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Revista de la Federación Argentina de Cardiología
Volumen 29 - Nº 1 Enero - Marzo 2000

 

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1. EDITORIAL
Ciencias básicas.
Basic Sciences
AGUSTIN RAMIREZ y col
Texto completo

2. TEMAS DE ACTUALIDAD
La cara oculta de la enfermedad de Chagas.
Hidden faces of Chagas’ disease
RUBEN STORINO
Resumen & summaryTexto completo

Síndromes coronarios agudos sin onda Q. ¿Ser o no intervencionistas en su manejo?.
Acute coronary syndromes: Improving outcome. Intervention or no intervention
HECTOR LUCIARDI y col
Resumen & summaryTexto completo

Hiperhomocisteinemia moderada: fisiopatología de la lesión endotelial e implicancia clínica.
Moderate hyperhomocysteinemia: physiopatology of endothelial dysfunction and its clinical implications
PATRICIA A. FISCHER y col
Resumen & summaryTexto completo

El tratamiento antitrombótico en la prevención secundaria del infarto de miocardio.
Antithrombotic treatment in secondary prevention of acute myocardial infarction
RAUL ALTMAN y col
Resumen & summaryTexto completo

3. ARTICULOS ORIGINALES
Miocardiopatía y SIDA. Prevalencia subclínica en la infección por virus HIV.
Cardiomyopathy and AIDS. Subclinical prevalence in HIV infection
HUGO LASTIRI y col
Resumen & summaryTexto completo

4. PREVENCION CARDIOVASCULAR
Tabaco y médicos ‘98 (TYM ‘98).
Smoking and physicians ‘98 (TYM ‘98)
CARLOS CUNEO y col
Resumen & summaryTexto completo

5. ELECTROCARDIOGRAMA DE ALTO RIESGO
Supradesnivel del segmento ST en V1, V2, V3, en corazones estructuralmente sanos y muerte súbita cardíaca.
ST Elevation in L1, L2, L3 in structurally healthy hearts and cardiac sudden death
RAUL BADRA y col
Texto completo

6. 1er CONGRESO VIRTUAL DE CARDIOLOGIA

7. IMAGENES EN PATOLOGIA CARDIOVASCULAR
Aneurismas múltiples de arteria esplénica.
Multiple splenic artery aneurisms
CARLOS GLASSERMAN y col
Texto completo

8. CORRESPONDENCIA

9. RECERTIFICACION DEL TITULO DE ESPECIALISTA.

 

Tope

 

La cara oculta de la enfermedad de Chagas.
Hidden faces of Chagas’ disease
RUBEN STORINO
Resumen : La problemática de la enfermedad de Chagas excede el marco bio-psico-social, dado que involucra factores de poder político y económico, por lo cual pasa a constituirse no sólo en una tradicional enfermedad de la pobreza, sino en un paradigma de los mecanismos de ocultamiento y exclusión como forma de discriminación social y laboral. En esta realidad intervienen varios factores a saber: el Estado, los investigadores, los médicos, los portadores serológicos chagásicos, los enfermos chagásicos, la sociedad, los medios de comunicación y la industria farmacéutica. Todos contribuyen en alguna medida a mantener cierta indiferencia en solucionar definitivamente el problema. El marco dominante es el intento de cada sector por privilegiar sus propios conflictos de intereses, de manera tal que se excluye una tarea comunitaria conjunta en la que los saberes y poderes están al servicio de los indigentes, marginados y desposeídos sociales que sufren esta enfermedad.El Estado ocupándose a través de sus funcionarios en minimizar el problema, los investigadores con su actitud de priorizar sus becas y subsidios, los médicos desinteresándose por una enfermedad que afecta a pacientes pobres, los portadores serológicos chagásicos ocultando su situación por sus experiencias de exclusión laboral, los enfermos chagásicos desprotegidos del sistema de seguridad social, la sociedad indiferente, los medios de comunicación ausentes, y la industria farmacéutica desertando de la investigación de nuevos fármacos por la escasa rentabilidad, forman el abanico del fracaso, constituyéndose en factores determinantes de la perpetuación de esta enfermedad. Por lo tanto, debe encararse una tarea conjunta, en la que las acciones se implementen en medidas concretas que fortalezcan el desarrollo y la participación de la comunidad, involucrando también a otras ciencias como la antropología, la sociología, la ecología, la psicología, la política y la economía, abarcando todos los niveles de prevención, enfocando la atención médica integral del paciente chagásico, implementando centros de estudio y control de la enfermedad de Chagas en todos sus aspectos, especialmente en la inserción laboral, modificando la situación de marginación y olvido que padecen millones de chagásicos víctimas de una enfermedad de la pobreza, agravada por su ocultamiento.

Summary: The problematic of Chagas' disease exceeds the bio-psycho-social framework, as it involves the economical and political powers; that’s why it passes to be not only a traditional illness of the poor people, but a paradigm of hiding and exclusion mechanisms as a mean of social and labour discrimination. In this reality several factors take part, that is to say: the State, the investigators, the medical doctors, the serological chagasic carriers, the patients with Chagas’ disease, the media, the society and the pharmaceutical industry. They all contribute in one way or another to maintain the indifference about finding a definite solution to the problem. The dominant feature is the attempt of each sector to privilege their own conflicts of interest, in such a way that a whole community work, where the knowledge and power are at the service of the poor people: those who live on the fringe of society, social have-nots, who suffer the illness are excluded. The State, occupying itself through its functionaries in minimize the problem; the investigators, with their attitude of giving priority to their grants and allowances; the medical doctors, having no interest in an illness that affects poor patients; the serological chagasic carriers, hiding their situation owing to their experiences of labour exclusion, the chagasic patients without a system of social protection; the indifferent society, the media absent, and pharmaceutical industry neglecting the investigation of new drugs on account of their poor profitability, form the range of failure and constitute the determinant factors to perpetuate this disease. That’s why we must face a task together, where the actions are implemented in concrete measures which will strengthen the development and the participation of the community, also involving other sciences such as antropology, sociology, psychology, ecology, politics and economy. Covering all levels of prevention, focusing integral medical attention of the chagasic patient, implementing centres of study and control of Chagas’ disease in all its aspects, specially in the labour insertion, modifying the situation of marginality and forgetfulness suffered by millions of chagasic, victims of an illness of the poverty, aggravated by its concealment.

Tope

Síndromes coronarios agudos sin onda Q. ¿Ser o no intervencionistas en su manejo?.
Acute coronary syndromes: Improving outcome. Intervention or no intervention
HECTOR LUCIARDI y col
Resumen: La incidencia de angina inestable e infarto sin onda Q ha crecido dramáticamente. Aún con la mejor aproximación terapéutica, la evolución continúa siendo pobre. La frecuencia de la mortalidad intrahospitalaria ha caído, pero el riesgo de muerte e infarto es aún alto en las 6 a 8 primeras semanas de admisión. Por lo tanto, es crítico que se realice precozmente la estratificación de riesgo en los portadores de síndromes coronarios agudos sin onda Q, o sin supradesnivel del ST. Los estudios VANQWISH y TIMI III-B sugirieron que la mayoría de los pacientes no se benefician con el manejo invasivo precoz de rutina. El estudio FRISC-II es el primer estudio de grandes dimensiones que muestra mejoría significativa en los puntos finales: muerte e infarto aisladamente o de manera combinada, tratados con una estrategia invasiva precoz comparada con una más conservadora. En el estudio FRISC-II, la frecuencia de muerte e infarto a 6 meses fue del 9,4% en el grupo tratado con estrategia invasiva vs el 12,1% en el grupo tratado con estrategia conservadora. Estos hallazgos difieren de lo encontrado en los estudios TIMI III-B y VANQWISH y podrían explicarse por diferencias en el tratamiento antianginoso y antitrombótico, el momento de los procedimientos, la proporción de procedimientos en cada grupo, la evolución tecnológica de los procedimientos y la baja mortalidad (2%) asociada con la cirugía de revascularización miocárdica en el estudio FRISC-II. Los estudios en marcha RITA-3 y TACTIS-TIMI 18, con la incorporación de los inhibidores de las glicoproteínas IIb/IIIa en el tratamiento rutinario de los síndromes coronarios agudos, evaluarán la eficacia clínica de las estrategias conservadoras e intervencionistas en el manejo de los síndromes coronarios agudos. En realidad no sabemos si hemos alcanzado el límite en términos de mejorar la evolución clínica de los síndromes coronarios agudos con las estrategias disponibles (invasiva/conservadora); lo que sí sabemos es que los pacientes, al alta hospitalaria, necesitan ser tratados agresivamente para manejar los factores de riesgo cardiovascular y neutralizar la placa aterosclerótica vulnerable.

Summary: The incidence of unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction has increased dramatically. With best currents practice, patient outcome remains poor. Although in-hospital mortality rates have fallen, risk of death and infarction is greatest in the first 6-8 weeks after admission. It is therefore critical that risk stratification should be performed in patients with acute coronary syndromes at the earliest opportunity.The Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies In-Hospital (VANQWISH) Trial and TIMI-IIIB suggested that most patients do not benefit from routine, early invasive management. The Fast Revascularization during Instability in Coronary Artery Disease Study (FRISC II) is the first large scale trial to show significant improvement in cardiovascular end-points in patients treated with and early invasive strategy compared with a more conservative approach.In the FRISC II Trial the rates of death/myocardial infarction at 6 months were 9.4% vs 12.1% in the groups, respectively. These findings appear at variance with the VANQWISH and TIMI IIIB trials. These differences might be explained by the differences in antianginal and antithrombotic medication, the timing of procedures, the proportion of procedures in each strategy, the improved technology used in procedures and the low mortality (2%) associated with bypass surgery in the FRISC-II Trial.The on going Third Randomized Intervention Treatment of Angina Trial (RITA-3) and the Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy (TACTIS-TIMI 18) are evaluating the clinical efficacy of conservative and interventional strategies in patients with acute coronary syndromes.We do not know whether we have reached the limits in terms of improving outcome with available strategies. What we do know is that all patients discharged following and acute coronary syndrome need to be treated aggressively in order to neutralize vulnerable atherosclerotic plaques and to manage cardiovascular risk factors.

Tope

Hiperhomocisteinemia moderada: fisiopatología de la lesión endotelial e implicancia clínica.
Moderate hyperhomocysteinemia: physiopatology of endothelial dysfunction and its clinical implications
PATRICIA A. FISCHER y col
Resumen: La determinación plasmática de homocisteína total (Hyc) se ha convertido en un estudio de gran utilidad debido a que los valores moderadamente elevados de homocisteína circulante pueden causar enfermedad vascular periférica y aterosclerosis. Numerosos trabajos han establecido que la hiperhomocisteinemia moderada constituye un importante factor de riesgo independiente para el desarrollo y progreso de afecciones vasculares oclusivas. Varios son los factores que causan aumento de Hyc (afecciones metabólicas hereditarias, estado nutricional y el tratamiento con ciertos fármacos). Los mecanismos involucrados incluyen efectos sobre las plaquetas, factores de coagulación y disfunción endotelial. Niveles séricos bajos de vitaminas B6, B12 y ácido fólico se encuentran frecuentemente asociados con altas concentraciones de Hyc, y en esos casos se ha visto que el suministro de tales vitaminas normaliza el perfil plasmático. De esta forma, la patología relacionada con la hiperhomocisteinemia podría ser prevenida con una dieta rica en vitaminas, aunque esto no ha sido comprobado hasta el presente.

Summary: Measurement of total plasma homocysteine (Hyc) has became a useful procedure in clinical chemistry, since moderate high homocysteine levels may cause vascular peripheric disease and atherosclerosis. Numerous studies have established that moderate hyperhomocisteinemia is an independent risk factor in the development and progression of occlusive vascular disease. Several features related with high Hyc plasma levels, including inborn errors of metabolism, nutritional status and treatment with drugs have been described. The mechanisms promoted to vascular disease include effects on platelets, clotting factors and endothelium dysfunction. Low serum levels of vitamins B6, B12 and folic acid vitamins are often been associated with high homocysteine concentration. The vitaminic supplementation normalizes these levels. Thus, occlusive and atherosclerotic lesions related with moderate hyperhomocisteinemia might be prevented with a higher vitamin intake. However, at present, no definitive clinical results have been obtained.

Tope

El tratamiento antitrombótico en la prevención secundaria del infarto de miocardio.
Antithrombotic treatment in secondary prevention of acute myocardial infarction
RAUL ALTMAN y col
Resumen: Un episodio coronario previo condiciona un riesgo aumentado para sufrir eventos cardiovasculares. La prevención secundaria del infarto de miocardio comprende estrategias no farmacológicas y farmacológicas. Dentro de estas últimas se incluyen los tratamientos antitrombóticos. La heparina, la aspirina y los anticoagulantes orales solos o combinados entre sí, actuando sobre diferentes etapas de la hemostasia, son las medicaciones antitrombóticas más utilizadas, aunque no hay consenso en cuanto al valor comparativo de estos compuestos en la terapéutica cardiovascular. El metaanálisis de estudios que incluían alrededor de 18.000 pacientes que habían sobrevivido a un infarto agudo de miocardio, realizado por el grupo de Oxford, mostró que la aspirina disminuye en un 25% la incidencia de eventos vasculares no fatales y en un 13% las muertes vasculares totales en comparación con los grupos de pacientes tratados con placebo. Dosis bajas de aspirina (80-100 mg/día) parecen ser tan útiles como dosis mayores. Los estudios Sixty Plus, WARIS, ASPECT y el Thrombosis Prevention Trial mostraron la efectividad de los anticoagulantes orales en la prevención de las trombosis coronarias. En el Sixty Plus los anticoagulantes orales disminuyeron 1 reinfarto de miocardio cada 24 pacientes/año, en el WARIS cada 44,7 pacientes/año y en el ASPECT cada 41 pacientes/año. Debido a que durante la anticoagulación oral se necesitan controles de laboratorio, la cooperación del paciente y existen interacciones con diversas drogas que se usan en forma concomitante, su utilización no se ha difundido ampliamente. También, el costo total es alto, aunque cuando se analiza la frecuencia de los eventos arteriales resulta que el valor del empleo de los anticoagulantes orales es, finalmente, menor en los pacientes anticoagulados que en aquellos sin anticoagulación oral. Los estudios sobre prevención secundaria de los accidentes coronarios, de corta y mediana duración, han demostrado que el uso combinado de anticoagulantes orales y aspirina es más efectivo que la utilización de cada droga en forma separada. Aun cuando el Thrombosis Prevention Trial muestra el beneficio de la combinación terapéutica a largo plazo, también indicaría, junto con los estudios CARS y CHAMP, que un nivel de anticoagulación de baja intensidad (INR menor de 2,0) no es suficiente para conseguir una prevención secundaria adecuada.

Summary: A previous coronary event increases the risk of suffering another cardiovascular accident. The secondary prevention of acute myocardial infarction may require pharmacologic strategies which include antithrombotic therapy. Thrombolytic therapy is used to open the culprit vessel after an acute coronary occlusion; the main effect of antithrombotic treatment is to prevent subsequent reocclusion. Heparin, aspirin, and oral anticoagulants alone or combined, act on different hemostatic steps and are the most used antithrombotic drugs. Nevertheless, there is no consensus about the comparative beneficial effects obtained in the secondary prevention of myocardial infarction. The Antiplatelet Trailists’ have estimated in 18,000 survivors of an acute myocardial infarction, that aspirin decreases the incidence of non fatal vascular events by about 25% and vascular deaths by 15%. Low-dose aspirin (80-100 mg/day) appears as effective as high-dose. The question has arisen as to whether the risk of secondary ischemic events can be further reduced with other antithrombotic strategies. Studies such as Sixty Plus, WARIS, ASPECT and the Thrombosis Prevention Trial have indicted that oral anticoagulant treatment was effective in preventing coronary thrombotic disease. In the Sixty Plus Study oral anticoagulant decreased 1 myocardial infarction per 24 patients/year; in the WARIS Study 1 per 44.7 patients/year and in the ASPECT Trial 1 per 41 patients/year. Because of the need for blood test control and patient cooperation as well as because of the interaction with other drugs, oral anticoagulants are not widely used in the secondary prevention of myocardial infarction. Also the cost is apparently higher, but the cost of long-term anticoagulant treatment is outweighed by the benefits of prevented clinical events Short-term and long-term studies have showed that the combine of oral anticoagulant plus aspirin is more effective than the use of each drug alone in the secondary prevention of myocardial infarction. A long-term study, the Thrombosis Prevention Trial, showed the beneficial effect of the combination therapy. Nevertheless this study along with the CARS and CHAMP studies indicates that low intensity anticoagulant levels (INR less than 2.0) is not enough to achieve adequate protection against thrombosis.

Tope

Miocardiopatía y SIDA. Prevalencia subclínica en la infección por virus HIV.
Cardiomyopathy and AIDS. Subclinical prevalence in HIV infection
HUGO LASTIRI y col
Resumen: La miocardiopatía asociada al virus humano HIV es una entidad poco conocida, al igual que su prevalencia. En este estudio sobre 71 pacientes investigamos la afectación miocárdica de una población HIV positiva sin signos clínicos de insuficiencia cardíaca derecha o izquierda, mediante electrocardiograma, telerradiografía de tórax y ecodoppler cardíaco. Se excluyeron pacientes con hipertensión arterial, valvulopatías, enfermedades congénitas o coronarias y serología positiva para Chagas. El 23% de los pacientes tenían dilatación del ventrículo derecho (diámetro diastólico > 1,4 cm/área corporal) sin hipertensión pulmonar, y la relación E/A tricuspídea con tendencia a disminuir (p = 0,002) con la progresión del estadio del SIDA, tanto en ventrículos derechos normales como en los dilatados. El ventrículo izquierdo mostró dilatación (diámetro diastólico > 3,2 cm/área corporal + fracción de acortamiento < 28%) en el 8,4% de los casos, y grados menores de disfunción en el 7% (alteraciones segmentarias de la motilidad parietal o cociente E/A mitral < 1). La afectación miocárdica del SIDA se observa en todos los estadios de la enfermedad y se desconoce el tratamiento adecuado en las manifestaciones precoces, subclínicas, de miocardiopatía ventricular derecha o izquierda.

Summary: The kind of cardiomyopathy associated with HIV infection is not as yet a distinct entity, and its prevalence is still uncertain A series of 71 patients, all of them AIDS carries with no clinical signs of either left or right heart failure, were examined for cardiovascular disorders. Electrocardiogram, chest X-ray and cardiac Doppler ultrasound test were performed on all patients. Subjects with previous history of hypertension, acquired valvular diseases, ChagasÕ disease, coronary artery disease and congenital heart malformations were not included in this study. Twenty eight per cent of all patients had a dilated right ventricle (diastolic diameter > 1.4 cm/body surface area) without pulmonary hypertension by cardiac Doppler. The tricuspid E/A relationship in those patients showed a tendency to decrease (p = 0.002) in both, normal and dilated right ventricle, in the latter stages of the AIDS disease. The left ventricle was dilated (diastolic diameter > 3.2 cm/body surface area + shortening fraction < 28%) in 8.4% of the patients, and minor disfunctions were established. In 7% of the cases (impaired parietal motility or E/A mitral relation < 1) AIDS patients may present with myocardial disorders in each and every stage of the disease. Unfortunately the most appropriate treatment for early subclinical involvement or either right or left ventricular cardiomyopathy remains unknown.

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Tabaco y médicos ‘98 (TYM ‘98).
Smoking and physicians ‘98 (TYM ‘98)
CARLOS CUNEO y col
Resumen: El tabaquismo es una destacada epidemia del siglo XX. Como parte de la lucha contra esta enfermedad, diversas organizaciones de salud de alcance internacional han recomendado que los médicos no fumen. En la República Argentina no se conocía la tasa de fumadores entre los médicos, razón por la cual se diseñó el Estudio TYM ‘98, que investiga la tasa de fumadores entre médicos en actividad y relaciona el tabaquismo con otras variables de interés. TYM ‘98 investigó tabaquismo actual y pasado entre los médicos argentinos, y lo relacionó con: edad, sexo, hobbie, actividad física y deportes, horas de sueño, consumo de alcohol, actitud frente a pacientes y familia, factores de riesgo cardiovascular, embarazo y contraceptivos orales. Las diferencias entre grupos se analizaron mediante la prueba de chi cuadrado. Entre mayo y diciembre de 1998 se recogieron 1.519 encuestas anónimas realizadas entre médicos en actividad. Resultados: Edad promedio 43 años. Varones 1.028 (68%), mujeres 476 (32%). Fumaban 462 médicos (31%), 304 varones (29%) y 158 mujeres (33%); 51 (11%) lo hacían frente a pacientes y 333 (73%) frente a su familia. Eran ex-fumadores 411 (27%) y no fumadores (nunca fumaron) 636 (41%). El análisis comparativo entre fumadores y no-fumadores evidenció principalmente que los fumadores tienden a practicar menos deportes (p = 0,06) y practican menos actividad física en general (p < 0,01), cuidan menos el peso corporal (p < 0,001), beben alcohol más frecuentemente (p < 0,001), provienen en mayor proporción de padres fumadores (p < 0,001) y tienden a preocuparse menos por el tabaquismo de sus hijos (p = 0,057). Declararon padecer con más frecuencia hipertensión arterial (p < 0,002) y diabetes mellitus (p < 0,02). Entre las 158 médicas tabaquistas (fumadoras + ex-fumadoras) 166 estuvieron embarazadas y 134 de ellas (81%) no fumaron durante el embarazo, 74 fumadoras y 60 ex-fumadoras (p = 0,02). Habían fumado y usado contraceptivos orales simultáneamente 55 médicas tabaquistas, 37 fumadoras y 18 ex-fumadoras (p = NS). Conclusión: Uno de cada 3 médicos argentinos fuma, sin distinción de edad, sexo, ámbito laboral, docencia o investigación, y aún sabiendo que padecen otros factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión arterial y diabetes mellitus. Los fumadores beben alcohol más frecuentemente, tienen en mayor proporción padres fumadores y se preocupan menos por el tabaquismo de sus hijos. Las mujeres médicas ex-fumadoras parecen haber tenido más en cuenta el riesgo tabaquismo/embarazo; no así el riesgo tabaquismo/anticonceptivo oral. Recomendación: Urge emprender acciones educativas tendientes a disminuir estas elevadas tasas de tabaquismo entre los médicos, ya que es un grave problema de salud de los médicos argentinos y de la comunidad a la que sirven, dado el rol de "modelo" que cumplen los profesionales de la salud.

Summary: Smoking is one of the most important epidemy of the XX century. Fighting against smoking, many International Health Organizations recommended physicians to avoid smoking. In República Argentina we didnít know the physicians smoking rate. TYM ‘98 is a study designed to determine the physician smoking rate and to relate smoking with other important variables as: age, gender, working, teaching and research place. Relation of smoking to: hobbies, physical activity, hours of sleeping, alcohol consumption, patients, family, cardiovascular risk factors, pregnancy, use of contraceptive drugs. Groups differences were analysed with Chi square test. Results: Between May and December 1998, 1519 surveys to active physicians were carried out. Males 1028 (68%), females 476 (32%). Average age: 43 years old. There were 462, (31%) smoker physicians, 304 males (29%) and 158 females (33%); 51 (11%) smoked in patientís view and 333 (73%) smoked while they were with their families. Four hundred and eleven (27%) were ex-smokers, and 636 (41%) were never-smokers physicians. Comparative analysis between smokers and never-smokers showed that smokers: tend to do less sport practical (p = 0.06) and in general less physical activity (p < 0.01), take less care of body weight (p < 0.001), drink alcohol more frequently (p < 0.001), have more frequently smoker parents (p < 0.001) and less tendency to worry about smoking in their children (p = 0.057). Smokers declare tu suffer more frequently high blood pressure (p < 0.002) and diabetes mellitus (p < 0.02). Between females smokers and ex-smokers, 166 had been pregnant and 134 of them (81%) did not smoke during pregnancy (74 smokers and 60 ex-smokers, p = 0.02). Fifty five females had simultaneously smoked and used oral contraceptives (37 smokers and 18 ex-smokers, p = NS). Conclusion: One in three Argentinian physicians smoke, with no differences in age, sex, working, teaching or research place; even in the knowledge of suffering others cardiovascular risk factors as high blood pressure and diabetes mellitus. Smokers drink alcohol more frequently, have a larger proportion of smoker parents and are less worried about smoking in their children. Females ex-smoker physicians seem to have taken more into account the smoking/pregnancy risk, but not in the same way the smoking/oral contraceptives risk. Recommendation: It is urgent to begin educational actions to diminish this high prevalence of smoking between Argentinian physicians; this is a severe health problem of physiciansí health and the community served by these physicians, because of the "model" role of members of health teams.

Tope

Publicación: Marzo 2000

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