Corazón Endocrino

	Antonio. J. Pasca *
Sanatorio Hurlingham, Buenos Aires, Argentina

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la causa más importante de mortalidad en el mundo actual, siendo en torno de un tercio del total, de ahí que se sostenga que estamos en presencia de una Epidemia Cardiovascular. Esta ocasiona en nuestro planeta aproximadamente 17 millones de óbitos al año. Entre el 30 y el 50% de estos fallecimientos se debe a isquemia coronaria y alrededor del 25% se vinculan a accidentes cerebrovasculares, sin poder además calcular con precisión las incapacidades psico – físicas que ellas acarrean [1-4]. Estas estadísticas han colocado a la Cardiología en la cima de las especialidades médicas y es precisamente la Prevención Cardiovascular la senda a transitar que se exhibe tal vez como única defensa para modificar esta situación.

La disminución de la actividad física, el incremento de la edad poblacional, el aumento de la incidencia de la Diabetes mellitus y fundamentalmente los altos índices de Obesidad, son las etiologías básicas que permiten el auge y la perpetración de las dolencias cardiovasculares que azotan a la humanidad en estos días.

Múltiples ensayos científicos han demostrado que el exceso del peso se asocia con una mayor morbimortalidad, especialmente la cardiovascular [5-8], dado a su vinculación con diversas patologías, siendo la Obesidad la gran generadora de muchas de ellas. Posiblemente el Sobrepeso y la Obesidad sean una falta de adaptación entre el metabolismo ancestral diseñado con una máxima eficiencia para el ahorro energético y almacenamiento de reservas grasas, y el medio ambiente tóxico actual (siempre abundancia). El homo sapiens sapiens aparece sobre la faz de la tierra hace 160.000 y 200.000 años, y tan solo 10.000 a 12.000 años atrás pasa de una economía depredadora a una productiva (acomodación a la última glaciación), que lo lleva de ser nómade a una vida sedentaria progresiva como resultado del proceso de civilización (Figura 1).

La Obesidad continuamente ha acrecentado sus porcentajes en casi todo el globo terráqueo, singularmente en el occidente, dañando por igual a la infancia como a la adultez, con lo que ello acarrea en el sufrimiento humano y en el impacto económico sobre el presupuesto en salud de las diversas comunidades [9-12]. Más de 1700 millones de adultos en el planeta presentan un peso excesivo (superando el numero de personas desnutridas), según el informe mundial de la OMS, presentando alrededor de 300 millones de ellas, clínica de Obesidad. Dicha organización estima que en el 2015 habrá 1500 millones de obesos en el mundo.

Las acciones deletéreas de la Obesidad sobre el miocardio y su funcionalidad se expresan en forma directa ó indirecta (Figura 2).

INDIRECTA: El adipocito era tradicionalmente considerado un deposito de reserva energética, pero últimamente se ha descubierto su importante papel inmunitario – endocrino [13]. En especial el adipocito ectópico (anormalmente grande), con una exacerbada producción de sustancias nocivas al aparato cardiovascular, como la resistina, el factor de necrosis tumoral alfa, leptina, inhibidor de la activación del plasminógeno – 1, interleuquina 6, angiotensinógeno, entre otras, en desmedro de la secreción de sustancias cardiovasoprotectoras fundamentalmente representadas por la adiponectina [14].

Como es sabido el exceso de grasa abdominal fomenta el predominio lipolítico sobre la lipogénesis, ocasionando una sobreoferta de ácidos grasos libres a la circulación general, sentando las bases de la dislipidemia aterogénica y el aumento del riesgo aterogénico, pudiendo concluir en diversas manifestaciones clínicas de la Insuficiencia coronaria.

Paralelamente a este disbalance metabólico, se genera un estado de hiperinsulinismo, que de por sí provoca un elevado estrés oxidativo y tiende a anular la vasodilatación endotelial, acción que es exacerbada por el neuropéptido Y. La Insulina, en este estado fisiopatológico anómalo, estimula el Sistema Nervioso Simpático por hiperreactividad del eje hipotálamo - hipofisario – adrenal (aumento del intercambio Na⁺/H⁺), acrecienta la reabsorción renal del cloruro de sodio, modifica el transporte ionico de la membrana celular (estimulación de la bomba Na⁺/K⁺, acumulación de Ca⁺⁺ intracelular, etc.), facilita la respuesta constrictora vascular periférica de los agonistas de la angiotensina II y noradrenalina, y engendra por su acción mitogénica la hipertrofia de las células vasculares, creando el medio propicio para la aparición y desarrollo de la Hipertensión Arterial.

A su vez la permanente estimulación simpática, el TSUNAMI endocronológico derivado de la hipersecreción de la célula adiposa ectópica, junto a otras múltiples sustancias intervinientes, combinadas con las múltiples alteraciones genéticas en el organismo obeso, generan más INSULINORESISTENCIA, lo cual constituye el sustrato princeps para el desarrollo de la diabetes tipo II. Así pues, tendremos Obesidad, dislipidemia aterogénica, Hiperinsulinismo, Insulinoresistencia, HTA y DBT tipo II, que junto al estado inflamatorio crónico y protombótico asociado, son elementos constitutivos del Síndrome Metabólico [15-18].

Un capitulo aparte es la hiperleptinemia y la leptinoresistencia que se observa en el Sobrepeso y la Obesidad, en donde la leptina pierde el papel primario de proteger al organismo contra los estados nutricionales deficientes y preserva la acción estimuladora de la actividad simpática, sobretodo al nivel de áreas especifica hipotalámicas vinculadas con la regulación cardiovascular, teniendo consecuencias preferentemente renales, que conlleva al alza de los valores tensionales. Además, significativas concentraciones de leptina se asocian con daño de la distensibilidad arterial fundamentalmente en los adolescentes obesos.

La Diabetes Sacarina es otro factor de riesgo cardiovascular que se asocia con la enfermedad coronaria, siendo la Obesidad un factor de predicción de aquella [19]. Variados estudios han señalado que el exceso de peso se correlaciona con un mayor riesgo de DBT de tipo II, y son conocidas las consecuencias perjudiciales sobre el miocito. La miocardiopatía metabólica diabética es una realidad e involucra a un gran numero de pacientes, parte de los cuales desarrollarán una miocardiopatía dilatada en el transcurso de su enfermedad, que conducen a la falla cardiaca.

La Dislipidemia y la Obesidad están asociadas entre sí, y ambas con la Enfermedad Coronaria. Hay una estrecha relación entre el exceso de peso y el aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos, así como con el descenso del colesterol HDL, acelerando la aparición de la miocardiopatía isquémica.

DIRECTA: La Obesidad actuaría nocivamente de modo directo sobre el miocito por sí sola, ya que para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo obeso, el corazón debe recurrir a un aumento del volumen minuto, el cual se realiza a expensas del volumen sistólico, lo que condiciona el desarrollo de una hipertrofia ventricular izquierda y un estado de disfunción diastólica. Pero en ocasiones se produce también una disfunción sistólica como resultado de una dilatación de las cavidades izquierdas, que desemboca en la miocardiopatía dilatada [20-21].

La Obesidad y el Síndrome Metabólico comparten el estado de Insulino – Leptinoresistencia [22], derivado entre otras cosas, del incremento de sustancias endocrinológicas secretadas por el adipocito ectópico, siendo el miocardio un efector de este desorden endocrino – metabólico, que lo convierte en la víctima tradicional del mismo, afectando su metabolismo, citoarquitectura y función, dando origen a: hipertrofia ventricular, fibrosis intersticial, transformaciones microvasculares y subcelulares (Figura 3).

Los principales determinantes de la hipertrofia ventricular izquierda son: la carga hemodinámica (volumen – presión), los factores genéticos – ambientales (edad, genero, raza, etc.) y los factores tróficos (angiotensina II, catecolaminas, insulina, endotelina, etc). De alguna manera, el Sobrepeso y la Obesidad inciden en todos ellos.

La hipertrofia ventricular izquierda es el sustrato fisiopatológico de la isquemia miocárdica, la alteración de la contractilidad y del llenado ventricular izquierdo y las arritmias ventriculares, que pueden dar paso a la insuficiencia coronaria, cardiaca y muerte súbita respectivamente.

El sistema renina – angiotensina igualmente se encuentra altamente estimulado en la Obesidad; la abundancia de angiotensina II ocasiona, por un lado un incremento de las cifras tensionales por intensificación de la post-carga del VI (vasoconstricción periférica), y por el otro una hipertrofia del miocito y aumento de la liberación de aldosterona, estos dos últimos constituyentes propician la fibrosis interticial miocárdica. De esta maraña fisiopatológica se sitúa la hipertrofia ventricular izquierda que deriva en la disfunción diastólica y esta, junto al acrecentamiento de los receptores a la angiontensina II miocardicos, el accionar de las citoquinas inflamatorias, la merma de la densidad de los capilares con alteraciones mitocondriales concomitantes, aceleran el proceso de apoptosis de la célula miocárdica y la instalación de la miocardiopatía por Obesidad [20].

La función endotelial se halla alterada en el obeso con una reactividad endotelial anormal, dado a una merma en la liberación y acción del oxido nítrico, que reduce los efectos sobre la función miocárdica y vascular, es decir, existe una interferencia principalmente en la modulación del inotropismo y cronotropismo miocárdico, el ciclo del Ca⁺⁺, la transmisión autonómica, la respiración mitocondrial, el consumo de oxigeno miocardico, la estimulación del tono vagal, la actividad antitrombótica y anti-inflamatoria.

Diversos ensayos comprueban que la microalbuminuria (marcador de daño renal endotelial) se haya relacionada tempranamente con la adiposidad central y los estados de insulinoresistencia.
Es lógico suponer que la disfunción de la más influyente glándula endocrina del organismo: el endotelio vascular esta severamente comprometida en la Obesidad.

Algunos cardiomiocitos auriculares (y en menor grado en los ventrículos) poseen una naturaleza dual: secretoria – contráctil, son las denominadas células cardiomioendocrinas, en donde se elaboran los Péptidos natriuréticos, cuyo papel son de suma relevancia en el control del aparato cardiovascular [23-28]. El Péptido natriurético atrial, se almacena principalmente en la aurícula derecha y se libera como réplica a la distensión de la misma. Produce fundamentalmente: vasodilatación renal, natriuresis, reduce la proliferación celular, neutraliza los efectos del sistema adrenérgico, renina-angiotensina-aldosterona y la arginina vasopresina. Además tiene acciones lipolíticas, es modulador de las secreciones digestivas y es un excelente marcador bioquímico precoz que se relaciona con el desarrollo, progresión y pronostico de varias cardiopatías.
El Péptido natriurético cerebral se acumula esencialmente en el miocardio ventricular, y puede accionar, aunque menos que el Péptido natriurético auricular, frente a las modificaciones del llenado de ambos ventrículos. Igualmente genera natriuresis y vasodilatación e interfiere en la regulación del proceso de hipertrofia ventricular.

El Péptido natriurético tipo C, se ubica primordialmente en los vasos sanguíneos y el SNC. Posiblemente actuaría conjuntamente con el sistema renina – angiotensina en la regulación del tono vascular.

La adiponectina es una sustancia bioactiva generada exclusivamente por el tejido adiposo con claros efectos protectores en contra de la ateroesclerosis y la diabetes, a través básicamente de la estimulación de la formación de oxido nítrico y el aumento de la insulinosensibilidad, la supresión de la adhesión molecular en las células endoteliales inducidas por la expresión del factor de necrosis tubular alfa, la inhibición de los factores de crecimiento que inducen a la proliferación de las células del músculo liso, la detención de la transformación de los macrófagos en células espumosas, entorpece la expresión de las enzimas glucogenéticas y reduce la producción de glucosa endogena.

Algunos ensayos indicarían que la grelina, hormona producida esencialmente en la mucosa gástrica, potente estimulante del apetito, reduciría el riesgo cardiovascular en el obeso, debido a su acción supresora de la actividad simpática renal y descenso de la tensión arterial. Adicionalmente modifica la función miocardica, mejorando la conducción, la contractilidad en especial en el corazón insuficiente.

La Obesidad es considerada un severo estado patológico en lo general, y en especial para la célula miocárdica, que favorece el despliegue de múltiples tipos de respuestas fisiopatologicas, especialmente endocrinológicas, que deben ser tenidas en cuenta en la evaluación y tratamiento del paciente obeso (Figura 4).

Agradecimientos: A todos los integrantes de la Sociedad de Cardiología del Oeste Bonaerense (SCOB) y al grupo de tareas del Congreso Nacional de Cardiología FAC 2009.

Bibliografía

1. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. Report series. Ginebra: World Health Organisation, 2002.
2. Ministerio de Salud. Secretaría de Políticas de Regulación y Relaciones Sanitarias. Dirección de Estadísticas e Información de Salud. Año 2004.
3. Gutiérrez-Fisac J, López E, Banegas J, y col.: Prevalence of overweight and obesity in elderly people in Spain. Obes Res 2004; 12: 710 - 5.
4. Hedley A, Ogden C, Johnson C, y col.: Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescents, an adults, 1999 – 2002. JAMA 2004; 291: 2847 – 50.
5. Hubert H, Feinleib M, McNamara P, y col.: Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26 year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation 1983; 67: 968 – 77.
6. Murphy N, MacIntyre K, Stewart S, y col.: Long – term cardiovascular consequences of obesity: 20 year follow – up of more than 15000 middle – aged men an women (the Renfrew – Paisley study). European Heart Journal 2006; 27: 96 – 106.
7. Consenso de Prevención Cardiovascular de la Federación Argentina de Cardiología. Guías FAC III. 2005.
8. Calle E, Thum M, Petrelli J, y col.; Body-mass index and mortality in a prospective cohort of US adults. N Eng J Med 1999; 341: 1097-110.
9. Segal L, Carter R. The cost of obesity: An Australian perspective. Pharmacol Economics 1994; 5: 45 - 52.
10. Gorsky R, Pamuk, Williamson D, y col.: The 25-year health care costs of women who remain overweight after 40 years of age. Am J Prev Med 1996; 12: 388 – 94.
11. Wolf A, Colditz G.: Current estimates of the economic cost of obesity in the US. Obes Res 1998; 6: 97 – 106.
12. McCarthy: The economics of obesity. Lancet 2004; 364: 2169 – 70.
13. Montero J, Facchini M, Cuneo A. CD Obesidad. Bs. Aires. Biblioteca Médica Digital. AMA. 2003.
14. Valenzuela A: Obesidad: Definición, etilología y diagnóstico. En Valenzuela: Obesidad (2nd ed). Editorial Mediterráneo Ltda. 2002; pp 33 – 54.
15. Poirier P, Lemieux I, Mauriège P, y col: Impact of waist circumference on the relationship between blood pressure and insulin. The Quebec Health Survey. Hypertension 2005; 45: 363 – 7.
16. Yamashita S, Nakamura I, Shimomura I, y col.: Insulin resistance and body fat distribution: contribution of visceral fat accumulation to the development of insulin resistance and atherosclerosis. Diabetes Care 1996; 19: 287-92.
17. Dandona P, Aljada A, Chaudhuri A, y col.: Metabolic Syndrome: A comprehensive perspective based on interactions between obesity, diabetes, and inflammation. Circulation 2005;111 (11): 1448 –54.
18. Grundy S.: Obesity, metabolic syndrome, and cardiovascular disease. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 2595 – 2600.
19. Sereday M, Gonzalez C, De Loredo: Prevalence of diabetes, obesity, hypertension and hyperlipidemia in the central area of Argentina. Diabetes & Metabolism 2004; 30: 335 – 9.
20. Pasca A., Pereiro G, Spairani S, y col: Miocardiopatías y Obesidad. Rev Fed Arg Cardiol 2002; 31: 39 – 45.
21. Pasca A., Pereiro G, Spairani S, y col: Obesidad y prevención Secundaria en la República Argentina. Rev Fed Arg Cardiol 2003; 32: 44 –9.
22. Garza Benito F, Ferreira Montero I, del Río Ligorit A.: Prevención y tratamiento del Síndrome Metabólico. Rev Esp Cardiol 2006; 5: 46 – 52
23. Ramos HR.: Péptidos natriuréticos en los Síndromes coronarios agudos. Rev Fed Arg Cardiol 2005; Supl 1 2005; 71 – 78.
24. de Bold AJ, Borenstein HB, Veress AT y col: A rapid and potent natriuretic response to intravenous injection of atrial myocardial extracts in rats. Life Science 1981; 28: 89-94.
25. de Bold AJ: Atrial natriuretic factor: a hormone produced by the heart. Science 1985; 230: 767-770.
26. Maekawa K, Sudoh T, Furusawa M y col: Cloning and sequence analysis of cDNA encoding, a precursor for porcine brain natriuretic peptide. Byochem Biophys Res Commun 1988; 157: 410-416.
27. Masters RG, Davies RA, Keon WJ y col: Neuroendocrine response to cardiac transplantation. Can J Cardiol 1993; 9: 609-617.
28. Yokota N, Bruneau BG, Fernandez BE y col: Dissociation of cardiac hipertrophy, myosin heavy chain isoform expression, and natriuretic peptide production in DOCA-salt rats. Am J Hypertens 1995; 8: 301-310.
    

Curriculum del Autor

- Médico Cardiólogo Universitario. Universidad del Salvador. Argentina
- Editor Asociado de la Revista de la Federación Argentina de Cardiología.
- Jefe de Cardiología Especialidades Médicas Villa Bosch, Buenos Aires, Argentina
- Jefe de Cardiología Nuevo Sanatorio Hurlingham, Buenos Aires, Argentina

Publicación: Noviembre de 2007

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