Bioingeniería e Informática  Médica
 Cardiología del Ejercicio
Cardiología Nuclear e Imágenes
 Cardiología Pediátrica
 Cardiología Transdisciplinaria y Salud Mental en Cardiología
 Ciencias Básicas
 Cirugía Cardiovascular
 Cuidados Intensivos en el Postoperatorio de Cirugía Cardiaca
 Ecocardiografía
 Enfermedad de Chagas
 Enfermedades Vasculares, Cerebrales y Periféricas
 Enfermería Cardiovascular
 Epidemiología y Prevención Cardiovascular
 Farmacología Cardiovascular
 Hemodinamia - Intervencionismo Cardiovascular
 Hipertensión Arterial
 Insuficiencia Cardíaca
 Miocardiopatías

 

 

Reserva Coronaria: Cómo Realizar el Test y Cuándo Debería
Efectuarse en el Paciente con Probable Enfermedad Coronaria

Jorge Lowenstein*
Director del Servicio Cardiodiagnóstico de Investigaciones Médicas, Buenos Aires
Servicio de Ecoestrés de Dim Ramos Mejia,
Buenos Aires, Argentina


 
Ezequiel Forte
 
Jefe de Unidad Coronaria del  "Instituto Médico Quirúrgico Garat" Concordia, Entre Ríos, Argentina

 

"Wege entstehen dadurch, dass man sie geht"
"Los caminos están para ser recorridos"
Franz Kafka

 

Introducción
La evaluación anatómica de las arterias coronarias se realiza todavía hoy, casi exclusivamente en los laboratorios de "hemodinamia" por metodología invasiva, con un patrón oro que es la coronariografía, pero en la práctica casi nunca determinan el valor la reserva coronaria (RC).

En la actualidad, existen innumerables trabajos que reportan la exactitud de la determinación anatómica y funcional coronaria mediante sofisticada metodología cuantitativa como son la Resonancia Nuclear Magnética, la Tomografía multicortes, y el PET pero sin discutir la precisión diagnóstica, su utilización se hace difícil por el elevado costo y escasa disponibilidad.

Las pruebas funcionales más comunes son subrogantes de la RC (la ergometría, el eco estrés, la perfusión miocárdica) y evalúan fundamentalmente las consecuencias de una alteración de la circulación coronaria, con pérdida de la capacidad de mantener un flujo coronario efectivo, ante la creciente demanda metabólica. Es bien conocido que el tratamiento intervencionista de obstrucciones coronarias que no están acompañadas de una alteración funcional, no aportan mayores beneficios[1]. Por otro lado, el tratamiento invasivo de revascularización de lesiones angiográficas intermedias (50 -70 %) son difíciles de sustentar sin el aval de una prueba funcional que nos informe del estado de la RC del territorio involucrado; por lo tanto, se hace imprescindible la evaluación de los pacientes coronarios desde el punto de vista clínico-funcional y la determinación directa de la RC por ecotrastorácico ofrece una oportunidad única para conocer el significado funcional de las estenosis coronarias.

La RC medida directamente permite entonces evitar las trágicas consecuencias del reflejo oculo-estenótico reemplazandolo por el córtico- fisiológico, que precisamente prioriza la fisiología sobre a anatomía [2-4].

 

Definición de Reserva Coronaria
En condiciones de normalidad, el flujo coronario es determinado por el gradiente entre la presión diastólica aórtica y de la aurícula derecha a la que se oponen fundamentalmente resistencias compresivas intramiocárdicas (en especial subendocárdicas) y resistencias del árbol coronario determinada por el tono vascular de las arteriolas de autorregulación. El lecho coronario puede dilatarse entre 4 y 6 veces en respuesta a las mayores demandas de oxígeno, como su extracción basal es muy alta, el corazón debe recurrir a un aumento del flujo coronario como principal mecanismo de respuesta ante el aumento del trabajo cardiaco.

El fenómeno de autorregulación es conocido como la capacidad del árbol coronario para aumentar su flujo en forma lineal al aumento de la demanda de oxígeno. De esta forma se define a la RC como la máxima capacidad de vasodilatación del lecho coronario ante un aumento de la demanda de oxígeno por el miocardio.

Es de destacar que la resistencia al flujo coronario depende principalmente de las pequeñas arteriolas provistas de músculo liso (50-60% de la resistencia) y en menor medida de los capilares coronarios (20% de la resistencia). De esta manera los vasos epicárdicos juegan un rol menor, funcionando como vasos de conductancia aportando aproximadamente un 5% de la resistencia la flujo coronario figura 1.

 

Figura 1: (Representación esquemática de la circulación coronaria)

 

Figura 2: Factores que pueden  limitar la reserva coronaria



La cifra normal de la RC por eco transtorácico se puede estimar en un valor igual o >2 ; puede ser mayor según el apremio y la técnica utilizada por el operador y también puede variar en relación al grupo etario evaluado (disminuye en mayores de 50 años y aumenta en jóvenes deportistas). [5]

La RC puede disminuir por aumento de la velocidad de flujo basal o por incapacidad para incrementarse en forma adecuada por alteración funcional o estructural de la microvasculatura; su restricción puede estar influenciada por múltiples factores (cuadro 2). Sin embargo las estenosis coronarias funcionalmente significativas suelen ser las responsables de los valores mas bajos (entre 0.9 a 1.5)

Se ha demostrado la utilidad clínica de la medición de la RC en múltiples patologías. Han pasado muchos años hasta que este concepto básico de la cardiología ha podido ser calculado y cuantificado en forma simple no invasiva y de esta forma poder utilizarlo en la práctica clínica diaria en los laboratorios ecocardiográficos. Hoy podemos decir que tenemos al alcance de nuestras manos una sustancial herramienta diagnóstica y pronóstica, científicamente fundamentada en un antiguo concepto fisiopatológico [6]

 

Valoración de la Reserva Coronaria Mediante Ecocardiografía Transtorácica
Nuestras primeras experiencias en RC fueron por la vía transesofágica; pero, desde hace varios años, la hemos reemplazado debido a su semi invasividad y porque su determinación es mucho mas racional realizarla en segmentos coronarios distales ya que se puede inducir a error si se realiza en una zona proximal a la obstrucción [7].

Hoy, prácticamente todos los estudios de RC los realizamos desde la superficie del tórax donde para detectar la posición de la arteria descendente anterior (ADA) por eco transtorácico es recomendable utilizar siempre Doppler color; el mapa se "setea" con un limite de Nyquist promedio de 19.2 cm/seg y con la ganancia de color más adecuada para obtener imágenes satisfactorias; es de utilidad priorizar el color que con variaciones en su umbral, privilegia éste sobre los tonos de grises de los tejidos permitiendo identificar rápidamente el flujo color dentro de la ADA.

Figura 3: "Seteo" sugerido  para ver la arteria descendente anterior

 

La posición anatómica de la ADA en el surco interventricular , aproximadamente 3 a 5 cm. de la superficie de la piel, nos brinda una oportunidad excelente para su visualización y estudio. Con el paciente en decúbito lateral izquierdo, con vista de eje largo paraesternal bajo, se realiza un movimiento horario del transductor para que desaparezca el ventrículo derecho y se visualice bien el surco interventricular (puede partirse también desde una vista apical de 3 cámaras modificado). La arteria descendente anterior se reconoce como una estructura tubular de 2-4 mm de diámetro.

Figura 4: Relación anatómica de la arteria descendente anterior (ADA)

Con color se observa en rojo el flujo en diástole que al recorrer el surco con un flujo pegado al apex y dirigirse hacia el transductor presenta deflexiones espectrales positivas del Doppler. (Ver imágenes en movimiento - Ecosiac). La medición de la velocidad se realiza con Doppler pulsado con un volumen de muestra entre 2-3 mm. obteniéndose una patente típicamente bifásica con un pequeño componente sistólico y una mayor velocidad diastólica. Las arterias coronarias permiten obtener las mejores señales Doppler en diástole.

 

Figura 5:  Visualización de la velocidad de flujo de al arteria descendente anterior por Doppler pulsado

 

En situaciones especiales (mujeres con mamas muy voluminosas o ventana ultrasónica apical difícil) resulta más sencillo medir la velocidad del flujo coronario con un abordaje paraesternal del eje menor, donde la imagen de la arteria medio-distal de la ADA se detecta en un nivel más alto del surco interventricular anterior; luego de reconocer la imagen circular diastólica del flujo, por ser totalmente perpendicular al haz ultrasónico, es conveniente realizar rotaciones con el transductor hasta obtener el mejor eje largo con el flujo alineado.

La muestra Doppler debe ubicarse en la luz de la ADA tratando siempre de minimizar el ángulo entre la dirección del ultrasonido y el eje mayor de la arteria; En la valoración de la RC no es necesario efectuar correcciones del mismo, porque para el cálculo de éste índice el potencial error se mantiene constante en el numerador y en el denominador de la ecuación no modificando los resultados finales.

Para determinar la RC con vasodilatadores los pacientes deben permanecer en ayunas por más de 4 horas, y libres de ingesta y/o medicación de xantinas en las 12 horas previas al estudio.

Se efectúan las mediciones de la velocidad del flujo coronario basal sistólico (VFCBS) y diastólico (VFCBD) de la ADA. La misma valoración en el pico máximo de la vasodilatación, obteniéndose los respectivos índices de RC sistólica (RCS) y diastólica (RCD).

 

Figura 6:  determinación de la velocidad basal y pos hiperemia . Un valor de ³2 se considera adecuado para descartar estenosis funcionalmente significativa. Click para agrandar

 

Luego de obtener los valores basales, sin cambiar la posición del transductor y de la muestra Doppler se administra 0.14mg/kg/min de Adenosina EV durante 2’ o dipiridamol con dosis altas de 0.21mg/kg por min durante 4 minutos (total 0.84 mg/kg); un poco más dificultoso, pero igualmente factible, es determinar la RC durante la clásica prueba de eco-dobutamina [8].

El primer análisis de la RC mediante ecodoppler transtorácico fue publicado casi simultáneamente por el grupo de P. Vocci en Italia y T. Hozumi y col en Japón, en el año 1998, logrando éste último señales Doppler adecuadas en el 94% de los pacientes evaluados; la medición de la RC por esta técnica ha sido validada e incluso comparada con mediciones invasivas mediante técnicas de guía Doppler por cateterismo [9-10]. Posteriormente otros estudios han demostrado la factibilidad de la medición de la RC por este método.


En época pasadas (1998-2001) utilizábamos mas frecuentemente los vasodilatadores por diferentes motivos como el costo, la experiencia y la seguridad; actualmente, en nuestro laboratorio se realizan los estudios de RC indistintamente con dipiridamol y dobutamina según requerimiento del médico de cabecera; la adenosina, que permite un análisis muy rápido y tiene la gran ventaja que puede repetirse varias veces, se utiliza sólo esporádicamente por ser muy onerosa; hemos utilizado con resultados alentadores micro dosis de adenosina (1 ampolla de 6 mg. en bolo) pero por su efecto inmediato y de corta duración es imposible el análisis simultáneo de la contractilidad parietal.

Los vasodilatadores tienen una potencialidad de aumentar más la RC que los otros apremios, posiblemente por su acción "adenosínica" directa sobre las arteriolas y capilares. La dobutamina y ejercicio actúan indirectamente y fundamentalmente por el efecto cronotrópico que libera adenosina por mecanismos de autorregulación frente a las mayores exigencias metabólicas.

En la práctica salvo en atletas jóvenes es muy difícil alcanzar los valores ideales de RC de la figura 7 porque habitualmente trabajamos en poblaciones de edad avanzada con algún grado de disfunción microvascular secundario a hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, en otros factores.

Figura 7: Aumento máximo  de la reserva coronaria con diferentes apremios

 

Consideraciones Técnicas en la Valoración de la Reserva Coronaria
Error o Confusión en la Identificación de la ADA:
En algunos casos aislados, se ha observado confusión con el flujo diastólico de la insuficiencia aórtica, error poco frecuente y evitable con un mínimo entrenamiento del operador. El flujo de la arteria mamaria nativa o de alguna arteria intercostal, se puede diferenciar fácilmente dada su característica de predominancia de la velocidad sistólica.

La posibilidad de confundir una rama diagonal con el flujo de la ADA es teóricamente posible pero no ocurre con frecuencia.

El espacio pericárdico anterior puede verse como una mancha roja, pero sin las características bifásicas del flujo coronario.

Se sugiere recorrer la mayor extensión de la ADA en su recorrido medio distal para descartar zonas de turbulencia o alaising, dado que si la valoración del flujo basal se hace en una porción con flujo laminar y la evaluación pos hiperemia sobre una zona con flujo en mosaico ( región con obstrucción) puede obtenerse un resultado de RC falsamente normal. Medición en las otras coronarias mayores.

En la actualidad ya no es una utopía encontrar flujos de la coronaria derecha y de la arteria circunfleja. Con los nuevos transductores matriciales S4-2 y un "seteo" similar al descrito para la ADA pueden evaluarse también estos territorios; partiendo de un 4 cámaras, si se lleva el transductor hacia delante con rotación anti-horaria en un 2 cámaras modificado puede visualizarse el flujo de la arteria descendente posterior generalmente rama de la coronaria derecha.; debe uno de estar seguro que no es el flujo de entrada del ventrículo derecho y la característica de la onda diastólica permite fácilmente el diagnóstico diferencial. Desde la misma posición inicial de 4 cámaras con transductor hacia atrás y rotación horaria es factible encontrar los flujos rojos diastólicos de la arteria circunfleja. Luego de tener los valores en reposo sin cambiar la posición con la utilización de vasodilatadores puede determinarse la RC que provee similar peso de información que en la ADA [12].

Evaluación de la Velocidad y Característica del Flujo Basal
Es importante resaltar que aún con la inmensa ayuda de las imágenes del Doppler color, es muy difícil visualizar los recorridos completos de todos los segmentos mediante la técnica del ecotranstorácico.

En condiciones patológicas suelen estar alteradas la morfología, la velocidad y la duración de los flujos normales con patrones que a veces permiten identificar por ecotrastorácico la enfermedad subyacente con sólo el análisis visual de sus características basales. Cuando existen estenosis severas de la ADA, el componente diastólico suele disminuir en el segmento distal a la obstrucción, con un aumento secundario en el flujo sistólico; hay varios relatos que confirman la posibilidad de diagnosticar lesiones en el territorio de la ADA cuando esta relación es > de 1.6 (normal >= de 2) [13-14].

Es sumamente útil tratar de recorrer a la arteria coronaria en su máxima longitud porque nos provee riquísima información. Aunque el diagnóstico de obstrucción coronaria , puede ser sospechado por la presencia de ecos intensos (> 1.5mm) e irregulares, brillantes y/o persistentes en las paredes de los vasos con estenosis parcial o total de la luz, la especificidad de estos hallazgos no es elevada; mucha mas experiencia tenemos con el análisis del Doppler color porque permite distinguir, la presencia de velocidades muy elevadas (en ocasiones > de 1.5 m/s), con gradientes entre la zona sospechosa y las zonas adyacentes, y/o con "alaising" (flujos en mosaico) dentro de las estenosis, que correlacionan bien con la región de las lesiones; también está descrito la relación entre la velocidad de los troncos izquierdos y los flujos distales de la ADA , con buena sensibilidad y especificidad para sospechar lesiones significativas cuando los flujos proximales al menos duplican en velocidad a la de los segmentos distales.       

Lugar Adecuado de Medición de la Reserva Coronaria
Si se ubica la posición el Doppler previo a una lesión significativa coronaria cabe la posibilidad de desviación del flujo hacia otras ramas sanas, por lo que se recomienda la medición de la RC en los segmentos distales de la ADA. La posibilidad de desviación del flujo hacia colaterales sanas aumenta la probabilidad de falsos negativos, por el citado fenómeno conocido como "runoff" y que se ha podido observar en la valoración de la RC mediante ecocardiograma transesofágico.

 

¿Qué Medir?
Como es bien conocido, en el análisis del flujo coronario se observan dos componentes, uno sistólico y uno mayor, generalmente de doble velocidad que es el diastólico. Se han utilizado múltiples métodos de medición del flujo coronario, comparando flujos sistólicos, flujos diastólicos, relación sístole/diástole, integral sistólica, integral diastólica, integral sístole/diástole, flujos diastólicos medios, pudiéndose relacionar cualquiera de estos componentes, siempre que la calidad de la imagen sea adecuada para una correcta medición. En nuestra experiencia utilizamos la comparación de las velocidades máximas diastólicas basales y las máximas diastólicas en el pico de la hiperemia, con excelentes resultados (la factilibilidad de determinar los flujos sistólicos es un poco mas baja y las medias con dobutamina, por la alta frecuencia alcanzada, también es más difícil de calcular

 

Aplicaciones Clínicas de la Valoración de la Reserva Coronaria en el Paciente con Probable Enfermedad Coronaria.

De las Múltiples Aplicaciones de la RC en la Práctica Diaria Resumimos las Principales en la tabla 1

 

Detección de Obstrucción Fisiológicamente Significativa de la Arteria Descendente Anterior.
Uno de los usos más racionales de la determinación de la RC es su empleo para la detección de lesiones funcionalmente significativas de la arteria descendente anterior. La limitación al flujo que genera una lesión epicárdica produce un aumento de la resistencia proximal a la lesión y una caída de la misma a nivel de la microcirculación con pérdida de la capacidad de vasodilatación. Ya desde el año 1974 K. Gould demostró en forma experimental la relación lineal existente entre la RC y la severidad de la estenosis [6].


Figura 8: Relación de la reserva coronaria y el grado de estenosis coronaria.

Estudios por ecotranstorácico han confirmado esta correlación demostrando que la RC de la arteria descendente anterior es un predictor altamente sensible del grado de estenosis coronaria y disminuye en forma inversamente proporcional a la severidad de la estenosis [15,16].

Si bien como se comentó oportunamente, la RC puede estar influenciada por múltiples factores, lo que genera una disminución de su especificidad, ya se ha establecido, que un valor de RC por debajo de 2 nos indica, con alta probabilidad, una lesión coronaria fisiológicamente significativa [5] De la misma manera, la sensibilidad para detectar lesiones de la arteria descendente anterior que angiográficamente se consideran severas (>75%) es mayor del 90 %.

En lesiones catalogadas como moderadas por el análisis anatómico de la coronariografía una disminución de la RC por debajo de 2 indica una estenosis "fisiológicamente" significativa y se beneficiarían con el tratamiento de revascularización [17].

De esta forma un estudio no invasivo de bajo costo, realizado con drogas que han demostrado ampliamente su seguridad (dipiridamol-adenosina-dobutamina), puede avalar una decisión clínica acerca del tratamiento posterior del paciente problema.

En nuestra propia experiencia, presentada en el 2001 con la RC evaluado por ecoDoppler transtorácico en el territorio de la ADA, determinada en casi 1000 pacientes, ésta pudo ser evaluada correctamente en 739 / 803 pacientes con dipiridamol , 96 /103 con adenosina y 66 /94 con dobutamina con una factibilidad del 92 %, 93% y 70% respectivamente [18], (hoy por hoy, desde comienzos del 2007, hubo un notable incremento de la factibiliad en nuestros laboratorios)

En los 209 pacientes, con correlación de la coronariografía, los valores promedio de la RC de los pacientes con estenosis severa de la ADA fue de 1.5±0.5 en comparación con los 2.43±0.8 en los pacientes sin lesión significativa o con ADA normal (p< 0.0001) [18].

Se obtuvo una RC ³ 2 en 72/98 pacientes sin lesión de la ADA (especificidad 74%); los pacientes con valores inferiores padecían de valvulopatías severas, IAM con coronarias normales o diferentes miocardiopatias; una RC < 2 se registró en 73 de 83 pacientes que presentaron obstrucción de la ADA ³de 70% (sensibilidad 88%) Las cifras de la RCD, con ETT se correlacionaron bien con el grado de severidad de las estenosis de la ADA pero fueron independientes del grado de compromiso de las otras arterias epicárdicas.

En otro trabajo con correlación entre la severidad de la estenosis en el territorio de la ADA y el compromiso de su RC, al igual que otros autores , encontramos una estrecha correlación lineal, con valores significativamente mas reducidos a medida que la lesión de la ADA presentaba un grado mayor de estenosis [16].

Figura 9: Correlación entre el valor de la reserva coronaria y  el grado
de estenosis  de la arteria descendente anterior (16)

 

Análisis Simultáneo de la Reserva Coronaria y de la Motilidad Parietal Durante el Ecoestrés
La valoración de la RC asociada a la evaluación simultánea de la motilidad parietal mejora significativamente la sensibilidad del eco estrés, especialmente cuando los pacientes están bajo medicación anti-isquemica y/o esta contraindicado el uso de atropina, sin alterar en forma significativa la especificidad, como podemos observar en el cuadro 3.

De acuerdo a nuestra experiencia, y lo hacemos de rutina desde el año 1998 en todos los pacientes sometidos a eco estrés farmacológico con dipiridamol (no tenemos noticias de que alguien lo hubiera hecho previamente); la información de la RC fue aditiva y complementaria a la provista por el análisis de la motilidad parietal que continua siendo el pilar diagnóstico de las pruebas de eco estrés; sin embargo, la integración de la RC durante el eco estrés permite la superación de las limitantes de los marcadores funcionales como la sensibilidad sub óptima y variabilidad de una lectura subjetiva, especialmente cuando la ventana no es ideal o en condiciones especiales como el BCRI [20].

En verdad, la RC provee una cifra, fácil de calcular e interpretar que complementa en forma ideal la información del eco 2D mejorando la comunicación entre los cardiólogos que pueden definir de un modo objetivo una condición fisiopatológica. Lo más importante es que los 2 parámetros – contractilidad y reserva coronaria – no deben verse como alternativas ni exclusivos sino mas bien como complementarios y con información adicional durante el eco estrés [19-20].

Es de destacar que para la determinación simultánea de la motilidad parietal y la RC se están utilizando también y en forma efectiva otros apremios como la dobutamina. En este sentido, varios trabajos, coincidentes con nuestra propia experiencia, han demostrado su factibilidad, aunque en estos casos y debido a la alta sensibilidad que se obtiene de por si durante el test de contractilidad con dobutamina, el impacto de su determinación es menos significativo, aunque muy útil en ventanas deficientes y/o con respuesta dudosa en el análisis de la motilidad parietal [8].

 

Estimación del Flujo Post Infarto de Miocardio
Por eco Doppler transtorácico se puede detectar la obstrucción de la ADA ( flujo reverso diastólico ) y su recanalización luego de un IAM de cara anterior y evaluar su patente de flujo [24-25].

La valoración en reposo de la características y la velocidad pico del flujo diastólico puede predecir el grado TIMI en el IAM de cara anterior [26]. Por otro lado la patente de flujo basal coronario con una rápida desaceleración diastólica y un pico sistólico reverso ha sido relacionada con el "no reflow" [27] estos hallazgos tienen valor pronóstico si perduran mas de 24 hs pos IAM y son similares a los obtenidos por el Dr. Ito en forma invasiva con guía Doppler.

Ya se ha demostrado ampliamente que la infusión de adenosina es segura posterior al infarto de miocardio [28]. De esta manera, la disminución de la RC por debajo de 1.5 fue identificada como un predictor de remodelado posterior a un infarto anterior reperfundido, consecuencia de la presencia de flujo epicárdico, con alteración de la microcirculación y de la perfusión miocárdica efectiva [29].

Existen evidencias bibliográficas crecientes que la observación directa de el flujo coronario de la arteria descendente anterior y la valoración de la RC, posterior a un infarto de miocardio, es de valor y constituye un nuevo avance de la ecocardiografía [30].

 

Evaluación de Resultados y Predicción de Reestenosis Post Angioplastía Coronaria:
La valoración de la RC posteriormente a la colocación de un stent en la arteria descendente anterior puede mostrar, rápidamente, la recuperación de la patente normal de flujo coronario [31]. Asimismo en el seguimiento posterior la disminución de la reserva por debajo de 2 es un marcador sensible y específico de una reestenosis mayor al 70% de la arteria descendente anterior [32]. De esta manera, la monitorización del flujo coronario puede predecir con fiabilidad la aparición de una de las más importante complicaciones de la angioplastía coronaria.

 

Determinación de los Resultados Quirúrgicos
En los pacientes que presentan anastomosis mamario-coronaria se puede valorar la misma con una factibilidad entre 80 y 100%. Se suele observar la anatomosis con la arteria coronaria y medir, mediante Doppler pulsado la RC. Esto nos permite evaluar la posibilidad de disfunción del puente mamario. A medida que la mamaria interna se acerca a la anatomosis coronaria va presentando una disminución de su flujo sistólico con un aumento significativo de su flujo diastólico. La velocidad entre la velocidad pico sistólica y la velocidad pico diastólica es de aproximadamente 0.5±0.25. Cuando disfunción severa del puente mamario este índice se incrementa a 3.4±0.7. Asimismo cuando existe oclusión completa el flujo mamario es sistólico, similar a una arteria no anatomosada [33] Más importante que el examen en reposo es la información que brinda la determinación de la RC del territorio de la ADA distal al puente que de resultar normal puede demostrar en forma certera la correcta permeabilidad y función de éste.

 

Evaluación de la Microcirculación
Existen muchos paciente con angina de pecho y coronarias sin lesiones angiográficamente significativas. Algunos de ellos presentan alguna patología estructural miocárdica, como estenosis valvular [34] o insuficiencia aórtica [35] significativa, miocardiopatía dilatada [36] o miocardiopatía hipertrófica, que generan una alteración de la microcirculación; otros sin embargo no presentan anomalías estructurales y existe solo una enfermedad microvascular (síndrome X). En ambos grupos puede existir algún grado de isquemia miocárdica con alteración de la perfusión celular.

En los pacientes con disfunción microvascular, existe una "inversión" en la cascada isquemica con alteraciones en el ECG, luego angina de pecho, seguidamente alteraciones en la perfusión, con ausencia de compromiso en la motilidad parietal [37].

La presencia de una reducción de la RC ha sido identificada como un factor pronóstico desfavorable en patologías como miocardiopatía dilatada [38] y miocardiopatía hipertrófica [39], incluso algunos autores como Cechi y col. [40] se han referido a la disfunción microvascular como el camino común que genera, en muchas cardiopatías (incluidas la estenosis aórtica y la cardiopatía hipertensiva), progresión de la enfermedad.

 

Limitaciones en la Determinación de la Reserva Coronaria
El principal inconveniente es que la factibilidad de medir territorios diferentes a la ADA es mucho menor. La arteria coronaria derecha es posible valorarla en aproximadamente el 70% de los pacientes y la arteria circunfleja es todavía un poco mas difícil; sin embargo esta dificultad se esta superando con el uso de agentes de contraste y fundamentalmente por la disponibilidad mejores equipamiento.

En un estudio reciente de factibilidad con un transductor matricial 4-2 hemos podido determinar la velocidad del flujo de la ADA, sin la utilización de contraste, en el 100% de los pacientes, la descendente posterior en el 71 % y la circunfleja en el 57% de los casos; Los 3 territorios coronarios fueron pasibles de valorarse en la mitad de los pacientes y estos resultados pueden considerarse un progreso realmente significativo del último año (cuadro 4) con un paciente con RC restringida en Los 3 territorios.

 

 

Tener presente que medimos velocidades como un subrogante de flujo coronario porque no es fácil medir el diámetro de la arteria (de todas formas con vasodilatadores y dobutamina éste se modifica menos del 10 %).

La RC normal descarta una estenosis funcionalmente significativa en el territorio estudiado pero su reducción no es siempre especifica de estenosis coronaria y pueden estar influenciada, como lo hemos explicado previamente, por múltiples variables hemodinámicas y/o patologías asociadas.

 

Conclusiones
Hoy por hoy, en los laboratorios de ecocardiografia, es posible ver las arterias coronarias y determinar la RC de una manera no invasiva, simple y económica, con resultados equivalentes a las guías Doppler.

El conocimiento anatómico de las lesiones coronarias puede se complementado por su repercusión funcional, verdadero pilar para la toma de decisiones.

Ciertamente con la mejor comprensión de la metodología de la valoración de la reserva coronaria mediante el eco trastorácico su utilización se expandirá y es de esperar que con las nuevas tecnologías se trasforme en una determinación rutinaria.

Un antiguo y difundido concepto está al alcance del cardiólogo clínico y sus diferentes y múltiples aplicaciones lo hace una herramienta de primer orden para la práctica diaria.

Recordemos que la diferencia entre las utopías y la realidad es sólo cuestión de tiempo y dedicación.


Bibliografía

  1. Bech GJ, De Bruyne B, Bonnier HJ, Bartunek J, Wijns W, Peels K, Heyndrickx GR, Koolen JJ, Pijls NH. Long-term follow-up after deferral of percutaneous transluminal coronary angioplasty of intermediate stenosis on the basis of coronary pressure measurement. J Am Coll Cardiol 1998;31: 841-7
  2. White CW, Wright CB, Doty DB, Hiratza LF, Eastham CL, Harrison DG, Marcus ML. Does visual interpretation of the coronary arteriogram predict the physiologic importance of a coronary stenosis? N Engl J Med 1984;310: 819-24
  3. Topol EJ, Nissen SE. Our preoccupation with coronary luminology. The dissociation between clinical and angiographic findings in ischemic heart disease. Circulation 1995; 92(8):2333-42.
  4. Rigo F. Coronary flow reserve in stress-echo lab. From pathophysiologic toy to diagnostic tool Cardiovascular Ultrasound 2005, 3:8
  5. Voci P, Pizzuto F, Romeo F y col. Coronary flow: a new asset for the echo lab?. European Heart Journal 2004; 25: 1867–1879.
  6. Gould KL, Lipscomb K. Effects of coronary stenosis on coronary flow reserve and resistance. Am J Cardiol 1974, 34:48-55.
  7. Lowenstein J, Tiano C, Marquez G, Canet C , Pellegrini C, Boughen Roberto. Determinación de la reserva coronaria mediante el eco-Doppler transesofágico. Rev. Argent Cardiol 1999; 67:65-75.
  8. Takeuchi M, Miyazaki C, Yoshitani H, y col. Assessment of coronary flow velocity with transthoracic Doppler echocardiography during dobutamine stress echocardiography, J Am Coll Cardiol 2001, 117–123.
  9. Hozumi T, Yoshida K, Ogata Y, Akasaka T, Asami Y, Tagagi T et al. Noninvasive assessment of significant left anterior descending coronary artery stenosis by coronary flow velocity reserve with transthoracic color  Doppler Ecocardiography.Circulation. 1998; 97:1557-1562.
  10. Hozumi T, Yoshida K, Akasaka T, Asami Y, Ogata Y,Takagi T et al .Noninvasive assessment of coronary flow  velocity and  coronary flow velocity reserve in the left anterior descending coronary  by Doppler Echocardiography. Comparision with invasive technique. J Am Coll Cardiol. 1998; 32:1251-1259.
  11. Caiati C, Montaldo C, Zedda N y col . Validation of a new noninvasive method (contrast-enhanced transthoracic second harmonic echo Doppler) for the evaluation of coronary flow reserve: comparison with intracoronary Doppler flow wire. J Am Coll Cardiol. ;34:1193-200.
  12. Murata E, Hozumi T, Matsumura Y, Fujimoto K, Sugioka K, Takemoto Y, Watanabe H, Yamagishi H, Yoshiyama M, Iwao H, Yoshikawa J. Coronary flow velocity reserve measurement in three major coronary arteries using transthoracic Doppler echocardiography. Echocardiography. 2006;23:279-86
  13. Lowenstein J, Tiano C, Marquez G, Canet C , Pellegrini C, Boughen Roberto.  Determinación de la  reserva   coronaria mediante el eco-Doppler transesofágico. Rev. Argent Cardiol 1999; 67: 65-75.
  14. Daimon M . watanabe H Yamagishi H y col. Physiologic assessment of coronary artery stenosis without stress tests: noninvasive analysis of phasic flow characteristics by transthoracic Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2005; 9:949-55.
  15. Tiano C y col Congreso Argentino de Cardiologia  2006 (abstract) Uren N, Melin J, De Bruyne B y col. Relation between Myocardial Blood Flow and the Severity of Coronary-Artery Stenosis. Circulation 1994; 330:1782-1788.
  16. Lowenstein J, Presti S, Tiano C y col. ¿Existe correlación entre el grado de restricción de la reserva coronaria diastólica de la arteria descednete anterior media por ecodoppler tanstorácico y la severidad de las lesiones angiográfica?. Rev Argent Cardiol 2001; 69: 85-93.
  17. Serruys PW, Di Mario C, Piek J y col. Prognostic value of intracoronary flow velocity and diameter stenosis in assessing the short- and long-term outcomes of coronary balloon angioplasty: the Debate  Study (Doppler Endpoints Balloon Angioplasty Trial Europe. Circulation 1997;96:3369–77.
  18. Lowenstein J y col: Noninvasive assessment of coronary flow reserve by transthoracic Doppler echocardiography in a general referral population: experience on 957 patients. European Heart Journal Volume 22, Abstr. Suppl. September 2001, pag 347
  19. Rigo F, Richieri M, Pasanisi E, y col. Dual imaging dipyridamole echocardiography: the additive diagnostic value of coronary flow riserve over regional wall motion. Am J Cardiol 2003, 91:269-273.
  20. Lowenstein J, Tiano C, Maquez G, y col: Simultaneous analysis of wall motion and coronary flow reserve of left anterior descending coronary artery by transthoracic Doppler echocardiography during Dipyridamole stress. J Am Soc Echocardiogr 2003, 16:735-744.
  21. Nohotomi Y, Takeuchi M, Nagasawa K, y col: Simultaneous assessment of wall motion and coronary flow velocity in the left anterior descending coronary artery during Dipyridamole stress  echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003, 16:457-463.
  22. Chirillo F, Bruni A, De Leo A, y col: Usefulness of Dipyridamole stress echocardiography for predicting graft patency after coronary bypass grafting. Am J Cardiol 2004, 93:24-30.
  23. Ascione L, De Michele M, Accadia M, y col: Incremental diagnostic value of ultrasound assessment of coronary flow reserve with highdose Dipyridamolo in patients with acute coronary syndrome. Int J Cardiol. 2006;106(3):313-8.
  24. Watanabe N . Akasaka T. Yamaura Y y col. noninvasive detection of total occlusion of the left anterior descending coronary artery with transthoracic Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2001; 38(5):1328-32.
  25. P.Voci y col Europ. Heart J. Sept 2001 Pag 118 (abstract)
  26. Lee S, Otsuji Y, Minagoe S, Hamasaki S, y col . Noninvasive evaluation of coronary reperfusion by transthoracic Doppler echocardiography in patients with anterior acute myocardial infarction before coronary intervention. Circulation. 2003;108(22):2763-8
  27. Yamamoto K, Ito H, Iwakura K y col. Two different coronary blood flow velocity patterns in thrombolysis in myocardial infarction flow grade 2 in acute myocardial infarction. Insight into mechanisms of microvascular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2002;40:1755–60.
  28. Marzilli M, Orsini E, Marracini P et al. Beneficial effects of intracoronary adenosine as an adjunct to primary angioplasty in acute myocardial infarction. Circulation 2000;101:2154–9.
  29. Ueno Y, Nakamura Y, Kinoshita M y col. Can coronary flow velocity reserve determined by transthoracic doppler echocardiography predict the recovery of regional left ventricular function in patients with acute myocardial infarction?. Heart 2002; 88:137-141
  30. Rigo F. Varga Z.Di Pede Fy col . Early assessment of coronary flow reserve by transthoracic Doppler echocardiography predicts late remodeling in reperfused anterior myocardial infarction Am Soc Echocardiogr. 2004 ;17(7):750-5.
  31. Pizzuto F, Voci P, Mariano E y col. Assessment of flow velocity reserve by transthoracic Doppler and venous adenosine infusion, before and after left anterior descending coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2001;38:155–62.
  32. Ruscazio M, Montisci R, Colonna P, y col. Detection of coronary restenosis alter coronary angioplasty by contrast-enhanced transthoracic echocardiographic Doppler assessment of coronary flow velocity reserve J Am Coll Cardiol 2002, 40:896-903
  33. Crowley JJ, Shapiro LM. Transthoracic echocardiographic measurement of coronary blood flow and reserve. JASE 1997; 10: 337-343.
  34. Hildick-Smith DJ, Shapiro LM: Coronary flow reserve improves after aortic valve replacement for aortic stenosis: an adenosine transthoracic echocardiography study. J Am Coll Cardiol 2000, 36:1889-1896.
  35. Nitenberg A, Foult JM, Antony I, y col. Coronary flow and resistance reserve in patients with chronic aortic regurgitation, angina pectoris and normal coronary arteries. J Am Coll Cardiol 1988, 11:478-486.
  36. Canetti M, Akhter MW, Lerman A, y col. Evaluation of myocardial blood flow reserve in patients with chronic congestive heart failure due to idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 2003, 92:1245-1249.
  37. Picano E  Stress Echocardiography 4 th Edition. Spirnger. Pag 355- 368.
  38. Rigo F, Gherardi S, Galderisi M, Pratali L, Cortigiani L, Sicari R, Picano E. The prognostic impact of coronary flow reserve assessed by Doppler echocardiography in non-ischemic dilated cardiomyopathy. Eur Heart J 2006; 27:1319-23.
  39. Rigo F, Pasanisi E, Gherardi S, y col. Coronary microvascular dysfunction and prognosis in hypertrophic cardiomyopathy: a echocardiographic study. [Abstract]. Eur Heart J 2004, 25:16.
  40. Cecchi F, Olivotto I, Gistri R, y col. Coronary microvascular dysfunction and prognosis in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 2003, 349:1027-1035.
  41. Krzanowski M. Bodzon W. Brzostek T y col. Value of transthoracic echocardiography for the detection of high-grade coronary artery stenosis: prospective evaluation in 50 consecutive patients scheduled for coronary angiography. J Am Soc Echocardiogr. 2000 (12):1091-9
  42. Voci P. Mariano E, Pizzuto F  y col. Coronary recanalization in anterior myocardial infarction: the open perforator hypothesis. J Am Coll Cardiol. 2002; 40(7):1205-13.
  43. Takeuchi  M, Ogawa K, Wake R y col.  Measurement of coronary flow velocity reserve in the posterior descending coronary artery by contrast-enhanced transthoracic Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2004 Jan;17(1):21-7.

 


Curriculum del Autor
Jorge Lowenstein
- Presidente del Comité de Ecocardiografia de la Sociedad InterAmericana de Cardiologia
- Jefe del Servicio de Cardiodiagnóstico de Investigaciones Médicas
- Jefe del Servicio de Ecoestrés de Dim, Ramos Mejia
- Asesor del Consejo de Ecocardiografia de la Sociedad Argentina de Cardiologia
- Miembro del Board de JASE

 

Publicación: Setiembre de 2007

FORMULARIO DESACTIVADO A PARTIR DEL
30 de Noviembre de 2007

Preguntas, aportes y comentarios serán respondidos por el relator
o por expertos en el tema a través de la lista de Ecocardiografía
Llene los campos del formulario y oprima el botón "Enviar"

Dirección de E-Mail:
Confirmación Dirección de E-Mail:
    

 

Click sobre la imágen para ampliar