Eficacia de la Planificación del Alta de Enfermería en Pacientes Mayores
de 65 Años con Patología Cardíaca

María Begoña Santamaría Fernandez *
Esther Alejandra Duque López *
Fundación Hospital Alcorcon, Madrid, España

 

 

Introducción
El aumento de la expectativa de vida, le reducción de la mortalidad y la disminución de la tasa de fecundidad está provocando una inversión en la pirámide de población española. Así las proyecciones demográficas indican que la población española mayor de 65 años para el año 2010 superará el 20% del total, siendo el colectivo de mayores de 75 años de alrededor de 3.600.000 personas. Esto supondrá también un aumento de la demanda de los servicios de salud que este grupo de población genera.

Los grupos de edad entre 65 y 74 años, especialmente el grupo de mayores de 74 o más edad, han experimentado un fuerte crecimiento en los últimos años en lo que  a tasas de frecuentación hospitalaria se refiere. Aunque la tendencia de cifras de estancia hospitalaria se ha reducido, sin embargo se ha observado un incremento en los reingresos.

Los pacientes ancianos, además del proceso agudo que origina el ingreso, conllevan una serie de problemas de salud y déficit de auto cuidado y socio sanitario que originan dependencias.

Además, que el paciente no se siente adecuadamente informado, es un problema frecuente después del alta. La necesidad de información con respecto a su enfermedad, la recuperación, los fármacos prescritos y consejos acerca de los hábitos de vida, han sido cuestiones identificadas por Mistiaen et al. como principal problema a la semana del alta. El segundo problema fue la dificultad con las actividades domésticas.

En un estudio realizado en España, se observa que los diagnósticos de enfermería al alta, continúan activos al mes de esta. También se ha descrito un empeoramiento en el estado físico, funcional y emocional a las dos semanas después del alta, junto con los problemas de adherencia a los planes de cuidados.

Todos estos problemas y necesidades que tienen las personas mayores de 65 años, cuando regresan a sus domicilios, pueden impedir que tengan una recuperación adecuada y conducir a un reingreso no esperado.  La tasa de reingresos es más alta en ancianos, particularmente en el anciano frágil  y la Insuficiencia Cardiaca uno de los problemas médicos con índice de reingreso más alto.

Como un evento epidemiológico más se ha comenzado a estudiar la prevención del reingreso; así se ha cifrado que pueden prevenirse el 37% de reingresos dependientes de factores del hospital, el 38% de reingresos por factores clínicos y el 21% de reingresos por factores dependientes del enfermo.

Se ha estimado que el 70% de los reingresos totales de los ancianos pueden ser prevenidos. Dentro de las causas que contribuyen a los reingresos inesperados se incluye: el manejo médico poco óptimo, carencia de suficientes recursos de servicios en el domicilio, fallos para completar el tratamiento prescrito, efectos secundarios de medicamentos y una carencia en la continuidad de cuidados.
         
Se ha señalado que la fragmentación de la asistencia, la cultura del alto índice de hospitalización y la ausencia de coordinación entre ambos niveles asistenciales, son algunas de las causas de los reingresos hospitalarios en nuestro país.

Las medidas que han demostrado valor en evitar reingresos son:

- La intervención en el plan de alta
- La educación del paciente
- El seguimiento del mismo
- La prevención de iatrogenias durante el ingreso previo.

También se ha estudiado y llevado a cabo, la implantación de un informe de enfermería al alta debido a la necesidad de establecer sistemas de comunicación entre Atención Primaria y Atención Especializada.

El informe es importante para la cooperación entre los profesionales de asistencia especializada y primaria, ya que establece una comunicación institucional y personal para garantizar la continuidad del proceso asistencial y facilita el seguimiento de los pacientes, por lo que constituye un elemento clave. Así mismo, es un medio de registro como inicio de valoraciones para posteriores actuaciones de enfermería, y hacer posible la continuidad de cuidados, junto con la preparación del individuo para que sea capaz de auto cuidarse en su domicilio.

La necesidad de la planificación del alta surge en Estados Unidos en el año 1984 cuando es incluida en el sistema Medicare usando los Grupos de Diagnósticos Relacionados (GDRs), para reducir los costes del sistema de salud. El procedimiento de planificación del alta esta llegando a ser cada vez más importante, no solamente para la economía sino para una adecuada utilización de los recursos de salud, extendiéndose en los sistemas de salud de Europa y Norte América.

La hipótesis planteada en el proyecto es:
Evaluar la eficacia de una intervención protocolizada del alta hospitalaria de enfermería y seguimiento en Atención Primaria para disminuir los reingresos de pacientes mayores de 65 años con patología cardiaca por la misma causa.

 

Material y Métodos
Estudio descriptivo y retrospectivo en el área 8 de la CAM entre diciembre 2002 y Julio de 2005. A esta área pertenece la Fundación Hospital Alcorcón y los siete centro de Atención Primaria en los que se hizo el seguimiento de los pacientes.

Población elegible: pacientes mayores de 65 años, que ingresan  procedentes de su domicilio en la Fundación Hospital Alcorcón con las patologías más frecuentes de hospitalización : Insuficiencia cardiaca, S.C.A, patologías del tracto respiratorio, procedimientos ortopédicos en miembros inferiores. El motivo principal de elegir estos diagnósticos fue porque son los más frecuentes  según los datos del CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos). También son procesos que conllevan corta estancia hospitalaria y necesitan de seguimiento en Atención Primaria.
 
Criterios de inclusión: ancianos que cumplieran alguno de los siguientes criterios de anciano frágil o de alto riesgo:

- alta hospitalaria reciente,
- Escala de incapacidad física Cruz Roja no superior a 3,
- Que en  el momento del alta no sea trasladado a residencia ni hospital de cuidados medios,
- conscientes y orientados,
- que den su consentimiento para entrar en el estudio y
- que residan en el área geográfica de referencia del hospital de estudio.

Criterios de exclusión

- ancianos procedentes de residencias geriátricas o cualquier tipo de institucionalización,
-
que al alta hospitalaria no ingresen en instituciones  cerradas,
-
deterioro cognitivo medido a través del Mini-mental Estate Examination,    
-
que se incluyan al alta en un protocolo de hospitalización a domicilio,
-
que participen en cualquier otro estudio.

Intervención: Se planteó que tendríamos dos grupos diferentes de pacientes para nuestro objetivo de estudio. El  grupo de intervención estaba compuesto, en líneas generales, por personas que recibían una planificación del alta de enfermería y el grupo control por personas que recibían la atención convencional de enfermería.

Debido a la factibilidad del estudio y para evitar la contaminación de los grupos, la aleatorización entre ambas intervenciones no ha sido aleatoria simple. Con el muestreo aleatorio simple, los participantes de las dos ramas podrían haber coincidido en el mismo periodo de tiempo e intercambiar información, por tanto se ha procedido a aleatorizar los tratamientos aplicados por quincenas. En la primera quincena de cada mes se reclutaron los sujetos que recibieron la planificación del alta y en la otra quincena los sujetos que sirvieron como control.

Se identificaron dos enfermeras coordinadoras del estudio en el hospital que se encargaban de acudir diariamente al servicio de admisión y obtener el listado de pacientes ingresados para identificar cuáles de ellos pudieran  formar parte del estudio. En las primeras 24 horas del ingreso visitaban a los posibles participantes, les informaban del estudio, les pedían el consentimiento informado para participar en el estudio y les aplicaban las escalas de la Cruz Roja física y mental para ver si cumplían los criterios de inclusión. El consentimiento informado fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de la Fundación Hospital de Alcorcón.

Para el grupo de intervención, se identificó a  la enfermera de enlace para:

- Identificar al cuidador principal.
- Educar sobre la enfermedad al cuidador y al paciente (10 minutos/día). La formación a impartir era estructurada con anterioridad. Dicha información estaba reforzada con trípticos  para que pudieran ser consultados con posterioridad en caso de duda u olvido :

 







 

 

- Se aplicaron las escalas Lawton y Brody (actividades instrumentales de la vida diaria), OARS (valoración de recursos sociales), Yesavage (escala de valoración de depresión), Miniexámen cognoscitivo Lobo, Índice de Barthel…
- Explicación del tratamiento actual. Identificar problemas y necesidades durante su estancia. Definir los problemas diagnósticos que presenta el paciente las primeras horas del ingreso y en el momento del alta hospitalaria, utilizando los diagnósticos de enfermería de la NANDA.
- Facilitar al paciente, cuidador o equipo asistencial, si fuera necesario por los problemas y necesidades detectados en el paciente, la comunicación con otros profesionales, como el trabajador social.

 

Dentro de las primeras 24 horas después de su alta, la enfermera de enlace contactaba con la enfermera responsable del seguimiento en Atención Primaria para informarle del alta del paciente y el plan de cuidados establecido. Ambas enfermeras realizaban la primera visita domiciliaria con un tiempo máximo de 72 horas tras la llegada del paciente al domicilio, para asegurar una verdadera continuidad del plan propuesto al alta.

En el grupo control, no se realizaba ningún plan de intervención extra y se seguía el protocolo de cuidados específico de cada unidad de hospitalización.

Tanto en el grupo de intervención como en el control, se realizó un seguimiento telefónico del paciente a las 2, 6, 12 y 24 semanas después de su alta hospitalaria.

La principal variable desenlace (outcome) es el reingreso por la misma causa. Como variable secundaria se registró el tiempo hasta el reingreso.

En caso de reingreso, el paciente sale del estudio y no se sigue realizando el seguimiento. También salieron del estudio aquellos pacientes que superaron el doble de la estancia media que se estipula para este grupo de edad y las patologías de estudio.

 

Resultados
El total de pacientes elegibles para participar en el estudio fue de 546. De ellos cumplieron criterios de inclusión 150. De los 150 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, finalmente participaron en el estudio 97 pacientes, 49 en el grupo de intervención  y 48 en el grupo control (Figura 1). Las causas más frecuente de ingreso fueron:

- Problemas cardiacos: 37%. Siendo el objetivo de nuestro estudio.
- Problemas respiratorios: 31%.
- Cirugía de rodilla : 19%.
- Cirugía de cadera :10%.
-Otras causas : 3%.

 

Figura 1: Flujo de participantes

 

La población de muestreo resultó ser más anciana y con más deterioro cognitivo y limitaciones físicas de las esperadas inicialmente. Esto produjo que tras la aplicación de los criterios de inclusión/exclusión solo pudieran reclutarse en el estudio 150 pacientes de los 546 elegibles (27,5%).

 

Tabla 1

 

Media de Edad: 76.5 años, paciente de más edad: 98 años, y paciente más joven: 65 años.

Homogeneidad de los grupos: no se encontraron diferencias significativas entre el grupo de intervención y el grupo control en edad, distribución por sexo, estado civil, vivir solo, ser viudo y nivel de instrucción.

Escalas.  No hay diferencias estadísticamente significativas entre los grupos al ingreso en los que se refiere a la capacidad para realizar actividades básicas de la vida diaria (escala de Barthel), capacidad para las actividades instrumentales (Escala de Lawton y Brody) y  estado cognitivo (Minimental) ni en el momento de alta hospitalaria.

Diagnósticos de enfermería: En cuanto a la actuación de enfermería, se evidencia una mejora en los problemas de cuidados presentes en el momento del ingreso del paciente, frente a los problemas detectados en el momento del alta hospitalaria.

 

Conclusiones
Dada la importancia que para la salud de la población tienes las actuaciones enfermeras, su elevado impacto económico, al se la enfermería un sector caracterizado por la alta utilización de recursos humanos y su elevado impacto en el ámbito organizativo, parece oportuno contar con evaluación de nuevas intervenciones protocolizadas de actuación que aseguren que los cuidados iniciados en el hospital van a tener la máxima continuidad posible. De esta manera el trabajo realizado por todos los profesionales podrá ser objetivado disminuyendo el número de reingresos además de conseguir una mayor satisfacción de los pacientes con los cuidados recibidos. La realización de una valoración geriátrica integral del paciente por parte de los profesionales de enfermería podrá tener beneficios para aumentar los conocimientos de estos profesionales en relación con el paciente mayor de 65 años y especialmente con el anciano frágil o de alto riesgo con respecto a su estado funcional, mental y social, sobre cuáles son sus principales necesidades durante el ingreso y en el momento del alta. El mayor conocimiento de estos aspectos puede repercutir muy positivamente en la calidad de la atención prestada a estos enfermos. Además la realización del estudio motivará la realización de futuros trabajos conjuntos de los profesionales del ámbito hospitalario y los equipos de Atención Primaria.

Una intervención planificada de enfermería con una valoración integral individualizada consigue la mejora del estado de salud y continuidad de cuidados consiguiendo la  disminución de  los reingresos por la misma causa  en mayores de 65 años.

Afianzándose la entidad propia de la enfermera, su autonomía profesional y desarrolla el marco conceptual enfermero, como máximo responsable del autocuidado del paciente, favoreciendo el desarrollo profesional y el reconocimiento social.

 

 

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Proyecto financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria PI020463. Instituto de Salud Carlos III.

 


Curriculum del Autor
María Begoña Santamaria Fernández
- Enfermera Servicio de Hemodinámica y Electrofisiología de la Fundación Hospital Alcorcon, Madrid, España.
- Miembro de la Comision de Cuidados de Enfermeria de Fundación Hospital
- Secretaria de la Junta Directiva de la Asociación Española de Cardiología

Esther Alejandra Duque López
- Enfermera Hospitalización del Servicio de Cardiología de la Fundación Hospital de Alcorcón (Madrid)
- Colaboradora Prácticas Asistenciales de Enfermería
- Vicesecretaria de la Asociación Española de Enfermería en Cardiología

 

Publicación: Septiembre de 2007

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30 de Noviembre de 2007

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Actualización: 30-Nov-2007