Calidad de Atención. Relación técnico-paciente cardiológico.

	Roberto Nicolás D’Agosto*
Hemodinamia, Instituto Universitario CEMIC; Servicio de Hemodinamia ENERI, Buenos Aires, Argentina.

Introducción
La calidad científico – técnica propiamente dicha esta determinada por el grado de competencia del profesional técnico para utilizar de forma adecuada sus conocimientos, la tecnología y los recursos a su alcance. Nos referimos a la forma adecuada de sus conocimientos cuando estos brindan una verdadera efectividad y eficiencia, pero la tecnología y los recursos a su alcance no son un factor en la mayoría de los casos modificable por el técnico. No obstante cabe destacar la importancia en ambos aspectos del valor de la capacitación permanente de los profesionales para poder exprimir estos factores lo más eficientemente posible.

El objetivo de este trabajo sin desconocer lo antedicho y que todo aquello se cumple normalmente, es estudiar y analizar los aspectos en la relación del técnico cardiólogo con el paciente cardiológico durante su atención. Teniendo en cuenta como primer principio la importancia que representa, para el paciente, la figura de un profesional cuando este presenta dolencias o solamente dudas sobre el funcionamiento y estado de su organismo. Debemos considerar al individuo como tal, como si fuéramos nosotros mismos y nos enfrentáramos al profesional para nuestra atención porque sabemos que en el momento de realizar la práctica normalmente quedamos abstraídos por la tecnología y los conocimientos, olvidándonos del paciente.

Vamos a encarar nuestro trabajo desde los tres puntos que a continuación se detallan:

1. La relación técnico – paciente como parte del instrumento terapéutico.
2. Reconocimiento y comprensión de los aspectos psicológicos de la enfermedad.
3. Reconocimiento y manejo de algunos de los problemas emocionales y psiquiátricos del paciente.

Para comenzar tendremos que tener en cuenta que es la salud para cada uno de nuestros pacientes y según su patología, las características, su compromiso funcional y emocional y como puede influir esta en su futuro o proyecto de vida.

Breve reseña historica de la medicina:
Haciendo una revisión de la ciencia y sus actos, nos debemos remontar al siglo VII ac cuando Tales en la ciudad de Mileto realiza a mi entender el cambio más importante de la ciencia al pasar del empirismo a lo que hoy denominamos el conocimiento científico. El punto de inflexión fue el interés en el porqué y en las causas que provocan los hechos.

La medicina no había superado el empirismo hasta Hipócrates donde la explicación natural de la enfermedad es el gran cambio.

Para demostrar este cambio podemos mencionar que antes de la aparición de la Escuela Hipocrática (Siglo V ac) las enfermedades eran atribuidas a causas traumáticas, ambientales o mágico religiosas (era un capricho o culpa de los dioses).

Hipócrates tomó la concepción de Empédocles y lo aplica al organismo. Lo supone formado por una mezcla de humores (flema, sangre y bilis) y define a la enfermedad como un desorden de los mismos.

¿Qué es la salud?
En el camino de perseguir lo óptimo en la Grecia clásica guiados por el espíritu platónico (mente sana en cuerpo sano) encontramos en "La Republica de Platón" el texto: "... en una sociedad bien gobernada cada hombre... no puede pasarse la vida enfermo y curándose... no hay nada peor que esta alteración de la salud... es enojoso en el hogar, en el ejército o en cualquier institución pública...".

En un tiempo posterior Galeno (130 –201 dc) sostenía que la salud en abstracto era un estado ideal que nadie alcanzaba, por tanto, pasaba por alto pequeñas indisposiciones al considerar a la salud como un estado de funcionamiento razonable (ej: ausencia de dolor): "... llamamos salud al estado en que no sufrimos dolor ni estamos impedidos para las faenas de la vida y si alguien desea darle otro nombre cometería el mismo error que quienes consideran la vida como un continuo sufrimiento..."

Con el correr de los años y los avances en el ámbito de la medicina es imposible trazar una línea entre el estado de buena salud y la situación de enfermedad, ya que una persona que no tiene síntomas pero sin saberlo tiene por ejemplo presión elevada y acumula colesterol en sus arterias podríamos, si mezcláramos los conceptos antiguos con los modernos, denominarlo como un individuo "enfermo que goza de buena salud".

Actividades Vitales:
El modelo de vida debe ser definido en el individuo como una descripción de las actividades y sensaciones que le pasarán a lo largo de su existencia. A este conjunto de pasos o etapas que vamos a desarrollar a lo largo de este ensayo las vamos a denominar actividades vitalesen sentido globalizado. Cada actividad tiene sus facetas y muchas veces bien determinadas, pero en relación con el ambiente social todas están relacionadas entre sí.

Dentro de la larga lista de actividades vitales existentes vamos a enumerar solamente en este escrito las que tendremos que tener en cuenta y analizar cuando nos referimos a la calidad de atención de nuestros pacientes.

Dentro del grupo destacado podemos enumerar las siguientes:

• Comunicación
• Movilización
• Trabajo y Diversión
• Mantenimiento de un entorno seguro
• Expresión de la sexualidad
• Sueño
  

Agonía y Muerte
a) Comunicación:
Los seres humanos somos entes sociales y nos vamos a comunicar con nuestro entorno de varias maneras, donde lo mas común es el uso del lenguaje, pero además es importante la transmisión no verbal, la cual involucra gestos y señas, por ejemplo del agrado o descontento de nuestro paciente en una situación determinada.

b) Movilización:
Considerada una actividad esencial y muchas veces poco valorada hasta que comienza a limitarse. Existen dos formas principales de movimiento. En primer lugar aquella que nos permite caminar, correr, saltar, etc. llamados movimientos de translación y la segunda que vamos a denominar de movimientos finos como gesticular, el uso de las manos en las manualidades los llamaremos movimientos de expresión.

c) Trabajo y Diversión:
Todos trabajamos y nos divertimos permanentemente mientras no dormimos. Durante la infancia por intermedio del juego y en la etapa adulta para financiar no solamente nuestra vida cotidiana sino además el ocio. El trabajo y la diversión producen ciertamente efectos positivos a nuestro desarrollo personal.

d) Mantenimiento de un entorno seguro:
Es la actividad consciente e inconsciente que nos lleva a preservar una cierta seguridad a nuestro entorno. Esta forma de preservar nuestro entorno esta basada fundamentalmente en las precauciones. Es importante considerar a estas precauciones ya que cuidarán nuestro entorno y marcarán hábitos de conducta en nuestras generaciones posteriores.

e) Expresión de la sexualidad:
Vamos a asignarle un lugar muy importante al sexo como actividad propiamente dicha en el sentido del contacto entre los cuerpos, pero además se considera marcador de conductas de la personalidad y lo expresamos por ejemplo en nuestra forma de vestir, las expresiones verbales y los roles sociales.

f) Sueño:
Es difícil interpretar al sueño como una actividad propiamente dicha pero debemos tener en cuenta que el organismo no interrumpe sus actividades en ese estado. Podemos destacar en este aspecto la importancia del descanso de los músculos y la recuperación del stress y las exigencias de la vida cotidiana. La carencia del sueño produce malestar y es sumamente perjudicial para nuestro organismo.

g) Agonía y Muerte:
No es posible considerar a la muerte como una actividad vital pero al tratar la agonía como un medio hasta el final de la vida, vamos a evaluar fundamentalmente el proceso que transita el paciente en ese determinado momento.
 
Cuando un individuo nace lo único asegurado en la vida es su propia muerte pero además con el correr de los años tomamos conciencia que no solamente nosotros morimos sino que además también lo hacen nuestros seres queridos.

Al enumerar estas facetas de las actividades vitales de las personas vamos a considerar que en alguna medida no pueden desarrollar alguna de las mismas como trastornos o consecuencia de una enfermedad ya definida o en su proceso evolutivo. Dentro del amplio abanico de posibilidades, el primer pensamiento admite que ningún paciente es igual a otro, por lo cual debemos inferir que la relación técnico/paciente no debe ser considerada como una rutina sino por el contrario debe tener una importancia preponderante el trato optimizado en cada uno de los casos.

Relación de Dependencia/Independencia
Cuando el ser humano no puede realizar alguna o varias de estas actividades vitales comienza la etapa de dependencia/independencia, no solamente en el aspecto físico sino también de manera importante en el aspecto emocional. En la etapa de crecimiento el individuo comienza un viaje hacia la independencia en toda su expresión, por lo tanto ese traspié que por momento nos torna dependientes deberíamos evaluarlo como un proceso de involución en este proceso. No debemos considerar en el ámbito de una sociedad a la independencia en su máxima expresión, ya que muchas veces se encuentra íntimamente ligada a las dependencias de nuestro entorno.

Factores que influyen en las Actidades Vitales:
En el tema anteriormente tratado evaluamos de manera sintética las actividades vitales en el ciclo de vida y la relación de dependencia. A pesar que todos nosotros desarrollamos actividades vitales, no todos las llevamos a cabo de la misma manera, y si tenemos en cuenta este concepto debemos individualizar cuales son los factores que influyen en estas actividades vitales.

Dentro de la larga lista de factores que podemos elaborar se encuentran los físicos, los intelectuales, los emocionales, los socioculturales, los éticos, los políticos, los espirituales, los económicos y los legales, pero con el afán de poder analizarlos mas claramente los vamos a dividir en cinco grupos que son:

• Físicos
• Psicológicos
• Socioculturales
• Ambientales

Políticos y económicos
Cuando analizamos estos factores nos vamos a dar cuenta que solamente mantienen su independencia en la estricta definición de los mismos y quedan íntimamente relacionados entre sí cuando los estudiamos en relación con la actividad vital del individuo.

La forma más sencilla de explicar y comprender estos factores es por medio de ejemplos.

Podemos mencionar que comer y el acto de llevar comida a la boca es un factor físico. Para poder alimentarnos y elegir una buena dieta o conseguir los recursos necesarios para adquirir estos alimentos (aspectos emocionales e intelectuales) los involucramos en los factores psicológicos.

Cuando en ciertas poblaciones se interpreta a la obesidad como signo de salud y abundancia, encontramos en estos los factores socioculturales. Los factores ambientales influyen directamente en los alimentos, por lo tanto en lugares de clima frío este es a base de muchas calorías y por contraposición en sitios de clima cálido se bebe más líquidos y los alimentos son más frugales. Y como en cualquier nación el gobierno es el responsable de la alimentación de su población, esto está condicionado a los factores políticos y económicos.

Indivicualidad del ser
La vida que experimenta cada individuo es la que destaca dicho punto. Las actividades vitales seleccionadas anteriormente, son realizadas en el preciso momento de llevar a cabo una acción determinada, involucra un estadío propio de su ciclo vital, el status de dependencia y la influencia de los factores.

Esta individualidad se manifiesta de muchas maneras distintas, por ejemplo: en como se realiza, cada cuanto tiempo se realiza, porque se realiza, que sabe para realizarla, que piensa cuando la realiza y que actitud adopta frente a lo realizado. Resumiendo lo antes tratado podemos decir que el modelo de vida de cada individuo esta compuesto de:

• Actividades vitales
• Ciclo de vida
• Relación de dependencia
• Factores que influyen en las AV
• Individualidad

Relación Técnico-Paciente
Dentro de los aspectos generales debemos decir que lo más importante sobre esta relación es la presencia del diálogo entre el profesional técnico y el enfermo cardiológico con el propósito de no deshumanizar la profesión.

Está relación, según la especialidad de la cardiología que desarrollemos, la mayoría de las veces es momentánea, dura un período breve de tiempo, pero para el paciente son de suma importancia las palabras y los valores volcados en ese período corto de tiempo.

Nuestra tarea es realizar una exposición (a veces necesariamente esquemática por problemas de tiempo) clara y concisa sobre que es lo que vamos a realizar y de que modo lo vamos a llevar a cabo.

En muchos de los casos los pacientes conviven con sensaciones que no son habituales (molestias, dolores, etc.) pero a su vez, acorde a la sociedad donde vive, tiene conciencia de su derecho de ser atendido, acepta ser tratado y en muchos casos posee sentimientos de superioridad otorgados por el poder, el prestigio o el dinero. El encuentro puede tener múltiples aspectos, controles rutinarios en pacientes sanos, estudios laborales obligatorios como requisito para comenzar un trabajo, a veces empujado por otra persona que vislumbra o cree que algo no anda bien o primordialmente llevando una gran carga de ansiedad expectante de un diagnóstico al cual teme. La variedad es infinita así como las actitudes que debe tomar el profesional.

El paciente acude a la consulta molesto por sus dolencias, dudas con respecto a los diagnósticos presuntivos, preocupación sobre la severidad del mismo, temor a las futuras secuelas y aprensión sobre el futuro, donde en muchas ocasiones se agrega la preocupación de cómo su familia y su trabajo se verán afectadas por su enfermedad.

Establecidos estos conceptos estamos en condiciones de aseverar que el recibimiento y la presentación marcará el comienzo de un diálogo sumamente importante para el paciente. Ernst von Leyden decía que el primer acto al recibir un paciente es el acto de dar la mano.

Simbólicamente es como recibir toda su persona, su confianza. En ese preciso momento comienza el diálogo que en la medicina se denomina el "arte de curar".

El técnico cardiólogo escucha al paciente que refleja en ese pequeño diálogo un mundo lleno de incógnitas y angustias que sin pronunciarlas las refleja en todo momento, en sus frases aunque mas no sea explicando sus dolores. En el transcurso de esta conversación el técnico cardiólogo le explica claramente el porque y como va a realizar el pedido médico, esto predispone al paciente a llegar a un estado dócil y colaborador. En esta etapa de transferencia el paciente se sentirá protegido, confiará intimidades, secretos personales, pero a su vez demandará respuestas y explicaciones. Tenemos que tener muy en cuenta que las palabras del técnico cuando se abordan las características y los tratamientos de una enfermedad o un diagnóstico son un documento para el paciente, las palabras deben ser útiles, ciertas y desinteresadas.

No se puede determinar un tiempo o diagrama inmutable ya que cada paciente es distinto al próximo y al anterior.

Los pacientes son sensibles y tienen sus antenas enfocadas también en el lenguaje del no diálogo, por ejemplo: el gesto del técnico puede ser una seña de que algo anda mal. Este punto es importante ya que el técnico no debe dar diagnósticos y la sensación de que algún problema se oculta puede lastimar emocionalmente al paciente. En algunas oportunidades el paciente aprovechando momentos de silencio pide consejos sobre aspectos de su vida que exceden al técnico cardiólogo.

Arribando al final de la atención el técnico cardiólogo debe ponerse a disposición del paciente ofreciendo su ayuda en otra circunstancia similar y acompañándolo previo saludo al finalizar la atención.

Es importante a mi entender mencionar cuales son los derechos y obligaciones del paciente antes de mencionar los del técnico cardiólogo:

Derechos del paciente:
El paciente derecho a ser ayudado y atendido cualquiera sea su condición social, raza o culto religioso.

El paciente no es responsable de su estado y está exento de responsabilidades frente a las tareas de los profesionales.

Obligaciones del paciente:
El paciente tiene la obligación de cooperar de la mejor manera posible dentro de las circunstancias que se encuentre cuando se le realiza un tratamiento o un diagnóstico.
El paciente debe poseer el deseo de curarse.

Derechos del técnico cardiólogo:
Tiene el derecho a ser respetado por su competencia técnica y actualización permanente, el prestigio de su formación se verá volcado en su tarea cotidiana.

La especificidad funcional es válida únicamente en el campo de la cardiología, como ejemplo: tiene el libre acceso al manejo del cuerpo del paciente.

Obligaciones del técnico radiólogo:
Tiene la obligación de mantener neutralidad afectiva, su relación con el paciente no puede perturbar el tratamiento.

La atención debe ser desinteresada, no debe sacar provecho de la indefensión del paciente, debe ser honesto y ético.

La enfermedad irrumpe en la vida de los pacientes en cualquier momento de su ciclo de vida y las preguntas normales que se realiza a si mismo son: ¿porqué a mí? y si involucra a su entorno: ¿porqué nos está pasando esto a nosotros?. La enfermedad puede adquirir distintos sentidos pero normalmente es vivida como una desgracia injusta.

Cada una de estas desgracias es un tema a resolver donde la personalidad del enfermo intervendrá directamente en la salida de la misma.

Los técnicos cardiólogos reciben al paciente en condiciones ambiguas: la de angustia o incredulidad hacia un diagnóstico no definido y la de shock cuando en aquellos casos la cardiología es parte del tratamiento de una enfermedad ya diagnosticada. Estas condiciones nos demuestran la versatilidad de las tareas del técnico cardiólogo, encontramos los que resuelven diagnósticos y aquellos que forman parte de un equipo que brinda tratamiento.

Bibliografía

1.  IV Jornada Nacional para la Calidad en Atención de la Salud. Bs As, 25 y 26 de Agosto de 2005.
2. Lain Entralgo, P.: "Historia de la Medicina". Salvat. Barcelona, 1979.
3. Freud, S.: "Obras Completas". Amorrorto Editores. Buenos Aires.
4. Fahrer, R y Magaz, A.: "Temas de Psicología Médica". Ediciones CTM, 1988.
5. Roper/Logan/Tierney: "Modelo de enfermería". Editorial Interamericana 2ª Edición, 1987.

Curriculum del Autor

- Técnico Hemodinamia
- Docente del Curso Superior de Hemodinamia de la ACETIA
- Director del Consejo de Técnicos y Enfermeros de le SOLACI 2006/7
- Director de la Asociación Civil de Enfermeros y Técnicos Intervencionistas de Argentina 2004/6
- Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
- Miembro Honorario del Comité Científico de FATRA
- Autor del Capitulo de Hemodinamia del Libro Prácticas Cardiológicas
- Técnico de Hemodinamia de ENERI – CEMIC

Publicación: Noviembre de 2007

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30 de Noviembre de 2007

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