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Atención Prehospitalaria en Infarto Agudo de
Miocardio con Elevación del Segmento ST

Fernando Rosell Ortiz *
Francisco J. Mellado Vergel
Antonio Reina Toral

Empresa Pública de Emergencias Sanitarias, Consejería de Salud, Andalucía, España.
Departamento de Urgencias, Hospital del Toyo, Empresa Pública Hospital de Poniente. Almería, España.
Unidad Coronaria, Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Virgen de las Nieves. Granada, España

 

Resumen


La clave para un manejo adecuado de los pacientes con Infarto Agudo de Miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST), es el tratamiento inmediato de las arritmias letales, fibrilación ventricular primaria (FV), y el acceso rápido a un tratamiento de reperfusión. Estos dos aspectos condicionan de tal manera el pronóstico final de los pacientes que se han convertido en los principales elementos de referencia para mejorar la atención del IAMEST.

La FV es responsable de la mortalidad precoz [1], en las primeras horas de evolución y afecta undamentalmente al grupo de pacientes que no consiguen alcanzar el hospital, aquellos que fallecen sin recibir asistencia sanitaria. Es un grupo muy numeroso de pacientes, con un importante peso porcentual sobre la enorme letalidad total de esta patología, [2] y además con un enorme impacto sobre el potencial de años perdidos, ya que afecta al tramo de edad más joven dentro de la población con IAMEST, presentando una relación entre mortalidad extra e intrahospitalaria en los tramos de edad por debajo de 50 años, entre 50 y 54 y entre 55 -59 años de 15,6, 6,7 y 4,7 respectivamente [3]. En este sentido es importante resaltar que una proporción muy importante de pacientes con IAMEST tratados con desfibrilación precoz en el medio extrahospitalario reciben el alta hospitalaria [4].

El tratamiento inmediato de la FV es, lógicamente, una indicación tipo I de todas las Guías de Práctica Clínica (GPC), como lo son también las medidas útiles que favorecen la aplicación inmediata de este tratamiento: información a los pacientes para el reconocimiento de los síntomas, existencia de SEM con acceso telefónico fácil y respuesta rápida para una atención in situ [5,6]. Es fácil deducir que la desfibrilación es uno de los mandatos clave, sino el primero, que justifican la necesidad de una correcta atención prehospitalaria.

El siguiente factor pronóstico fundamental es el restablecimiento del flujo en la arteria responsable del IAM (ARI) lo antes posible. La eficacia de los tratamientos útiles, reperfusión farmacológica y mecánica, está sustentada por evidencias claras y profusamente recogida en diferentes Guías de Práctica Clínica [5,6]. En general, la utilización de uno u otro método, Intervención Coronaria Percutánea primaria (IPCp) o de fibrinólisis química por vía intravenosa, está condicionada por dos aspectos:

  1. Los retrasos en la aplicación efectiva del tratamiento: los tiempos desde el inicio de los ntomas hasta la infusión del fármaco en el caso de la fibrinólisis, y el inflado del balón en el ICP primario (ICPp). La precocidad en el tratamiento se relaciona directamente con la supervivencia de los pacientes [7,8]. En las tres primeras horas, ambos tratamientos son muy eficaces, existiendo matizaciones a favor de uno u otro en función de los estudios concretos que se manejen [9]. Por encima de las tres horas de evolución es claro el beneficio del ICPp sobre la fibrinólisis, cuestionándose incluso el empleo de fibrinolíticos frente a la derivación a centro con disponibilidad de ICP, salvo que esta opción no sea viable [10]. Entendemos por centro con disponibilidad de ICP aquel hospital que cuenta con posibilidad real de ICPp en el momento de derivar al paciente, y que es capaz de realizar el procedimiento conforme a los parámetros recogidos en las GPC (tiempo, eficacia y seguridad). Así, un centro puede ser útil en un determinado tramo horario, o durante las 24 horas si dispone de servicio de hemodinámica de guardia, y dejar de serlo temporalmente por diversas causas (saturación de pacientes, problemas organizativos, etc.). En todo caso, nunca estaría justificado en este periodo, ocasionar demoras que supusiesen colocar el inicio del tratamiento finalmente decidido fuera de esta ventana óptima [11,12].
  2. Disponibilidad de recursos. La aplicación específica de estos tratamientos está mediatizada en la vida real por la disponibilidad de recursos. Así, la mayoría de datos provenientes de registros de IAM sitúan el ICPp con tiempos sensiblemente superiores a los recomendados. Lo mismo sucede con la fibrinólisis cuando se restringe al entorno hospitalario [13-15], siendo una realidad palpable que los progresos en este sentido son muy lentos [16]. En este contexto, la fibrinólisis prehospitalaria (Fex) se ha convertido en una opción recomendada en las GPC [5,6], cuando existen servicios extrahospitalarios de emergencias estructurados, capaces de establecer un programa específico de atención al IAMEST. De igual manera, el ICPp debe establecerse en torno a un consenso entre los diferentes servicios sanitarios. En ambos casos, programas de Fex o de ICPp, se necesita una monitorización y evaluación contínua, a ser posible sobre resultados, con la mortalidad como referencia, de las estrategias adoptadas.

Partiendo de estas consideraciones previas y de recientes experiencias realizadas en nuestro país [4,17], se puede establecer una estrategia común para el manejo de los pacientes con IAMEST que cumpla los siguientes objetivos:

  1. Mantener una aplicación estricta y adecuada del conjunto de medidas generales recomendadas en las GPC (recomendaciones tipo I)
  2. Favorecer la realización de reperfusión precoz a la mayor cantidad de pacientes, promoviendo la extensión de la fibrinólisis extrahospitalaria y la derivación a centro con disponibilidad inmediata para ICPp.
  3. Monitorizar y evaluar el manejo realizado, con especial atención sobre los resultados y la seguridad de los pacientes.

Por actualidad cronológica se toman como referencia las clases de recomendación (R) y niveles de evidencia (NE) de la GPC Americana, explicitados en el anexo I.

  1. Medidas generales y tratamiento convencional:

1.1 Monitorización contínua con posibilidad de desfibrilación precoz, (R I, NE A).
1.2 Oxígeno. En todos los pacientes durante las primeras 6 horas (R I, NE B). Se debe evitar administrar alta FiO2 (salvo desaturación intensa o congestión pulmonar) para evitar el efecto vasoconstrictor de la hiperoxemia.
1.3 Aspirina. (R I, NE A). Las dosis recomendadas son entre 162 y 325 mg (resulta más sencillo emplear 250 mg). Si el paciente presenta alergia a la aspirina se utilizará clopidogrel 300 mg (4 comprimidos de 75 mg).
1.4 Doble antiagregación. Aunque todavía no ha llegado a las GPC, los resultados de recientes estudios parecen abrir una vía a una doble antiagregación con aspirina más clopidogrel en estos pacientes [18,19]. Sería especialmente aconsejable iniciar doble antiagregación precozmente en los pacientes en los que se piense en un intervencionismo primario. No existe una dosificación establecida para el clopidogrel por lo que se emplean las pautas utilizadas en los estudios de referencia: dosis de 75 mg para pacientes con alto riesgo de sangrado* y dosis de carga completa para el resto (300 mg).
1.5 Nitroglicerina s.l. 0.4 mg cada 5 minutos hasta tres veces (R I, NE C). Nitroglicerina I.V. en caso de persistir el dolor y cuando existe hipertensión o congestión pulmonar (clase I, nivel de evidencia C). Está contraindicado el uso de nitroglicerina por cualquier vía cuando: la presión arterial sistólica es menor de 90 mm Hg (o ha caído más de 30 mm Hg respecto a la basal), bradicardia severa (<50 lpm), taquicardia (>100 lpm), sospecha de IAM de ventrículo derecho y uso previo de inhibidores de la fosfodiesterasa (24 horas para el sildenafilo y 48 para el tadalafil)
1.6 Analgesia (R I, NE C). Morfina (2-4 mg repetidos a intervalos entre 5 y 15 minutos según dolor). No se deben emplear analgésicos tipo AINES.
1.7 Beta-bloqueantes. No hay dudas sobre su eficacia en el infarto, pero sí sobre la cronología de su indicación. Su administración precoz (primeras 24 horas) en pacientes tratados con trombólisis se asociaría con un aumento de la mortalidad debido a fallo cardiaco (20). Por ello, su uso prehospitalario no estaría en principio justificado, salvo cuando persista dolor intenso a pesar de la analgesia y de la Nitroglicerina, con alteraciones del ECG y signos de marcada adrenergia (taquicardia e hipertensión), siempre en ausencia de contraindicaciones (tabla 1)

 

Tabla 1: Contraindicaciones relativas al tratamiento beta-bloqueante en el IAMEST (tomadas de la GPC del ACC/AHA 2004, ref. 6)

 

No se deben usar beta-bloqueantes en IAM provocados por cocaína (puede aumentar el vasoespasmo coronario).

* Ver grupos de alto riesgo de sangrado en el apartado de tratamiento anticoagulante: Heparinas


Tratamiento de reperfusión (R I, NE A). La indicación genérica es: paciente con cuadro compatible con SCA de más de 30 minutos y menos de 12 horas de evolución, y ECG con ascenso de ST > 0.1 mv en al menos dos derivaciones contiguas, o bloqueo de Rama Izquierda de nueva aparición, que no se modifica con la administración de Nitroglicerina.

1.8 Fibrinólisis extrahospitalaria. El tratamiento fibrinolítico genéricamente tiene una indicación clase I, nivel de evidencia A, en ausencia de contraindicaciones. Su aplicación a nivel extrahospitalario recibe distintas apreciaciones en función de la estructura de los servicios que la apliquen. En general se considera una recomendación clase IIa en servicios con médico incluido en el equipo de emergencias.

1.8.1 Indicación:

1.8.1.1 Cuadro compatible con SCA de más de 30 minutos de evolución y ECG con ascenso de ST ≥ 0.1 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ≥ de 0.2 mv en las derivaciones precordiales V1-V3), o bloqueo de Rama Izquierda de nueva aparición, en el que la infusión del fármaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de síntomas. En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2).

 

Tabla 2: Contraindicaciones del tratamiento fibrinolítico (tomadas de la GPC del ACC/AHA 2004, ref. 6)

 

1.8.1.2 Igual situación que en el punto previo, pero en pacientes con retraso mayor de tres horas en áreas sanitarias donde no esté disponible ICPp, o cuando su disponibilidad suponga acumular retrasos más allá de 90 mn en el inflado del balón respecto al posible inicio del tratamiento fibrinolítico.

1.8.2 Pauta. Las pautas incluyen la administración de un fármaco fibrinolítico asociado a tratamiento anticoagulante con heparina.

1.8.2.1 Fibrinolítico. En la actualidad, el fibrinolítico más idóneo para el medio extrahospitalario es el tenecteplase (TnK-tPa) que se administra en bolo único ajustado al peso del paciente, no obstante se pueden utilizar otros regímenes de trombólisis, de eficacia probada, si se acuerdan con el hospital de referencia.

1.8.2.2 Heparina: es aceptable el uso bien de Heparina Na bien de Enoxaparina, tomando en consideración las siguientes precisiones

1.8.2.2.1 Heparina Na (no fraccionada) en dosis de 60 ui/kg hasta un máximo de 4.000 ui en un bolo i.v. inicial, previo a la infusión del fibrinolítico, seguida de una perfusión de 12 ui / kg/hora (hasta un máximo de 1000 u/ hora). Ajuste posterior según PTTA (mantener entre 1,5 y 2,5 veces el tiempo control)

1.8.2.2.2 Enoxaparina (heparina fraccionada de bajo peso molecular). En dosis de 30 mg IV en bolo i.v. inicial, previo a la infusión del fibrinolítico, seguida de 1 mg/kg subcutáneo cada 12 horas (con un máximo de 100 mg/ 12 h en las primeras 24 horas). En las recomendaciones actuales [5,6], se considera contraindicada (clase III) en pacientes con mayor riesgo de sangrado (edad > 75 años y en pacientes con insuficiencia renal, considerando valores de creatinina de 2.5 mg/dL y 2 mg/dL en hombres y mujeres respectivamente). Se debería limitar también su uso en pacientes con bajo peso corporal (<70 kg) por ser un grupo de mayor riesgo de sangrado [21]. No obstante, datos recientes, parecen ampliar el campo de utilización de enoxaparina a estos pacientes siempre que se modifique su pauta de administración. Así, en los pacientes con insuficiencia renal la dosis total se debe reducir a 1 mg/kg en 24 horas y en el resto de grupos de riesgo se suprimiría el bolo i.v. inicial y se ajustaría la dosis a 0.75 mg/kg de peso, con un máximo de 75 mg en las primeras 24 horas [22]. Con esta pauta se minimiza el riesgo de exceso de sangrado atribuido a la enoxaparina. Aunque el régimen anticoagulante a emplear debería seguir siendo una opción individualizada y pactada con el hospital de destino, por sus resultados y facilidad de aplicación la utilización de enoxaparina, con los ajustes necesarios, debería ser el modelo a seguir. En cuanto a la utilización de diferentes tipos de heparinas en el mismo paciente no hay datos que lo desaconsejen formalmente en el SCACEST, pero la experiencia recogida en pacientes con SCA sin elevación de ST donde esta práctica ha mostrado un aumento de la morbilidad, hace aconsejable evitar dichos cruces de tratamiento. [23]

1.9 Derivación a centro con disponibilidad para ICPp. (El ICPp es una indicación clase I, con niveles de evidencia desde A hasta C, en función del tipo de paciente, las demoras en su aplicación y la experiencia del centro que la realiza). Los criterios de derivación se pueden dividir en dos grupos:

1.9.1 Pacientes en los que no existe a priori otra opción de tratamiento:

1.9.1.1 Pacientes que presenten contraindicación absoluta para tratamiento fibrinolítico.
1.9.1.2 Pacientes que cumpliendo los requisitos para Fex, se nieguen al tratamiento extrahospitalario o bien éste presente problemas técnicos insalvables.

1.9.2 Pacientes en los que por su situación clínica se justifique una demora razonable para favorecer un tratamiento intervencionista [11], siempre que éste se pueda comenzar con un retraso menor a 90 mn en relación al inicio del tratamiento fibrinolítico.

1.9.2.1 Cuando el retraso en la infusión del fibrinolítico exceda las tres horas desde el inicio de síntomas.
1.9.2.2  Pacientes en situación de shock cardiógeno y menores de 75 años
1.9.2.3 Pacientes con inestabilidad hemodinámica o que presenten contraindicaciones relativas, cuya solución suponga alargar innecesariamente el tiempo “puerta-aguja”.
1.9.2.4 Pacientes con IAMEST anterior extenso (afectación de > 4 derivaciones)
1.9.2.5 Pacientes con diagnóstico dudoso

Tratamiento coadyuvante para el ICP primario. El tratamiento previo con anti IIb-IIIa ha demostrado que mejora la permeabilidad de la arteria responsable del infarto, mostrando una tendencia, no significativa, a una disminución de la mortalidad y el reinfarto [24]. Por otra parte, esta administración precoz se ha demostrado factible en el medio extrahospitalario [25], y cada vez más se refuerza su indicación precoz en los departamentos de urgencias [26]. Si se establece un protocolo interniveles de ICPp debe incluir una derivación directa desde UVI móvil a sala de hemodinámica, lo que implica evitar demoras y pasos intermedios, incluyendo a su vez un protocolo de tratamiento antiplaquetario específico con el centro de referencia.

ICPp vs fibrinólisis en pacientes de edad avanzada. Un tema de constante debate es la estrategia que se debe seguir en los pacientes mayores de 75 años. La indicación de ICP primario o fibrinólisis es controvertida. La mayoría de los datos provienen de análisis parciales, extrapolación de grandes ensayos y subgrupos de población de estos estudios generales. Los primeros resultados de un ensayo específico, SENIOR PAMI [27], no demuestran superioridad de un tratamiento frente a otro en todo el grupo, aunque en el subanálisis de pacientes hasta 80 años si había beneficio en el tratamiento con ICP frente a la fibrinolisis. Por todo ello, hasta el momento, no hay base suficiente para determinar una posición general, por lo que parece más adecuado ajustar el manejo de estos pacientes a las condiciones clínicas individuales y a los recursos locales, exigiendo una ponderación caso a caso del riesgo/beneficio de cada opción terapéutica.

2. Protocolo. La existencia de protocolos escritos de actuación (manejo, derivación, etc.) se considera una recomendación clase I nivel de evidencia C. Este protocolo debe contemplar una actuación integral por lo que se debe acordar con todos los profesionales que intervienen en el manejo de estos pacientes. Este consenso debe incluir:

2.1 Aceptación del acuerdo entre los diferentes niveles sanitarios.
2.2 Sistematización de la operativa. Explicitando los pasos y circuitos que recorrerá cada paciente e identificando los contactos necesarios para un funcionamiento ágil y efectivo.
2.3 Monitorización y evaluación de las estrategias realizadas. Preferentemente en forma de registro continuo y evaluando indicadores básicos del proceso y sus resultados sobre mortalidad. Círculo de calidad. (evaluación-opciones de mejora-intervención-evaluación). Para que esta evaluación sea posible debe recogerse la información necesaria (tabla 3):

Tabla 3: Datos relevantes a reseñar en la historia clínica

 

Vías de Futuro
En el manejo de estos pacientes se están abriendo nuevas vías de trabajo que tienen que ver con tratamientos y estrategias mixtos, farmacológico y mecánico [28]. Entre ellas, el ICP facilitado con tratamiento previo de dosis completa de Tnk resulta especialmente atractivo. La apertura rápida de la ARI y la reparación también precoz del vaso tienen un profundo sentido fisiopatológico. Sin embargo, a pesar de unos resultados iniciales prometedores [29,30], las expectativas depositadas no se han visto consolidadas por ensayos más amplios, como el reciente ASSENT IV [31]. Habrá que esperar los resultados de otros estudios actualmente en fase muy avanzada [32] para optar por este tipo de tratamiento, pero, la realidad es que en este momento, los tratamientos mixtos se deben considerar en estudio, sin indicación clara, lo cual obliga a recoger de forma muy específica, con criterios muy rigurosos, todos los extremos que implique su puesta en práctica, incluyendo una evaluación exhaustiva.

También se están incorporando otras interesantes opciones mixtas, apoyadas en reperfusión farmacológica rápida e ICP (de rescate más / o ICP en las primeras 24 horas) [33]. Todas estas estrategias tendrían la virtud de una mayor aplicabilidad en el mundo real y podrían contribuir al aumento de pacientes tratados en cantidad y calidad.

Sin perder de vista estas vías, en la actualidad, los márgenes de mejora no están tanto en el avance farmacológico, que producen beneficios a veces residuales, sino en la óptima utilización de los recursos existentes, reforzando aspectos vitales como la accesibilidad, la equidad y la disminución de la variabilidad en la práctica clínica. Es imprescindible conocer los resultados de la práctica en el mundo real para diseñar políticas con conocimiento y objetivos de mejora claros [34]

Trabajar con registros, continuos o periódicos por cortes, intentando seguir un lenguaje común que favorezca comparar y evaluar los resultados propios [35,36].

En un futuro próximo el manejo de los pacientes con IAMEST se debe contemplar desde una perspectiva integral, como un proceso contínuo, con diferentes intervenciones y actores, desde donde podemos conseguir los mayores avances en resultados en el tratamiento de estos pacientes. Para ello habrá que cuidar fundamentalmente dos aspectos:

1. Aspecto estratégico: Una robusta red de Fex apoyada y/o compartida con un decidido aumento del ICP (primario con intervención farmacológica previa, facilitado, de rescate o previo al alta hospitalaria) [37], acorde con los recursos locales.
2. Aspecto de adecuación: Indicar el tratamiento de cada paciente en función de su riesgo individualizado. Son bien conocidos los factores clínicos del propio paciente que influyen decisivamente en el pronóstico final [38], así como la importancia del ECG inicial, una información que cada vez cobra mayor protagonismo [39-4] y que debe ser el eje de decisión sobre el manejo de cada paciente. Una valoración clínica y electrocardiográfica exhaustiva, dos viejas herramientas realizables a pie de cama tienen, en buena medida, la llave para la mejora en la atención al IAMEST y ambas se deciden en los primeros 30 minutos de la atención médica, un momento del proceso que en un gran porcentaje de pacientes sucede en el ámbito prehospitalario.

Resumen

1. Consenso y protocolo de actuación en cada área sanitaria.
2. Descripción de las estrategias adoptadas.
3. Realización de Fibrinólisis Extrahospitalaria dentro de las tres primeras horas de evolución del cuadro, en ausencia de contraindicaciones absolutas, utilizando las pautas que minimicen riesgo de sangrado.
4. Derivación a centro con disponibilidad de ICP (cuando sea factible) en todos los pacientes con retrasos superiores a las tres horas y en aquellos grupos con indicaciones específicas de ICP Primario.
5. Seguimiento del proceso, flujo de información y evaluación de los resultados.

ANEXO I
Niveles de Recomendación (tomados de la GPC del ACC/AHA 2004, ref. 6)

Clase I: existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento es útil y efectivo (beneficio>>>riesgo).
Clase II: la evidencia es más discutible y/o existen divergencias en las opiniones sobre la utilidad/eficacia del procedimiento o tratamiento.
Clase IIa: el peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia. (beneficio>>riesgo). Serían necesarios estudios o resultados de registros dirigidos a poblaciones específicas (edad, género, patología previa…). Es razonable realizar el procedimiento o aplicar el tratamiento.
Clase IIb: la utilidad/eficacia está menos fundamentada por la evidencia/opinión. (Benefcio ≥ Riesgo). Serían necesarios estudios con objetivos más amplios. Sería útil contar con datos de provenientes de registros. El tratamiento o procedimiento debe ser considerado antes de aplicarse.
Clase III: existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento no es útil y efectivo y en algunos casos puede ser peligroso. (Benefcio ≥ Riesgo). El tratamiento o procedimiento no debe ser aplicado.

Niveles de Evidencia
Nivel A. Existen datos consistentes sobre los efectos producidos, en resultados y magnitud de de los mismos, procedentes de estudios randomizados controlados o metaanálisis. Hay datos suficientes sobre poblaciones específicas (edad, género, patología previa…)
Nivel B. Existen evidencias limitadas sobre los efectos producidos, en resultados y magnitud de de los mismos, procedentes de un único estudio randomizado o de estudios no randomizados controlados. Los datos sobre poblaciones específicas (edad, género, patología previa…) son también limitados.
Nivel C. La recomendación se basa en consenso de expertos o en series de casos o proceden de estándares de cuidados. Los datos sobre poblaciones específicas (edad, género, patología previa…) son escasos.

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Resumen
El manejo adecuado de los pacientes con Infarto Agudo de Miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) requiere, como elementos centrales, la accesibilidad inmediata a desfibrilación y la instauración precoz de tratamiento de reperfusión. En ambos aspectos los servicios extrahospitalarios de emergencias juegan un papel clave en la atención inicial de los pacientes con IAMEST
Se pretende construir una estrategia básica común, sobre la cual adaptar aspectos locales, que facilite la toma de decisiones sobre el tratamiento de estos pacientes manteniendo como prioritarios los siguientes aspectos:
1. Mantener una aplicación estricta y adecuada del conjunto de medidas generales recomendadas en las GPC (recomendaciones tipo I)
2. Favorecer la realización de reperfusión precoz a la mayor cantidad de pacientes, promoviendo la extensión de la fibrinólisis extrahospitalaria y la derivación a centro con disponibilidad inmediata para Intervencionismo Corornaria Percutáneo primario.
3. Monitorizar y evaluar el manejo realizado, con especial atención sobre los resultados y la seguridad de los pacientes.
Palabras clave: Infarto Agudo de Miocardio con elevación de ST, tratamiento de reperfusión, Fibrinólisis, Intervencionismo Coronario Percutáneo

 

Curriculum del Autor
- Médico de emergencias.
- Responsable del programa cardiológico de la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias, Consejería (equivalente a Ministerio) de Salud de Andalucía (España).
- Miembro del grupo consultor de referencia de Andalucía para el Dolor Torácico (SCA con y sin ascenso de ST, Síndrome Aórtico agudo y tromboembolismo pulmonar).
- Coautor del Plan Integral de atención a las cardiopatías, Andalucía 2005-09.
- Coordinador del Registro Extrahospitalario de Síndrome Coronario Agudo. 

 

Publicación: Octubre de 2007

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