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"Un paseo por la UCI". Aspectos Importantes del Paciente
Coronario en su Paso por la Unidad de Cuidados Intensivos

José Manuel Velasco Bueno *
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Costa del Sol, Marbella, Málaga, España

 



De una Obstrucción Milimétrica a un Gran Problema
La Cardiopatía Isquémica (C.I) constituye en la actualidad una de las patologías de mayor relevancia a nivel mundial, siendo un problema prioritario en las sociedades occidentales.

Históricamente se ha desglosado su estudio y abordaje considerando tres categorías principalmente: Infarto Agudo de Miocardio, angina inestable y cardiopatía isquémica crónica. Recientemente se produjo un cambio en la definición de infarto agudo de miocardio (IAM) a propuesta de un comité de la European Society of Cardiology y el American College of Cardiology, que fue recibido con cierto grado de controversia y escepticismo por los cardiólogos españoles [1]. En cualquier caso y salvando las diferencias definitorias, son las dos primeras categorías, IAM y angina inestable, las que integran la forma aguda de las coronariopatías o síndrome coronario agudo (SCA). Ambas parten de un problema oclusivo milimétrico en las arterias coronarias con serias repercusiones en el funcionamiento del resto del organismo.

En España, según datos del año 2002 la mortalidad por enfermedades cardiovasculares permanecía como primera causa de muerte, representando aproximadamente el 34% del total de defunciones [2]. En Andalucía los datos son similares al resto del país. A pesar de ello, se observa una mejoría notable en los últimos años en la mortalidad hospitalaria, debida principalmente a la introducción, primero, de las unidades coronarias y, posteriormente, al uso generalizado de la aspirina, los fibrinolíticos y al intervencionismo coronario [3,4].

La gravedad de la enfermedad coronaria, hace a los pacientes afectados por esta patología subsidiarios de recibir atención en unidades especiales de cuidados críticos (UCI) donde se aborda la fase más aguda del proceso. La rapidez en la detección del cuadro e inicio del tratamiento serán las prioridades en estos momentos iniciales.

No todos los pacientes se benefician de estos cuidados por distintas causas. Aunque no se conoce con exactitud la frecuencia con que los pacientes con IAM no ingresan en una UCI, se estima que en España puede oscilar entre un 11 y un 35% [5]. De estos datos se desprende que una gran mayoría de pacientes aquejados de enfermedad coronaria "disfrutan" de "un paseo por la UCI". Paseo que puede ser contemplado desde distintas perspectivas según se atienda preferentemente al proceso fisio-patológico acontecido o a las emociones, sensaciones y experiencias vividas por los protagonistas directos o por su familia.

En Andalucía los Servicios de Medicina Intensiva están integrados en los Servicios de Cuidados Críticos y Urgencias (SCCU). Son definidos como un servicio central del Hospital, que engloba varias áreas asistenciales integradas, cuyo eje conductor organizativo es la gradación de la asistencia con arreglo a la gravedad del enfermo, la intensidad de los cuidados y bajo un concepto de continuidad asistencial. Ello obliga a que se desarrolle en un ambiente asistencial multidisciplinario y multiprofesional. Como en todo equipo asistencial, el buen funcionamiento dependerá de la adecuada cualificación técnica y de la calidad humana de su personal.

Distintos documentos resaltan el elevado nivel de preparación y capacidad de responsabilidad clínica que la enfermería de las unidades especiales de atención a pacientes coronarios en fase aguda debe tener, a fin de resolver con prontitud diversas situaciones extremas con las que se va a enfrentar en su actividad asistencial [6]. Estas enfermeras deberán poseer conocimientos y habilidades para llevar a cabo la interpretación correcta de las arritmias más comunes y la toma rápida de decisiones frente a situaciones graves, como el inicio de las maniobras de resucitación cardiopulmonar y la aplicación de desfibrilación eléctrica.
Se señala, así mismo, como necesaria su capacidad para prestar apoyo psicológico a los enfermos y sus familiares en un periodo de crisis.

La relación más habitual enfermera/número de camas en la UCIC suele ser 1/2-3 por turno, aunque temporalmente y en pacientes con inestabilidad hemodinámica y respiración asistida dicha relación puede llegar a ser 1/1.

 

Inicio del Paseo
La estancia en las unidades de cuidados intensivos suele limitarse a tres días de promedio [7], durante los cuales pueden presentarse importantes problemas que comprometen la seguridad de los pacientes.

El dolor suele ser de las primeras manifestaciones a atender por parte de la enfermera [8]. Dolor manifestado de diversas formas, que puede presentarse acompañado de sensación de gran ansiedad y síntomas vaso vagales como diaforesis, nauseas, vómitos, etc. [9].

La valoración física, observación y asistencia al dolor forman parte del comienzo del proceso. Paralelamente se irán desarrollando todas las acciones que correspondan, para la subsanación del problema oclusivo que esté originando la obstrucción de la arteria o arterias correspondientes y la falta de riego de una porción de corazón. Se administrará el tratamiento adecuado o se comenzará con la preparación del paciente si debe someterse a alguna modalidad de intervencionismo coronario.

Las complicaciones hemodinámicas, el sangrado y las alteraciones periféricas de la perfusión, constituyen la base de la atención de la enfermera sobre estos pacientes, sin olvidar ni dejar de lado las respuestas en forma de dolor e incomodidad, carencias de información, mecanismos de autoayuda y repercusiones de las amenazas percibidas [10].

Numerosos estudios han puesto de manifiesto que las necesidades de respiración, seguridad, realización, movilidad y aprendizaje se ven alteradas en este tipo de pacientes originando una gran demanda de cuidados. Estos cuidados comunes pueden intensificarse si aparecen complicaciones relativamente frecuentes como las mencionadas anteriormente, así como las respuestas asociadas a las amenazas percibidas, las emociones, las deficiencias en el conocimiento y los riesgos en el mantenimiento de la salud.

La elevada instrumentalización de los cuidados, así como la incorporación de importantes avances tecnológicos en las UCI, favorece una visión reduccionista de los pacientes por parte del personal de enfermería. Este hecho puede dar lugar a un excesivo énfasis en el control de determinados aspectos más relacionados con la patología propiamente que con las vivencias experimentadas por el paciente que las padece.

Los pacientes que sufren cardiopatía isquémica conviven con frecuencia con mitos y falsas creencias al respecto de su nueva situación que condicionan la vivencia de la propia enfermedad y que pueden verse fomentadas en el contexto de una unidad especial, con normas muy estrictas y limitativas de movimientos.

Este tipo de unidades han demostrado su efectividad en el tratamiento de este tipo de patología, sobre todo en lo referente a su fase aguda, pero una vez que ha quedado solucionada la parte técnica del problema, cabría preguntarse si ciertas lagunas serían posibles de solucionar abordando otros aspectos más vivenciales del paciente.

 

Expectativas de los Usuarios
Diversos estudios cualitativos basados en grupos focales y entrevistas en profundidad con pacientes que padecen, o han padecido, alguno de los citados problemas de salud han servido de base para establecer las expectativas de los usuarios en la relación que establecen con el sistema de salud. El análisis de las mismas resulta muy útil para evaluar los servicios sanitarios, la calidad de la actividad asistencial y para la planificación de líneas de acción que den respuesta a sus demandas.

El Plan Integral de Atención a las Cardiopatías de Andalucía, contempla estas expectativas de los usuarios y sus familias para promover una evaluación continua de la calidad asistencial. Mediante análisis de contenido y del discurso, se ha categorizado la información obtenida en función de ocho variables de calidad percibida: tangibilidad, accesibilidad, capacidad de respuesta, cortesía, comprensión, comunicación, competencia y seguridad.

Algunas de estas expectativas, que debieran ser tenidas en cuenta, guardan relación con el paso por la UCI como las expresadas a continuación:

- Disminuir el tiempo de espera en el Servicio de Urgencias para ingresar cuanto antes en la UCI, donde se sienten más cuidados y vigilados.
- Que haya una mejor coordinación entre los diferentes niveles asistenciales y centros sanitarios.
- Que todos los centros que intervienen en las distintas fases del proceso cuenten con los medios tecnológicos precisos para asistirles en las mejores condiciones.
- Recibir un trato humano y agradable en todos los puntos del proceso.
- Que los profesionales de Enfermería se preocupen más por el paciente-persona y no sólo por el enfermo y sus síntomas.
- Que el personal sea delicado y cuidadoso al expresar sus opiniones y comentarios. Que procuren no hablar delante del paciente como si éste no estuviera allí.
- Que encuentren mayor empatía en los profesionales sanitarios que los atienden; que éstos sepan ponerse en lugar del paciente.
- Que los médicos y/o enfermeras les expliquen detenidamente su enfermedad y el tratamiento que les prescriben, los cuidados que han de llevar y las repercusiones que puede tener la enfermedad en sus vidas, y los riesgos que conlleva.
- Que la información sea siempre la misma para el paciente y para el familiar.
- Que no den información contradictoria sobre algunos tratamientos especiales
- Recibir mucha más información (de palabra y escrita) sobre los dispositivos que se le implantan al paciente, como desfibriladores o marcapasos.
- Poder hablar con sus médicos de los temas que les preocupan, incluido el de la sexualidad.
- Elaboración de materiales, libros, folletos, etc. sobre hábitos de vida saludables y sobre los cuidados que habrán de observar en adelante.
- Que se dé a los familiares más información en las primeras horas de asistencia hasta que el paciente se estabilice; "por lo menos, cada tres horas mientras se encuentra en observación y en la UCI".
- Prestar más atención a los familiares, hablarles más, dedicarles algún tiempo, darles información, atender también sus necesidades.
- Que en el Hospital se valore el papel del familiar en el cuidado del enfermo y que se mejore el trato y consideración hacia los familiares.
- Que se estudie la posibilidad de que un familiar acompañe al enfermo en la UCI.
- Procurar el confort de los familiares que acompañan al paciente, sobre todo el de aquéllos que pasan muchos días a su lado: aseos para familiares, un lugar para sus cosas personales, un sillón cómodo, una cafetería abierta 24 horas o al menos máquinas de café para las noches.
- Apoyo psicológico para sí mismos y sus parejas que les ayuden a afrontar y adaptarse a la nueva situación (IAM, marcapasos, desfibriladores, etc.) y a conseguir la mejor calidad de vida posible.
- Presencia constante de una persona en el mostrador de enfermería a quien poder dirigirse en todo momento.
- Que la organización de los centros (comidas, traslados, etc.) esté en función de los pacientes y no de los intereses del centro y los profesionales.
- Mejorar la calidad de las comidas que se sirve en los Hospitales, cuidando de que cuando lleguen a las habitaciones estén a la temperatura óptima, y adecuándolas al estado del paciente.
- Que mejore la comodidad de las habitaciones.
- "Que por la noche se pueda descansar y que no te despierten a las 6 de la mañana para ponerte el termómetro."
- Supervisar minuciosamente la limpieza de las habitaciones en el Hospital.

Llegado este momento podemos observar como, por una parte, pueden apreciarse unos resultados satisfactorios en cuanto a disminución de la mortalidad y morbilidad asociada a este tipo de patologías, mientras por otro, nos encontramos con sensaciones por parte de los usuarios de déficit de atención de determinados aspectos catalogados como muy importantes por ellos mismos. Cabría de nuevo preguntarse si los profesionales sanitarios, o el sistema en general no estará descuidando ciertos fenómenos, experiencias y vivencias del paciente y su familia en este particular paseo, que en determinadas circunstancias guarda cierto parecido con un secuestro legal.

Las manifestaciones emocionales en forma de ansiedad, temor o afrontamiento inefectivo son muy comunes en estos pacientes. Las enfermeras somos conscientes de ello y eso se evidencia en la presencia en los planes de cuidados dirigidos a este tipo de pacientes de diagnósticos como los siguientes:

- Conocimientos deficientes acerca de la enfermedad, autocuidados y régimen terapéutico.
- Deterioro de la adaptación.
- Temor al cambio producido por la nueva situación de salud.
- Riesgo de baja autoestima situacional.

Igualmente, es cierto que las enfermeras abordan de forma diferente los problemas de salud dependiendo del nivel de atención en el que se encuentren [11] y es probable que en el contexto al que nos referimos la tendencia sea la de primar la atención de otros aspectos como:

- Dolor torácico.
- Intolerancia a la actividad.
- Riesgo de infección.
- Riesgo de estreñimiento.
- Etc.

 

Desde otro Enfoque
Como en todos los ámbitos de la vida, las respuestas adaptativas frente a esta situación de crisis, frecuentemente inesperada, varían según los recursos de afrontamiento de cada persona. Las investigaciones desarrolladas con el objeto de indagar en estas respuestas ponen de manifiesto que los pacientes, en estas unidades, viven una gran cantidad de experiencias negativas, pero aisladas e incluso asumidas como normales, por darse en un contexto muy tecnificado y propicio para la deshumanización de la asistencia. Esto da pie a que, a pesar de esos sentimientos negativos, sus valoraciones generales del paso por la UCI, suelan ser positivas e incluso les inspire sensaciones de mayor seguridad.

Estos fenómenos aparecen de forma distinta según se trate de una primera experiencia de enfermedad coronaria con respecto a aquellos pacientes que ya han padecido situaciones similares previas.

En los pacientes con un primer episodio de SCA se observa una gran variabilidad de respuestas que van desde una completa minimización de los síntomas hasta la percepción de muerte inmediata o invalidez futura. Estas respuestas suelen ser consecuencia de falta de información acerca del proceso en el que se haya inmerso.

En aquellos pacientes que si han tenido experiencias previas de este tipo, sus respuestas se van a ver condicionadas por el hecho de que estas hayan resultado negativas o positivas. En los que han tenido una experiencia negativa las respuestas emocionales giran en torno al temor, la ansiedad, el miedo, etc, suscitado por los recuerdos propios o incluso de muerte de un familiar cercano. Por otro lado, los pacientes cuya experiencia, o la de algún allegado haya resultado positiva, esta unidad les confiere seguridad.

Algunos pacientes con antecedentes plantean dudas sobre la eficacia de los tratamientos que les habían prescrito, tras haber sufrido episodios posteriores, aún habiendo seguido las recomendaciones terapéuticas y tras haber cambiado sus hábitos.

Independientemente de que se trate de la primera experiencia de enfermedad coronaria o no, algunos autores resaltan dos categorías principales en su paso por la UCI: las sensaciones vividas por los pacientes en el momento del ingreso en la unidad, en el que suelen destacar una gran falta de información [2]; así como las experimentadas durante la estancia en la misma destacando sentimientos de desánimo, frustración, injusticia, miedo y de carga familiar, entre otros [12].

En el momento del ingreso pueden darse situaciones contradictorias. En numerosas ocasiones se mezclan el miedo, el temor, la preocupación, la sensación de gravedad y la vivencia de una muerte cercana. En cambio, otros pacientes describen sensaciones de seguridad, tranquilidad y confianza percibidas por la tecnificación del entorno y los profesionales [13].

Durante la estancia en la unidad las respuestas se van haciendo más sosegadas y meditadas. Los pacientes cuentan con mucho tiempo para reflexionar y observar lo que ocurre a su alrededor, lo que da pie a que se replanteen muchos aspectos de sus vidas y sus roles, manifestando miedos sobre la capacidad invalidante del proceso y sobre la posibilidad de convertirse en una carga familiar. Junto a un sentimiento de soledad, manifestado con mucha frecuencia, suelen aparecer otros de desánimo, frustración, de injusticia, miedo, de invalidez. Después de las primeras horas de ingreso, ante la ausencia de dolor y la percepción de mejoría, puede observarse, en algunos casos, dudas sobre la importancia del suceso. Ante esta sensación de "superación del problema", el paciente siente mayores necesidades de distracción y de aumentar su comunicación demandando la presencia de sus familiares y solicitando el alta temprana a la habitación.

Durante este periodo pueden expresar aburrimiento y una sensación descrita por algunos como
"un cocodrilo al acecho dentro del agua" [14], pendiente de todos y cada uno de los movimientos. Se convierten en espectadores de todo lo que acontece. Hechos, que los llevan en ocasiones a valorar el trabajo de los allí presentes y otras a acrecentar las sensaciones de miedo e inseguridad influenciadas por algunos comportamientos observados o por el estado crítico de otros vecinos.

La demanda de más tiempo con sus familiares para paliar la desconexión con su entorno lleva a que se cuestione frecuentemente la política de visitas de este tipo de unidades, que continúa siendo muy restrictiva sin que exista una justificación clara para ello.

El sentimiento de mejoría, transcurrida la fase crítica, propicia estados de ánimo más favorables. Sin embargo, hay aspectos como la aparición súbita e inesperada de la enfermedad que hacen mantener una actitud expectante y de auto vigilancia extrema.

Temas como la muerte, la sexualidad, las limitaciones para el desarrollo de una vida parecida a la que se practicaba con anterioridad, suelen ser omitidos o aplazados para ser tratados en otros momentos.

Durante el proceso en general, tres de las categorías mencionadas, la percepción del dolor, la vivencia de la enfermedad y la información recibida aparecen como "piezas clave" que pueden y deben ser tratadas por los profesionales de la UCI por las repercusiones que van a tener sobre el resto del proceso de hospitalización y rehabilitación.

A pesar de las lagunas asistenciales comentadas, los pacientes se muestran, por lo general, satisfechos con la atención recibida y perciben por las prioridades generadas sobre ellos y los medios desplegados para su atención, que son considerados en todos los niveles de asistencia crítica como "pacientes prioritarios". Sin embargo, también manifiestan dudas no resueltas por los profesionales que les atendieron y que ponen de manifiesto la necesidad de abordar la educación sanitaria en las unidades especiales como una prioridad a abordar [15].

 

Bibliografía

1. Bueno H, Bardají A, Fernández-Ortiz A, Marrugat J, Martí H y Heras M. Manejo del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST en España. Estudio DESCARTES (Descripción del Estado de los Síndromes Coronarios Agudos en un Registro Temporal Español) Rev Esp Cardiol 2005; 58: 244 – 252
2. Martínez Qués AA, Rodríguez Rodríguez A, Rodríguez Fernández C, Rodríguez Fernández A. Percepción de las estrategias de afrontamiento ante el estrés en pacientes ingresados en una unidad de coronarias. Enferm Cardiol 2005; Año XII: (34):15-21.
3. Bosch X et al. Perfil clínico, tratamiento y pronóstico de los pacientes con infarto agudo de miocardio no ingresados en una unidad coronaria: utilidad de una unidad de cuidados intermedios como lugar de ingreso inicial. Rev Esp Cardiol 2003; 56: 262 – 270
4. Cabadés et al. Características, manejo y pronóstico del paciente con infarto agudo de miocardio en la Comunidad Valenciana en 1995: resultados del registro PRIMVAC (Proyecto de Registro de Infarto Agudo de Miocardio de Valencia, Alicante y Castellón) Rev Esp Cardiol 1999; 52: 123-133
5. Fiol M, Cabadés A, Sala J, Marrugat J, Elosua R, Vega G, et al. Variabilidad en el manejo hospitalario del infarto agudo de miocardio en España. Estudio IBERICA (Investigación, Búsqueda Específica y Registro de Isquemia Coronaria Aguda). Rev Esp Cardiol 2001; 54:443-52.
6. Valle Tudela V, Alonso García A, Arós Borau F, Gutierrez MorloteJ y Sanz Romero G. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología sobre requerimientos y equipamiento de la unidad coronaria. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 617 – 623
7. Granero J, Muñoz FJ, Fernández C, Martínez MC, et al. Mitos, creencias y temores en la cardiopatía isquémica. Tempus Vitalis, 2004; 3. Disponible en: http://www.tempusvitalis.com/ [Consultado el 1/05/07].
8. Ariza Olarte, Claudia. Atención de enfermería al paciente con infarto agudo de miocardio en la fase aguda. Rev Enferm Cardiol. 2001 sep-dic. 24: 33-40.
9. Cortés Villarreal Gabriela. Atención de enfermería al paciente con síndrome coronario agudo sometido a tratamiento trombolítico. Rev Mex Enfer Cardiol 2004; 12(2) : 79-81
10. Muñoz Ronda FJ, Martinez Díaz JD, Rodríguez Salvador MM,López Valverde MA, Aguilera Manrique G y Vilches Puertas MJ. Mapa para el cuidado del paciente sometido a intervención hemodinámica. Tempus Vitalis: Revista Internacional para el cuidado del paciente crítico. Vol 4, Núm 2, 2004.
11. Plan de Cuidados Estandarizado (Angina inestable / IAM). Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Disponible en: http://www.csalud.junta-andalucia.es/procesos/documentos.asp?idp=59 [Consultado el 1/05/07].
12. Solano Ruiz, M C, Siles González, J. Las vivencias del paciente coronario en la unidad de cuidados críticos. Index Enferm.. 2005, vol. 14, no. 51, pp. 29-33. Disponible en: http://wwwscielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-12962005000300006&lng=pt&nrm=iso> [Consultado el 1/05/07].
13. Rubio L, Aguarón MJ, Ferrater M, Toda D. Vivir la UCI: diferentes perspectivas. Cultura de los Cuidados, 2002; VI (12): 55-66.
14. Japón D. Sobre una cama de una UCI: una experiencia personal. Tempus Vitalis, 2002; (2):3. Disponible en: http://www.tempusvitalis.com/Revista02/vivencias/vivencias.htm [Consultado el 1/05/07].
15. García Casado, N.; Malumbres Chavarren, I.; Torres Sancho, C.; Margall Coscojuela, M.A.; Asiaín Erro, M.C.; Atención postoperatoria en UCI al paciente con trasplante cardíaco : revisión de los dos últimos años. Enfermería Intensiva 1998 ; 9(1) : 3-9

 


Curriculum del Autor

- Enfermero de la Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Costa del Sol, Málaga, España
- Miembro de la Comisión de investigación del Hospital Costa del Sol
- Miembro del Consejo de redacción de "Enfermería Intensiva"
- Miembro del Comité editorial de la Revista electrónica de Medicina Intensiva REMI

 

Publicación: Septiembre de 2007

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