta situación, lejos de desaparecer, se ha ido instaurando con más fuerza en la vida moderna actual, provocando entre otras cosas, un aumento llamativo de la obesidad, con una repercusión directa en las cifras de mortalidad, muy importante.

Es la primera causa de muerte en el mundo desarrollado y se estima que dentro de unos 15 años, pasará a serlo a nivel mundial y todo ello a pesar del desarrollo de terapias cada vez más efectivas y del uso cada vez más generalizado de desfibriladores semiautomáticos, que junto con otras técnicas (cirugía cardiaca, desarrollo de técnicas hemodinámicas, trasplante celular, regeneración de tejidos miocárdicos necrosados…), han contribuido y contribuyen a disminuir de forma importante dicha morbi-mortalidad (investigaciones actuales sugieren que dentro de unos años, será posible almacenar en bancos de tejidos, células de médula ósea de recién nacidos, para su posterior utilización a lo largo de la vida de ese individuo).

La explicación a esta paradoja, nos la da el Dr. Valentín Fuster, cuando dice: "Desgraciadamente estamos tratando enfermos, pero no estamos previniendo la enfermedad". Con la aplicación de los avances desarrollados en las múltiples investigaciones al respecto, se ha conseguido "retrasar" la escalada de la enfermedad coronaria, pero para realmente, poder pensar en la posibilidad de detener esta epidemia, sería preciso conjugar de forma decidida, la potenciación de la investigación, con la educación de la población y el necesario abordaje de la prevención (previa unificación de criterios por parte de los grupos de expertos).

Para el correcto manejo del paciente coronario, es preciso conocer y saber aplicar una serie de conocimientos y habilidades específicas, que abarcan material específico (ECG, monitorización, desfibrilación...), técnicas invasivas (cateterización venosa y arterial, colaboración en otras técnicas médicas...), administración de medicación característica (fibrinolíticos, antiagregantes, anticoagulantes, analgésicos...) y como no, conocimientos de fisiopatología cardiovascular; teniendo en cuenta, que en todos los casos, la evolución de los tratamientos y por tanto los cambios en el abordaje y manejo, son constantes y permanentes, por lo que requiere un sobreesfuerzo de actualización permanente.

Suelen ser características comunes en pacientes con enfermedad coronaria, algunas de las siguientes circunstancias:

- Hipertensión
- Hábito tabáquico
- Hiperlipemias
- Hipercolesterolemia
- Vida sedentaria
- Obesidad
- Estrés
- Carácter fácilmente irritable
- Diabetes
- Otras patologías asociadas
- Otros hábitos tóxicos

 

Los avances en los tratamientos clínicos y los cuidados de enfermería actuales facilitan que las altas sean cada vez más precoces y las limitaciones (morbilidad) menores; el hecho de que esta patología aparezca cada vez en personas más jóvenes, plantea la necesidad de realizar la educación sanitaria desde edades tempranas para intentar inculcar hábitos de vida más sanos, que puedan prevenir la enfermedad. En cuanto a los mayores de 70 años, comentar que la edad ha dejado de ser un criterio de exclusión para poder beneficiarse tanto del ingreso en unidades de alta tecnología (UCI, Hemodinámica...), como para el acceso a determinados tratamientos específicos (fibrinolíticos); este colectivo merece los mismos cuidados que cualquier otro paciente joven, ya que superada la fase aguda, la rehabilitación es buena y su calidad de vida aceptable; el criterio de exclusión se enfoca a la situación de nivel de vida basal del paciente (serían excluidos aquellos pacientes en situación de deterioro general).

Según un estudio de Hennekens, el abandono del tabaco en la población de bajo riesgo, reduce hasta un 50% la aparición de crisis coronarias; la reducción del 10% en los niveles plasmáticos de colesterol, se traduciría en una disminución del 30% en los episodios cardiovasculares. Asimismo la disminución de 6 mmHg en la presión diastólica, supondría una reducción del 16% de enfermedades cardiacas y de un 42% en la aparición de accidentes cerebrovasculares.

Pero para que el abordaje pueda ser realmente eficaz, habremos de tener en cuenta todos los factores implicados. Sabemos que la herencia cultural ejerce una gran influencia en el comportamiento del individuo, y esto no excluye tampoco el ámbito sanitario. Los términos "culpa", "compromiso" y "responsabilidad", a los que tantas veces se hace referencia en la relación "profesional sanitario – paciente", significan cosas diferentes según el ámbito territorial y/o social del que hablemos y se interpretan de forma diferente también en función del grupo social, vivencias particulares u otras causas que afecten al paciente; además, a la hora de transmitir esa información al paciente (educación sanitaria), el estilo "culpabilizador" ha demostrado ser incluso inferior al placebo.

Los cambios que se necesitarían son pues de tal calado, que requerirían un esfuerzo global, siendo su éxito dependiente de múltiples factores, comenzando por el propio ambiente, que en estos momentos podría considerarse tóxico, ya que favorece la aparición de condicionantes que sabemos a ciencia cierta son perjudiciales, como el sedentarismo y la obesidad:


    - Oferta sensorial amplia de alimentos
    - Predominan cada vez más alimentos ricos en grasas y calorías (proliferación de locales de comida rápida).
    - La publicidad induce a un consumo masivo e indiscriminado (las raciones aumentan considerablemente)
    - Se publicita y genera un estímulo de placer, relacionado con la comida
    - Aumenta la oferta (máquinas expendedoras...)
    - Cada vez más condicionantes inducen a quedarse quieto, generando una sensación de comodidad subjetiva:

    - Control remoto de uso generalizado y en todas las situaciones imaginables
    - Uso de vehículos a motor para cualquier desplazamiento
    - Proliferación de escaleras mecánicas o sistemas similares
    - Los momentos de ocio se vinculan cada vez más a situaciones de aislamiento, en las que prima el uso de aparatos electrónicos y realidades virtuales.
    - Los deportes pasan a considerase un espectáculo, más que ejercicio necesario... ni tan siquiera es preciso frotar 2 palitos para conseguir hacer fuego.



Por todo ello, no podemos hacer exclusivamente responsable al paciente (ni incluso de sus hábitos) pues interfieren como estamos viendo, múltiples razones culturales, sociales y económicas, sobre las que el individuo solo tiene una pequeña parcela de autonomía, por lo que centrar la prevención en la culpabilización de las personas es cuando menos una estrategia incompleta, que demuestra un tremendo desconocimiento de la construcción de los hábitos y que carga al paciente con una responsabilidad muy difícil de controlar y que seguramente perpetuará las altas tasas de fracaso que hoy existen en prevención cardiovascular.

Se conoce que la etiología más prevalente corresponde a Hipertensión arterial, Ingesta calórica excesiva con obesidad, Niveles elevados de colesterol, Sedentarismo, Hábito de fumar y Consumo de alcohol; y que todos ellos, serían por otra parte susceptibles de modificación.

Cada vez está más fundamentado el consenso científico internacional, en cuanto a que las estrategias preventivas de las enfermedades coronarias deben comenzar en la infancia, precisamente porque es en esta edad donde se establecen muchos de las circunstancias precursoras de la enfermedad cardiológica. Es necesario identificar a los niños con riesgo elevado, para modificar esos factores y así prevenir las lesiones futuras:

"promover un niño sano, es la base para tener un adulto sano"


Los cinco factores de riesgo mejor identificados en niños, son el tabaco, dislipemias hipertensión, obesidad y sedentarismo. Los valores de fracciones lipidicas, la presión arterial y el índice de masa corporal (IMC) en niños, son predictores de riesgo cardiovascular en el adulto.

Las medidas pues a tener en cuenta en cualquier persona con riesgo de enfermedad cardiológica se centrarían en la reeducación de hábitos en adultos y en los programas educativos para los niños:

- Reducción de tiempos dedicados a televisión y juegos electrónicos
- Potenciar espacios para el juego y el deporte (preferiblemente al aire libre)
- Promoción de una alimentación más saludable: menos grasas e hidratos de carbono, sustituyéndolas por más frutas y verduras (programas educativos escolares).
- Moderar el consumo de sal
- Evitar elementos publicitarios negativos
- Educar para evitar el uso y abuso de alcohol y tabaco
- Promover la actividad física en general (además de elevar las hormonas “endorfinas”, que producirán sensación placentera, fortalece el sistema inmunitario y las defensas).
- Los ácidos grasos esenciales como el Omega 3 (presente en algas, mariscos y pescados azules) mejoran la variabilidad del ritmo cardiaco y tienen cierto efecto protector contra las arritmias.

En los pacientes que ya han tenido un evento cardiológico, habrá, por otra parte, que aumentar los esfuerzos, pero se ha demostrado que hacer un seguimiento regular y cercano, apoyando con información (educación), y realizando seguimiento sobre el cumplimiento del tratamiento prescrito y de las pautas indicadas. Otro de los aspectos que más preocupa a los pacientes cardiológicos (y pocas veces demandado), tras haber tenido una crisis cardiaca, es el mantenimiento de la actividad sexual (sobre todo en hombres); por lo que hemos de abordar esta cuestión de forma natural.

Enfermedad cardiovascular y disfunción sexual, suelen ir parejas con mucha frecuencia, pues comparten en ocasiones el sustrato etiológico y los factores de riesgo ( edad, sexo, hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo y depresión), a los que habría que añadir determinadas interacciones de los tratamientos cardiológicos (pueden ser inductivos de disfunción sexual los diuréticos, antihipertensivos y antiarritmicos, entre otros). Un 75% de pacientes varía o abandona su actividad sexual tras un infarto; unos por miedo (44%); otros por inhibición del deseo sexual derivada de la enfermedad o del tratamiento (48%). De los que la reanudan, un 65% sufren diversos trastornos que actúan como condicionantes de la reincorporación sociolaboral, la calidad de vida e, incluso, la morbimortalidad cardiaca. Aunque los pacientes apenas consultan (16,5%), si se muestran interesados en recibir orientación sexual y educación sanitaria específica, que apoyada por los nuevos fármacos orales ha demostrado eficacia en la mayoría de los casos.
Por ello cardiólogos y enfermeras deberíamos familiarizarnos con todos los aspectos que fundamentan el consejo sexual al paciente cardiovascular y su aplicación en la práctica diaria.

 

Integrando Ética y Calidad
La necesidad de mejorar siempre los cuidados administrados es el eje principal de la filosofía de la mejora continua de la calidad.

El término Calidad, es un concepto relativo, cultural y diferente (implica un juicio de valor individual o colectivo). Es también un término polisémico, que supone diferentes acepciones, tanto en el tiempo, como en función de quién lo utilice: “Es el conjunto de propiedades inherentes a una cosa que permiten apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su especie”

La gestión de la calidad de los cuidados de enfermería, debe fomentar un estilo de trabajo basado en la mejora continua, desde la Planificación, Desarrollo, Evaluación y Mejora de la calidad. La calidad asistencial es el resultado de las políticas sanitarias, de hacer lo correcto de manera correcta, y de la satisfacción de la organización, profesionales y usuarios receptores de los cuidados. Sus objetivos prioritarios son:

- Prestar asistencia sanitaria de acorde con la ciencia
- Lograr cuidados que satisfagan al paciente
- Asegurar la continuidad de los cuidados



De ello se desprende la conclusión de que la relación entre ética y calidad es muy estrecha y que sin la una, la otra tampoco será posible.

Hay dos formas de enfocar la calidad desde cualquier ámbito, sanitario o no, uno como cliente interno (profesional/empleado), y otro como cliente externo (cliente/usuario). Por tanto la calidad es, sin duda, algo más que la garantía de no cometer errores, es un compromiso integral e incondicional entre el cliente/usuario; este compromiso tiene una raíz ética que vincula al proveedor con el propio compromiso dado al cliente.

La siguiente definición de calidad nos ayudará a comprender mejor este concepto:

"Calidad es dotar de identidad el pronombre nosotros.
Es domar a la bestia de las variaciones involuntarias.
Es situar bajo control benigno y bien intencionado la fuerza de producción completa
que se esconde en la organización,
de manera de cada paso productivo,
cada inversión en recursos,
cada solicitud realizada a cada trabajador individual sirva a los objetivos comunes".
(Donald Berwick, 1992)


En definitiva, la calidad es un compromiso ético y todos hemos de ser capaces de adquirir compromisos éticos respeto a nuestro trabajo y a nuestros pacientes, pero necesitamos percibir que ese compromiso sea compartido por todos. Solo interrelacionando ética y calidad con los cuidados que dispensamos, estaremos realmente en disposición de garantizar que nuestros pacientes reciben no solo unos buenos cuidados de enfermería, sino los mejores cuidados posibles.

La formación que recibimos durante los estudios de enfermería, está destinada, en general, a la adquisición de conocimientos teóricos y al entrenamiento en habilidades prácticas necesarias para su correcta aplicación. Se adiestra a los profesionales para reducir los tiempos y los costes y así mejorar la capacidad de respuesta, pero con demasiada frecuencia, el usuario percibe que subsisten los mismos problemas básicos, aquellos que se relacionan con sus necesidades más íntimas, ya que faltan, información, Calidez, Respeto, Intimidad..., en definitiva, existe muchas veces la sensación de que no se está tratando con personas (DESHUMANIZACIÓN).

La ética viene a ser el código de conducta, que regula las relaciones entre el paciente y el profesional sanitario y a su vez entre los propios profesionales, que desarrollan y aceptan unas normas de formación, competencia y conducta profesionales específicas, por cuyo cumplimiento velan los comités deontológicos.

Tradicionalmente la actitud predominante era la “beneficente-paternalista”, basada en el principio ético básico "primum nom nocere", (ante todo no perjudicar); la persona enferma desconoce o conoce mal su enfermedad, su causa y el modo de curarse. El médico posee el saber, sabe lo que le ocurre al paciente y trata de curarle sin que sea necesaria la intervención del propio paciente. Aquí la función ética del profesional sanitario era atender al enfermo aún en contra de su voluntad, siempre en función del beneficio del enfermo.

Con el desarrollo de la bioética, se establecen criterios objetivos sobre los que ponernos de acuerdo; así se han definido cuatro principios o criterios éticos que son aplicables al ámbito sanitario:



1- No maleficencia:

"Primum non nocere". "No se puede hacer mal (daño) a otro, aunque lo pida". Este principio no depende de la voluntad de las personas y obliga no solo a no hacer mal, sino también a tratar a las personas con igual consideración y respeto.

Con respecto a la información, exige establecer una buena comunicación con la persona atendida y ofrecerle una información veraz, comprensible y continuada en el tiempo.

Todo el mundo estaría de acuerdo en que golpear o dar una paliza, es un maltrato físico evidente que precisa sanción moral e incluso penal, pero por ejemplo que a un anciano incapacitado se le prive de una higiene adecuada, de los cambios posturales necesarios o que no se le tengan en cuenta los riesgos de caídas o de infección nosocomial, también es un maltrato físico, pero en este caso, por omisión, desidia o negligencia.

 

2- Justicia:
El principio de Justicia obliga a tratar a todas las personas con igual consideración y respeto. La discriminación, marginación o segregación de los pacientes es injusta e inmoral.

El acceso a los servicios sanitarios debe ser equitativo y éstos deben prestar un nivel de asistencia adecuado a las necesidades de la población y a los recursos disponibles.

Tan injusto es el abandono terapéutico (prescindir de recursos de soporte vital o alta tecnología, condicionados por la presión social de unos recursos que sabemos que son limitados), como el sobretratamiento que se produce cuando intentamos retrasar la muerte por todos los medios disponibles, también llamado "encarnizamiento terapéutico".

El fin nunca debe ser la prolongación de la vida biológica como tal, sino el logro de una vida natural y plena. La exigencia ética que debe cumplirse es la de atender al paciente. Todavía en muchos casos, no está del todo clara, la línea que separa la atención de calidad en esos momentos finales de la vida, del encarnizamiento terapéutico.

 

3- Beneficencia:
"Se debe hacer bien a las personas que lo pidan"; pero el concepto bien, es subjetivo y diferente para cada persona; depende siempre del sistema de valores propios, (el principio de beneficencia es subjetivo a diferencia de los dos anteriores que son objetivos). Este principio es inseparable del principio de Autonomía, ambos se refieren al ámbito de lo concreto y particular de cada persona, por lo tanto es preciso comunicarse con el enfermo para conocer su concepto de "bien" y respetarlo. No se puede hacer el bien a otro en contra de su voluntad, aunque sí hay obligación de no hacerle el mal.

Con respecto a la información, exige ofrecer alternativas e informar correctamente sobre ellas, para que el paciente pueda elegir con conocimiento lo más cercano a su propio concepto de bien. Cuando la persona atendida no pueda decidir por sí misma, también hay que hacerle el bien, entendiendo por bien, lo que expresan quienes le conocen y hablan por ella.

 

4- Autonomía:
Es la capacidad de actuar con conocimiento de causa y sin coacción. Toda persona autónoma es capaz de tomar sus propias decisiones, incluso cuando está enferma. El respeto a la autonomía implica la no interferencia en los derechos, deberes y valores y la aceptación de las opciones que nos manifiesten.

Pero hay otros aspectos también íntimamente ligados a la perspectiva ética de los cuidados, tanto en pacientes cardiológicos, como en cualquier otro, que no debemos dejar de mencionar; así, hablaremos de la información, el secreto profesional, la actitud profesional ante la muerte o los registros:

- Toda persona tiene derecho a ser informado sobre su situación, alternativas y tratamientos, favoreciendo su toma de decisiones y respetando éstas. En el ámbito sanitario, informar y pedir el consentimiento es tener en cuenta el derecho de las personas a decidir sobre sí mismas y respetar su autonomía. El consentimiento informado no es un acto aislado de intercambio de información para que el paciente firme una autorización; conlleva un estado bidireccional, donde el sanitario debe ofrecer información y recomendaciones sobre lo que a su juicio es más conveniente y recibir del paciente, las impresiones y decisiones sobre lo que él entiende que es mejor para él.


La ética enfermera por tanto ha de ser una construcción moral que oriente las actitudes y los comportamientos de los profesionales hacia la provisión de cuidados que promuevan la salud, prevengan sus alteraciones, contribuyan a su recuperación y rehabilitación y ayuden a vivir o morir con dignidad cuando la mejoría o la recuperación no sean posible y todo ello desde el reconocimiento del ser humano en su totalidad y el respeto de los valores sociales.

- El secreto profesional. En nuestra actividad, se supone implícito, el compromiso de no divulgar lo conocido en el ejercicio de la profesión. En la relación sanitaria, el paciente revela frecuentemente su intimidad, que es necesaria para recibir la atención sanitaria. El profesional de la salud está obligado a respetar el secreto y la confidencia que ha recibido; solo el interés social de la salud puede obligar a desvelarlo. Los registros, son el soporte gráfico del trabajo realizado en cada turno y a la vez suponen un medio por el que valorar la calidad y eficacia de los cuidados dispensados. En el ámbito legal, además, constituyen la información profesional aportada por el personal de enfermería a la historia clínica del paciente y como tal, representan la mejor prueba de que disponemos, para aclarar cualquier situación susceptible de investigación jurídica (defensa legal).

Los registros de enfermería deben incluir datos objetivos, claros y precisos que informen sobre el estado, evolución o cualquier otro dato relativo al enfermo, que consideremos importante reseñar (signos, síntomas, analgesia y motivo, así como si ha resultado efectiva, aspecto de heridas, drenajes, etc.). Es responsabilidad de cada profesional de enfermería registrar las observaciones de cada paciente y a la vez tener en cuenta las registradas por otros/as compañeros/as; todo ello al final ahorra tiempo y garantiza una mayor seguridad en la asistencia dispensada.

La muerte no se concibe como un mero acontecimiento que debamos aceptar con respeto; sino que hoy en día se trata de retrasar, casi obsesivamente, este hecho. Desde esta perspectiva, es la responsabilidad ética en el trato con la enfermedad y la calidad de los cuidados, la que sin duda ha de intervenir para evitar desmanes. Con frecuencia el personal asistencial no tiene tiempo, disponibilidad, ni formación para afrontar la sobrecarga emocional de los pacientes terminales. Todo ello contribuye a aumentar la angustia del enfermo; el lenguaje no verbal es muy importante, (respuestas huidizas, visitas más cortas, silencio, sensación de azoramiento); además la familia en muchos casos no puede estar permanentemente con él (horarios estrictos u otras causas), cuando lo que precisa es:

- Visitas frecuentes
- Control de síntomas (dolor)
- Hablarle
- Tocarle
- Favorecer acompañamiento

 

Como Debemos Actuar
En general el paciente coronario, pero especialmente cuando ingresa por un evento cardiológico, tiene miedo y está ansioso, posiblemente sea incapaz de hablar, por lo que no puede formular preguntas; todo ello no hace sino aumentar el nivel de estrés; están lejos de su hábitat normal, aislado, puede que inmovilizado, sobrecargado con luces y sonidos extraños, sin medios de entretenimiento, o sea lo único que puede hacer es reflexionar sobre sí mismo y su estado. Para combatir esto, lo primero será informarle acerca de su entorno inmediato, donde está y por qué, qué son todos los aparatos que tiene alrededor, empleando palabras sencillas y comprensibles; prepararlo para cualquier alarma que pueda sonar, explicándole que suponen un cambio en el estado o una necesidad de revisar el aparato, no forzosamente un peligro para su vida. Explicarle también las limitaciones de las unidades de cuidados críticos, y sus normas especiales, horarios de visita, reposo, ir o no al WC, televisión, flores, etc. Otro problema añadido es del patrón de sueño, que a menudo entre el estrés, los ruidos y la propia patología puede convertirse en una proeza inalcanzable; la deprivación prolongada de sueño reduce la energía vital que el paciente necesita para su curación y compromete su restablecimiento, pudiendo incluso dar lugar a trastornos sensoriales, desorientación, agresividad etc., por lo que hemos de tomar todas las medidas posibles para favorecer que el paciente pueda dormir (disminuir intensidad de la luz, volumen de aparatos y alarmas, adecuar horarios en lo posible, favorecer relajación mediante masajes, higiene adecuada, cambio de ropa frecuente y favoreciendo que exprese sus dudas y temores procurando aclarárselos.

Hemos de tener en cuenta que el desconocimiento es un peligroso aliado de la ansiedad, que incrementará la intranquilidad en el paciente y su familia, incluso dificultando la administración de algunas terapias específicas. La sensación de inseguridad y de miedo que puede percibir el paciente por encontrarse en un ambiente "extraño", rodeado de personal al que no conoce, de aparatos y ruidos (sobrecarga de estímulos), sumados al desconocimiento de su problema, pueden causar una sensación de miedo e inseguridad importantes.

El personal de enfermería, en nuestro intento de integrar ética, cuidados y calidad, debemos ser capaces de detectar estas situaciones y de manejar la ansiedad y el estrés que producen, principalmente individualizando los cuidados, tratando al paciente y familia con atención y respeto, contribuyendo a la consecución de una información permanente y adecuada (entendible y adaptada al interlocutor) y potenciando la confianza mutua. Suele tener más efectividad en este campo la adecuada actitud de los profesionales, que la administración de muchos ansiolíticos.

- Recibir al paciente con amabilidad, identificándonos con nuestro nombre y estamento y dirigiéndonos a él, también por su nombre.
- Informarle de su ubicación, normas que debe tener en cuenta (mando de la cama, luces, timbre…) y cualquier duda que nos pueda plantear.
- Procurar su tranquilidad, explicando su situación: desnudez (para actuación rápida en caso de emergencia), conexión a cables (observación permanente), normas de visitas (restricción), uso de dispositivos electrónicos o de telefonía (limitación), encamamiento (necesidad de reposo, sin poder levantarse, al menos, temporalmente), origen y causa de los sonidos que perciba (las alarmas no siempre suponen episodios de gravedad), etc.
- En cuanto a la familia, informar exhaustivamente (a un nivel entendible por el interlocutor), explicar situación del paciente y normas de la unidad para las visitas, información…, (preferiblemente en forma oral y escrita).
- Advertir que la información telefónica debe ser excepcional (imposibilidad de identificar al interlocutor)
En resumen, crear un ambiente adecuado, seguro y cómodo, que por otra parte redundará también en una mayor satisfacción del equipo asistencial.

Un aspecto a tener en cuenta es el ajuste adecuado de los límites de alarma de los aparatos empleados. La función principal de las alarmas, es la de que acuda inmediatamente personal sanitario para valorar la situación y así poder detectar y resolver las causas; de ahí que a intensidad y frecuencia varíe en función de la gravedad de las mismas. Los mensajes de alarma suelen ser de varios tipos, en función de su gravedad, utilizando señales luminosas y acústicas:

- Roja: Indica prioridad máxima por posible situación de riesgo vital (asistolia, fibrilación ventricular…); se acompaña de una alarma sonora muy aguda y que se repite de forma intermitente pero muy rápida.
-
Amarilla: Indica prioridad media. Se corresponde con los límites de alarma preconfigurados para eventos que no suponen riesgo vital Y se acompaña de alarma sonora más grave y con frecuencia intermitente media.
-
Verde: Indica prioridad baja y suelen corresponder a situaciones técnicas (cable suelto, imposibilidad de realizar medición…); en este caso la alarma sonora es de menos volumen e intensidad y su frecuencia de intermitencia es baja.

 

Figura 1: Monitor Central de arritmias

 

En las unidades de Cuidados Críticos, todos los pacientes deben ser fácilmente observables (por visión directa) desde el control de enfermería, ya que de lo contrario perderíamos una de las fuentes de información principales (la observación directa). Si la estructura física de la unidad no lo permitiese, puede ser preciso instalar sistemas de circuito cerrado de televisión. En estos casos hay que advertir siempre a pacientes y familiares, (e incluso desconectarlo si es solicitado) para no violar su derecho a la intimidad.

 

Figura 2: Sistema de videovigilancia

 

La práctica enfermera necesariamente ha de sustentar sus bases en el método científico, utilizando instrumentos validados y propios de enfermería:

- Aplicando registros de valoración inicial de enfermería (Necesidades Básicas, Patrones Funcionales de salud...)
- Estableciendo diagnósticos enfermeros validados (North American Nursing Diagnosis Association - NANDA).
- Instaurando planes de cuidados que establezcan y desarrollen intervenciones enfermeras validadas (Nursing Interventions Clasification - NIC).
- Estableciendo objetivos y realizando seguimiento y evaluación de los planes de cuidados establecidos, a través de parámetros de resultados validados (Nursing Outcomes Classification - NOC)
- Realizando informes de continuidad de cuidados, que posibiliten la transmisión de información entre los diferentes niveles asistenciales, al tiempo que garantiza, la continuidad y la calidad de los cuidados establecidos.

El Plan de cuidados ha de constar de cuatro elementos fundamentales:

1- Valoración de enfermería al ingreso, que derivará en la identificación de problemas enfermeros (diagnósticos de enfermería) que presente el paciente.
2- Planificación de los objetivos que pretendemos y de las acciones (intervenciones), que programaremos para llevarlos a cabo.
3- Ejecución o realización de las intervenciones y tratamientos planificados. Administración de cuidados planificados.
4- Evaluación: grado de consecución de los objetivos y de qué y como hemos aplicado el plan de cuidados (si está siendo útil o si por el contrario habría que valorar de nuevo la situación del paciente).

"La enfermera debe ser capaz de apreciar no solo las necesidades del paciente sino también las circunstancias y estados patológicos que las alteran" (Virginia Henderson. The nature of nursing (Agosto 1964). American Journal of Nursing 64: 62-68 ).

La valoración al ingreso, será la base para la elaboración de los Diagnósticos Enfermeros, por lo que debe ser concreta y ágil, de forma que recopilemos la información útil, pero optimizando en lo posible el tiempo de cumplimentación.

Tradicionalmente se ha creído que cuanto más información se registre, mayor será protección legal que tendremos, pero se ha demostrado que esto no tiene porque ser cierto; cantidad no siempre es sinónimo de calidad, por lo que si seguimos un sistema coordinado, posiblemente se registren más datos relevantes, en menos espacio y en menos tiempo.

Formular Diagnósticos enfermeros requiere hacer un análisis de la situación del paciente, sintetizar los hallazgos más importantes, exactitud al interpretar y dar sentido a los datos clínicos observados. Es un proceso de pensamiento crítico, que nos permite (capacita) para tomar decisiones sobre los resultados que deseamos obtener y las intervenciones necesarias para lograrlos. El uso de un lenguaje diagnóstico validado y estandarizado nos proporciona un marco común de referencia, por ello debe ser fácilmente comprensible para todos los miembros del equipo de salud.

Los objetivos que nos planteemos deben ser claros, factibles y realistas, de lo contrario caemos en el riesgo de que el plan de cuidados sea irrealizable. Para su planteamiento nos preguntaremos que resultados pretendemos conseguir con el paciente; para ello disponemos también de herramientas validadas: los NOC (Nursing Outcomes Classification) o Clasificación de Resultados de Enfermería, que explicaremos más adelante en el apartado de evaluación.

En cuanto a las intervenciones, también existe una clasificación validada; la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE), también denominada Nursing Interventions Classification (NIC), es una clasificación normalizada y completa de todas las intervenciones que realiza el personal de enfermería. Categoriza, estandariza y describe de forma sistemática todo lo que hacen las enfermeras para el cuidado de sus enfermos, tanto de forma independiente, como en colaboración, planteando cuidados tanto directos como indirectos. La clasificación abarca las competencias de todos los ámbitos de enfermería, pudiendo utilizarse en todas las situaciones, (cuidados críticos, hospitalización, cuidados domiciliarios y atención primaria) Muchas requieren formación especial y algunas incluso titulación adecuada; Otras describen medidas básicas de higiene y comodidad que en algunos casos pueden delegarse en el auxiliar, pero cuya planificación y evaluación por parte de un profesional de enfermería sigue siendo necesaria.


- Una intervención se define como "cualquier tratamiento, basado en el criterio y conocimiento clínicos, que realiza un profesional de enfermería, para aumentar los resultados del paciente".


El uso de lenguaje normalizado no inhibe la práctica; más bien comunica la esencia de los cuidados de enfermería a otros y nos ayuda a mejorar la práctica a través de la investigación. Al utilizar dicho lenguaje, estaremos en disposición de poder comparar y evaluar la efectividad de los cuidados administrados en múltiples situaciones y por diferentes profesionales de enfermería.

Llegado este momento, hay que evaluar el grado de efectividad del plan de cuidados establecido y administrado; si usamos el método tradicional, evaluaremos la consecución de los objetivos, y por tanto la consecuente validez del plan y de como lo hemos aplicado.

Para la valoración de resultados que se han alcanzado con el paciente a través del plan de cuidados disponemos también de herramientas validadas: los NOC (Nursing Outcomes Classificatio) o Clasificación de Resultados de Enfermería, que nombra, estandariza de forma sistemática y proporciona test para medir los resultados de las Intervenciones de enfermería efectuadas a los enfermos (resultados).

Los resultados del paciente sirven como criterio para medir el éxito de una intervención enfermera. Describen el estado, conductas, respuestas y sentimientos de un paciente, derivados de los cuidados administrados (otras variables que pueden influir son: el proceso utilizado en el suministro del cuidado, variables de organización o ambientales)

La NOC incluye resultados individuales, familiares y comunitarios influidos por intervenciones de enfermería independientes y de colaboración. Un resultado se define como "un estado, conducta o percepción variable de un paciente o cuidador familiar, sensible a intervenciones de enfermería y conceptualizado a niveles medios de abstracción"

Cada resultado NOC tiene una etiqueta, una definición, una lista de indicadores para evaluar el estado del paciente con relación al resultado, una escala de Likert de cinco puntos, para medir el estado del paciente y una breve lista de referencias utilizadas en el desarrollo del resultado (Ejemplos: 1= extremadamente comprometido a 5= no comprometido; 1= nunca manifestado a 5= siempre demostrado).

Las escalas permiten medir el estado del resultado en cada punto de un proceso continuo, desde el más negativo al más positivo, así como la identificación de cambios en el estado del paciente en diferentes puntos.

A diferencia de la información proporcionada por la consecución de un objetivo (se satisface o no un objetivo), los resultados NOC pueden utilizarse para controlar el progreso o ausencia de progreso a lo largo de un proceso de cuidados y a través de diferentes entornos de cuidados; Están desarrollados para ser usados en cualquier entorno y en cualquier especialidad.

La Taxonomía NANDA y las Clasificaciones NIC y NOC, pueden utilizarse conjuntamente o por separado, aunque juntas e interrelacionadas, representan el ámbito de actuación de enfermería en toda su amplitud.

 

Continuidad de Cuidados
Una vez que el paciente es dado de alta, o deba ser trasladado por algún motivo, hay que emitir el consiguiente Informe de Alta de Enfermería, en el cual deben ir reflejados los problemas pendientes de resolver, para que el personal de enfermería de destino (sea de Atención Primara u de otro centro hospitalario), esté en condiciones de garantizar una adecuada continuidad de cuidados.

El Alta de enfermería debería comenzar desde el mismo momento del ingreso, permitiendo así planificar , según las necesidades detectadas, aquellas acciones formativas (o rehabilitadotas) que necesitará el paciente para desarrollar las habilidades suficientes, que le permitan poder recuperar, en lo posible, su propia autonomía.

Así deberemos valorar si es preciso ir formando en técnicas de cura, técnicas de inyección subcutánea, cuidados del pie diabético, tipo de dieta y alimentación, nivel de ejercicio recomendado y/o permitido…

El informe de alta, permite además que el paciente disponga, en todo momento, de un documento oficial donde poder consultar cualquier duda sobre las indicaciones que haya recibido, y garantiza además la continuidad de cuidados, al informar al profesional de destino, sobre todos aquellos aspectos relevantes del proceso que ha sufrido el paciente, lo que le permitirá optimizar, a su vez, los cuidados a administrar.

 

Importancia de los Registros
Según algunos estudios, las enfermeras pasan entre 35 y 14 minutos escribiendo, (depende de la complejidad del estado del paciente y del servicio de que se trate), pero también se ha visto que en realidad mucho tiempo se dedica a repetir anotaciones de los cuidados y observaciones de rutina. Para poder optimizar el tiempo y que los registros sean adecuados, debemos seguir una serie de pautas básicas:

- Completar y registrar los datos de la valoración tan pronto como sea posible (la tardanza puede llevar a olvidos y errores).
- Escribir con letra clara y tinta indeleble (no usar lápiz); haciendo constar fecha y turno.
- Si es preciso corregir algo, no se deben usar correctores (tipp-ex); se debe poner el párrafo o línea entre paréntesis, tachar con una sola línea y escribir al lado “ERROR”.
- No se debe reflejar información atrasada y si es preciso reflejar algo importante que se haya olvidado el día anterior, especificarlo de esa misma forma.
- Anotando las actividades o información inmediatamente que se producen, evitaremos olvidos.
- Es imprescindible firmar siempre, a continuación de la última palabra escrita, con la firma autentificada en Dirección.
- Se debe evitar el uso de símbolos o abreviaturas no estandarizadas.
- No se deben incluir juicios de valor sobre situaciones o pacientes, ni connotaciones negativas.
- Hay que evitar usar los registros para resolver discusiones o adjudicar culpas a terceras personas.
- Los datos subjetivos como dolor, deben incluir información complementaria como tipo, intensidad, nº de episodios, duración, forma de aliviarlo, etc.
- En general es importante incluir cualquier observación realizada que consideremos relevante en la evolución del enfermo.
- No se deben incluir contenidos que puedan sugerir riesgo o práctica negligente (existen vías para denunciar estos casos).
- La firma debe ir justo a continuación de la última palabra o línea escrita.
- Nunca se deben dejar líneas en blanco entre los registros.
- Procurar ser breve, preciso y concreto en la exposición

La eliminación de los registros repetitivos y narrativos, contribuirá a reducir el tiempo de registro sin mermar su calidad, derivando a su vez, en un registro coordinado que integra todo el proceso de enfermería, desde el ingreso del paciente hasta el alta. El uso de sistemas y aplicativos informatizados, puede facilitar mucho esta labor, al tiempo que garantiza la confidencialidad de los datos..

Debemos RECORDAR que los regsitros:

- Son una obligación legal, regulada por leyes específicas.
- Lo no escrito, a efectos legales, no está hecho.

Para concluir, insistir en que no son posibles unos cuidados de calidad, sin un respeto absoluto a los valores éticos y profesionales, de igual manera que es imposible que respetemos los valores éticos en nuestra labor asistencial, si no estamos aplicando criterios de calidad y de excelencia profesional.


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Curriculum del Autor

- Diplomado en enfermería por la Escuela Universitaria de Enfermería de A Coruña. España.
- Enfermero asistencial en las áreas de Medicina Interna, Urgencias y Cuidados Críticos.
- Supervisor de la Unidad de Cuidados Intensivos del C.H. Arquitecto Marcide (1997-2001)
- Supervisor y Coordinador de Calidad. Área sanitaria de Ferrol - A Coruña. (2001-2007)
- Experto en Gestión de Servicios de Enfermería
- Auditor de Sistemas de Gestión de la Calidad
- Miembro de la SECA - Sociedad Española de Calidad Asistencial.
- Miembro de la SEEIUC-Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias
- Miembro y Directivo de la ANEDIDIC – Asociación Nacional de Enfermería Dermatológica y del Deterioro de la Integridad Cutánea.
- Experto Avanzado en el Cuidado de las Úlceras por Presión y Heridas Crónicas, por el GNEAUPP - Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas.
- Docente de la FEGAS - Fundación Pública Escuela Gallega de Administración Sanitaria (cursos de cuidados de enfermería en cardiología, heridas, planificación de cuidados)

 

Publicación: Setiembre de 2007

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Actualización: 30-Nov-2007