Tomografía de Múltiples Detectores y la
Resonancia Magnética Cardiovascular

Ricardo Obregón *
Instituto de Cardiología de Corrientes, Juana F. Cabral. Corrientes, Argentina

 

Sin lugar a dudas la tomografía de múltiples detectores (TCM) como la resonancia magnética cardiovascular (RMC) son los dos métodos de mayor desarrollo e impacto clínico de la década. En la actualidad, la enfermedad cardiovascular es la causa de muerte numero uno en el mundo. El poder diagnosticarla precozmente siempre ha sido un desafío para los cardiólogos clínicos. Hasta no hace muchos años, los diagnósticos de esta patología se basaban en “presunciones”, en probabilidades de riesgo. La enfermedad coronaria debía estar muy avanzada para que diera suficientes síntomas, como para indicar un cateterismo cardíaco (nunca exento de riesgo...) y poder llegar a “ver” las lesiones coronarias. Actualmente tanto con la RMC como con la TCM es posible estudiar a las arterias coronarias en forma incruenta, logrando analizarlas en forma mas completa, que el mismo cateterismo cardíaco.

 

Resonancia Magnética Cardiovascular
Este se fundamente en la capacidad del mismo de poder detectar el movimiento de los protones de hidrógeno del cuerpo. Consiste en un poderoso imán donde es colocado el sujeto a estudiar.

El paciente no recibe radiaciones de ningún tipo. Las ondas que se utilizan para lograr las imágenes son ondas de radiofrecuencia, las mismas que se utilizan para las ondas de radio de FM por ejemplo. Siendo totalmente inofensivas para el ser humano. Estas ondas producen cambios en los portones de hidrógeno que son analizados por una poderosa computadora y nos devuelven imágenes de exquisita calidad diagnóstica.

La mayoría de los estudios no necesitan contraste. Si el mismo fuera necesario, el contraste que utiliza la RMC es el Gadolinio-DTPA, considerado prácticamente inocuo para el ser humano. Desde hace mas de una década que este método es considerado como “gold-standard” para el estudio de una gran variedad de enfermedades cardiovasculares. Lo último, y aún en desarrollo es el estudio de las arterias coronarias. En este tópico, posiblemente esté un paso atrás de la TCM. De todas maneras, las imágenes que se logran son de excelente calidad y no solamente visualizan la luz de los vasos coronarios, sino que pueden categorizar las placas de ateromas que se encuentran en sus paredes.

Inclusive con secuencias de contraste de fases, es posible estudiar y analizar el flujo dentro de las arterias coronarias; siendo esta una técnica muy importante para analizar a las arterias de menor calibre. Una ventaja que tiene la RMC sobre la TCM, es el análisis de la motilidad parietal regional de los ventrículos. Esto se logra con secuencias especiales, sin la necesidad de contraste, y pudiendo obtenerse infinitos cortes del corazón para su mejor observación. Las áreas donde la RMC tiene un alto impacto clínico son

- Enfermedades de la aorta
- Enfermedades del miocardio
- Evaluación del tamaño del infarto de miocardio
- Evaluación de las complicaciones del infarto de miocardio
- Seguimiento de los infartos evaluando el miocardio viable
- Estimación de la función bi-ventricular
- Estudio de los tumores cardíacos
- Perfusión miocárdica

Enfermedades de la Aorta
La aorta es un vaso de gran calibre que se encarga de distribuir la sangre desde el corazón hacia todo el cuerpo. Recibe en cada latido cardíaco un gran volumen de sangre, con una alta presión. Esto hace que este vaso sea propenso a dilatarse o lesionarse con mayor facilidad que otros vasos del organismo. La RMC puede estudiarlo con facilidad y generalmente sin la necesidad del uso de contraste endovenoso. Se puede estudiar su tamaño, sus paredes, el flujo en su interior como la así también la válvula aórtica. La presencia de válvulas protésicas o tubos protésicos en la aorta no impide que se la analice sin problemas.

Para las patologías de la aorta torácica, la RMC es en la actualidad el método mas completo para su estudio. La patología mas grave que lo afecta es el hematoma disecante de aorta. Con las secuencias de RMC, se puede diagnosticar fácilmente esta patología, pudiendo definir no solamente el certero diagnóstico, sino además medir los flujos, el tamaño del vaso, visualizar los orificios secundarios de la intima como así también determinar el compromiso de las arterias coronarias (Figura 1).

La imagen de resonancia de la izquierda corresponde a un corte frontal del tórax donde se aprecia el corazón y la aorta saliendo del mismo. La imagen mas clara que se observa dentro de la aorta corresponde a un hematoma en la pared del mismo (H); obsérvese la arteria coronaria naciendo de la aorta no comprometida por el hematoma.

La imagen de la derecha corresponde a un corte sagital del tórax, donde se define perfectamente a la aorta torácica dilatada, con trombos en su interior (T) secundario a un hematoma disecante de aorta.

 

Enfermedades del Miocardio y Tumores Cardíacos
El corazón es un músculo que puede padecer diversas alteraciones, desde procesos inflamatorios a tumores propios de músculo cardíaco o tumores que migran de otros órganos. La resonancia tiene la gran virtud que puede distinguir diferentes tejidos sin la necesidad de tomar una biopsia en forma cruenta. El diagnóstico se realiza comparando las diferentes imágenes que produce el método, esta técnica es excelente para diagnosticar lipomas cardíacos o quistes (figura 2), en estos casos prácticamente no se necesita otro estudio para tomar una conducta terapéutica.

 

En esta imagen de resonancia se observa (fecha) un tumor redondeado que se encuentra por delante del corazón. La imagen de la izquierda muestra una secuencia denominada T1 y la de la derecha una secuencia denominada T1 con supresión grasa, comparando como se ven las diferentes estructuras se puede deducir las características de los diversos tejidos observados; en este caso, el tumor corresponde un quiste hidatídico, formado por un parácito, con líquido en su interior, que se alojó y creció cerca del corazón.

 

Evaluar el Tamaño del Infarto de Miocardio
Cuando se ocluye totalmente una arteria coronaria, el músculo cardíaco sufre una serie de cambios que terminan por matar a las células del corazón, a esto se llama infarto de miocardio. Si el infarto de miocardio es pequeño, el corazón no sufrirá mayormente alteraciones en su funcionamiento, se producirá una cicatriz y el músculo que está sano compensará sin mayores inconvenientes. Por otro lado, si la zona con infarto de miocardio es grande (figura 3), la función del corazón se deteriora en forma importante, no pudiendo mandar suficiente sangre con cada latido cardíaco; este corazón con el tiempo se agranda y está demostrado que estos pacientes viven menos que las personas sanas. La resonancia magnética puede estudiar el tamaño del infarto como la función del corazón, y de esta manera se pueden adecuar los tratamientos en forma mas precisa.

En esta imagen se observa un corte lateral del corazón con una secuencia de T1. La sigla VI significa ventrículo izquierdo, es la cavidad del corazón. Uno puede observar la pared de VI de color blanco (flechas finas) debido a la captación del contraste en la región con un gran infarto de miocardio. La región de la pared de color gris señalada con la flecha gruesa, corresponde al músculo cardíaco normal.

 

Perfusión Miocárdica
Se denomina perfusión a la llegada de la sangre al músculo cardíaco. Normalmente las arterias coronarias sanas, permiten la llegada de la sangre en forma rápida y homogénea a todas las paredes del corazón. Las imágenes de RMC del corazón normal muestran que el músculo cardíaco se aclara homogéneamente cuando se le inyecta contraste endovenoso. Si alguna arteria coronaria se encuentra ocluida (figura 4), el contraste no llega a dicho territorio, entonces este aparecerá “más oscuro” que los territorios bien irrigados. Se utiliza esta técnica para determinar la presencia de oclusiones coronarias graves y estimar el tamaño del territorio que se encuentra en “riesgo”.

En estas tres imágenes de perfusión con resonancia, se puede apreciar la llegada del material de contraste al miocardio. De izquierda a derecha se ilustra como el contraste aclara al miocardio a medida que transcurren los segundos desde la inyección endovenosa del mismo. Las flechas indican la región que no se tiñe con el contraste por presentar oclusión de la coronaria en dicho territorio.

 

Tomografía Computada de Múltiples Detectores
La tomografía en general ha tenido avances extraordinarios en los últimos tiempos. Desde los primeros tomógrafos axiales computados (aún hoy en uso) donde los estudios se realizan corte a corte, posteriormente llegó la tomografía helicoidal, donde el tubo de rayos X por un lado y el detector por otro, giraban alrededor de los pacientes, adquiriendo las imágenes en forma continua. Hasta el actual tomógrafo helicoidal al que se le aumentaron el número de detectores en forma progresiva (en un principio 4, 8, 16 y 64 inclusive en forma experimental se ha llegado a los 256 detectores). Todo esto, tubo de rayos X y detectores giran a gran velocidad alrededor del paciente, mientras este atraviesa el equipo por medio de una camilla deslizante. El gran avance en estas imágenes se fundamenta en la forma que se adquieren las mismas, no un solo corte de información como en los equipos de TC clásicos, sino un “bloque de información”, con lo que, valiéndose un poderosas computadoras, puede analizarse todo lo que se desee. Ese bloque de información primario, nos sirve para estudiar por ejemplo, las arterias coronarias despejando todo lo que se encuentre alrededor de ellas, o los pulmones haciéndose “desaparecer” todo lo que no sea tejido pulmonar, o los huesos de la cavidad torácica sin ver nada mas. Inclusive las diferentes posibilidades en el manejo de las imágenes, nos permite reconstrucciones tridimensionales (figura 5) de las mismas, pudiendo observarlas en infinitas proyecciones.

 

Figura 5 A:Imagen de TCM con reconstrucción volumétrica donde se puede observar a la aorta (Ao) dentro de la cavidad torácica. Lo que se visualiza en el interior de la aorta es el desprendimiento de una de las capas de su pared, esta grave patología se denomina disección se aorta.
B.
Imagen de TCM en vista solamente en dos planos, con imagen sagital del tórax, donde se observa la aorta con un flap medio intimal de disección, similar a la imagen A.

 

Estudios de las Arterias Coronarias
Con la administración de contraste yodado, entre 80 y 120 ml por vía endovenosa, se puede estudiar a las arterias coronarias prácticamente en toda su extensión. La adquisición de las imágenes coronarias se realiza en 7 segundos de promedio. La ventaja que este método tiene sobre la angiografía convencional (cateterismo cardíaco) es que este último, solamente visualiza la luz de los vasos coronarios, solamente puede ver donde el contraste llega a rellenar las coronarias. No puede visualizar las paredes de las arterias coronarias donde generalmente comienzan a depositarse las placas de colesterol que posteriormente causaran las tan temidas oclusiones coronarias. Con esto ya podemos ir presagiando, que la TCM puede diagnosticar la arteriopatía coronaria más precozmente que el cateterismo cardíaco.

¿Para que nos puede servir esta información? Primero, con el diagnóstico de placas en las arterias coronarias se deberá tomar una conducta mucho más firme en el tratamiento de este paciente, dejar de fumar, bajar de peso, realizar ejercicios sistemáticos inclusive tomar drogas para bajar el colesterol y aspirina. Segundo, la gran mayoría de los pacientes que ya presentan placas en las coronarias no tienen síntomas, por eso no se cuidan. El saber que sus arterias coronarias están enfermas, más aún, el “ver” sus coronarias enfermas tiene un impacto psicológico sobre un adecuado tratamiento. Tercero, para el seguimiento de estos pacientes que reciben el tratamiento, monitoreando los cambios que se producen en las lesiones coronarias con el mismo. Y por último, categorizando las lesiones coronarias a fin de programar procedimientos terapéuticos más cruentos como la cirugía de by pass coronario o dilatación de las arterias coronarias por medio de catéteres.

 

 

Imágenes de las arterias coronarias logradas con un tomógrafo helicoidal GE de 64 detectores. La imagen de la izquierda (A) corresponde al árbol coronario con una reconstrucción en máxima intensidad. La imagen de la derecha (B) es el mismo paciente, con una reconstrucción volumétrica de las coronarias.

Con las diferentes secuencias para reconstruir las imágenes, la TCM surge como el método no invasivo de elección para el estudio de los vasos coronarios. Las arterias coronarias normales, se caracterizan por tener su interior libre de estrechamientos y sus paredes muy finas (Figura 7)

En la imagen de la izquierda se observa una reconstrucción de la arteria coronaria derecha normal. La imagen de la derecha nos muestra un corte transversal de la misma a nivel de la flecha. Obsérvese la luz del vaso blanca con la pared muy fina.

Las lesiones coronarias puedes observadas por la TCM se distinguen no solamente porque disminuyen la luz del vaso, sino también porque muestran las lesiones en las paredes de los vasos coronarios (Figura 8) Inclusive, en este aspecto es superior a la angiografía coronaria convencional (realizada por cateterismo cardíaco) debido a que esta no puede “ver” la pared de los vasos, solo muestra un molde de la luz de los mismos.

La imagen de la izquierda muestra una placa de ateroma en la pared de la coronaria derecha, la característica de la señal del ateroma demuestra su composición fibro-lipídica. A la derecha se puede observar un corte trasversal de la misma lesión.

 

Evaluación del Infarto de Miocardio
La TCM es capaz de evaluar alteraciones en el movimiento de las paredes del corazón como así también la falta de perfusión que se manifiesta en el infarto agudo de miocardio. Cuando se ocluye una arteria coronaria se produce una alteración en el territorio necrótico (infarto) que se caracteriza por una disminución en el movimiento de la pared acompañado por la imposibilidad de llegar el contraste en dicha región (Figura 9).

Figura 9: En esta imagen de TCM se puede observar al ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda en un corte sagital. Las flechas muestra un territorio más oscuro en la pared anterior del ventrículo izquierdo que corresponde a un infarto de miocardio. La menor intensidad de la señal se debe al retraso del contraste que curre en dicho territorio por la oclusión de la arteria coronaria descendente anterior.

Trombo Embolismo de Pulmonar (TEP)
La embolia de pulmón es el enclavamiento de diferentes materiales, generalmente coágulos, en el sistema arterial del pulmón. Esta patología en frecuente con una alta morbilidad y mortalidad. La sospecha clínica aparece cuando el paciente con factores de riesgo previos como ser trombosis de las venas de los miembros inferiores, sedentarismo, sobrepeso, permanencia prolongada en cama, viajes largos o cirugías pelvianas. La clínica habitual está dada por la presencia de disnea (falta de aire) en forma súbita. Estos síntomas, en reiteradas ocasiones son minimizadas por los médicos. El diagnóstico usualmente se obtiene con la realización de cámara gamma que demuestra la falta de irrigación pulmonar en lugares donde “entra bien el aire”. El diagnóstico de certeza se logra con la realización de un cateterismo pulmonar donde se demuestra los émbolos que ocluye las arterias pulmonares. La TCM en la actualizad en el método no invasivo de elección para observar en forma directa el arbol arterial pulmonar y los trombos en su interior (Figura 10). Este método tiene una sensibilidad que varía entre el 82% al 93 % con una especificidad cercana al 100% (1).

Figura 10: En esta imagen se puede apreciar las arterias pulmonares con un material gris oscuro (flechas) en su interior compatible con trombos arteriales. En este caso en especial, el material embólico provino del sistema venoso profundo de los miembros inferiores

Concluyendo, tanto la RMC como la TCM son extraordinarias herramientas diagnósticas para estudiar a la gran mayoría de las patologías cardiovasculares. La elección de una u otra, dependerá primero de la disponibilidad de equipos. Segundo, de las posibilidades de realización de los estudios dependiendo del estado clínico del paciente, por ejemplo, la RMC necesita que el paciente permanezca quieto durante el estudio, no tenga colocado clips cerebrales o padezca de claustrofobia. Mientras que los pacientes para la realización de la TCM, no deben tener alergia al yodo, ni presentar alta frecuencia cardiaca o ritmo cardíaco irregular. Igualmente deben tener una buena función renal para la adecuada eliminación del contraste.

Luego de avaluar todas estas variables se deberá elegir el método me tenga mayor sensibilidad y especificidad para la el diagnóstico especifico de la patología a evaluar. Sin lugar a dudas, cualquiera sea el método seleccionado, este brindará imágenes de excelente calidad diagnóstica, pudiendo determinar, de esta manera, pronósticos certeros e inmejorable información para el adecuado manejo de los pacientes cardiovasculares.

1) Uresandi F. Avances en la estrategia diagnóstica de la tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol 2.000; 361-4.

 


Curriculum del Autor

- Jefe del Servicio de Ecocardiografía y Doppler
- Jefe del Area Resonancia Cardiovascular
- Equipo de desarrollo Cardiovascular del Tomógrafo de 64 Múltiples Detectores.
- Instituto de Cardiología de Corrientes. Argentina.

 

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Publicación: Octubre de 2007