ARTICULOS ORIGINALES

¿EXISTE UNA VARIACION ESTACIONAL EN LA INCIDENCIA DE LAS ARRITMIAS VENTRICULARES?

DANIEL A. BOCCARDO*, CLAUDIO MURATORE**, RICARDO PESCE***, RAUL GARILLO****, RAFAEL RABINOVICH**, ELINA VALERO***, CLAUDIO DE ZULOAGA*****, OSVALDO PEREZ MAYO*****, JOSE L. RAMOS******, por GRUPO NACAR (Neuroregulación Autonómica, Corazón y Arritmias)

*Instituto Modelo de Cardiología Córdoba
**Sanatorio Mitre
***Universidad Favaloro
****Universidad del Salvador
*****Hospital Posadas
******Hospital Italiano Rosario
Dirección Postal: Sagrada Familia 359 (5003) Córdoba. Argentina
e-mail:boccardo@agora.com.ar
Recibido: Agosto 2000
Aceptado: Septiembre 2000

Summary

En los últimos años se le ha dado importancia a las variaciones circadianas de los fenómenos biológicos y su influencia sobre las enfermedades cardiovasculares. Estudios recientes han demostrado que no existe únicamente un patrón diario sino también semanal, mensual y estacional. Con respecto a las arritmias, se ha visto que existen patrones circadianos de variabilidad, tanto para las arritmias supraventriculares como para las ventriculares. En este estudio se evaluaron pacientes con implante de cardioversor-desfibrilador automático con el objeto de establecer en forma retrospectiva la existencia o no de una variabilidad estacional en la incidencia de las arritmias ventriculares malignas. Fueron evaluados 99 pacientes cuya edad media fue de 65 ± 9,6 años (19-85), 21 de sexo femenino. La cardiopatía de base fue: enfermedad coronaria 37,5%, cardiopatía chagásica 25%, miocardiopatía dilatada idiopática 20%, y miscelánea 17,5%. El momento y la fecha exacta de cada episodio quedó registrado en la memoria del dispositivo, permitiendo determinar la variación arrítmica estacional. Se documentaron 666 episodios de taquicardia ventricular/fibrilación ventricular. La distribución de las arritmias durante el año mostró una mayor incidencia en el invierno (42%), en relación con la primavera (12%), verano (21%) y otoño (18%), p < 0,001. Futuras investigaciones de este tipo pueden contribuir a dilucidar mecanismos fisiopatológicos subyacentes de los ritmos periódicos, con el objeto de mejorar la prevención cardiovascular en general y de las arritmias malignas en particular.

Rev Fed Arg Cardiol 29: 481-486, 2000

Si de algo podemos estar seguros, por lo menos en nuestras latitudes, es que la salida y la puesta del sol ocurrirá inexorablemente durante cada período de 24 horas. Este patrón diario de luz y oscuridad y nuestra propia rutina de despertar y dormir son fundamentales para entender los procesos biológicos.

En los últimos 10 años hemos comenzado a comprender realmente la importancia de este ciclo y su relación con los estados de enfermedad, especialmente de la enfermedad cardiovascular.

El predominio matinal del infarto de miocardio (IAM)1-5, la isquemia miocárdica6-8 y la muerte súbita (MS)9,10 han sido bien documentados en varios estudios con gran número de pacientes.

El descubrimiento de estos hechos ha despertado enorme interés en nuestra propia cronobiología y la periodicidad de los ritmos circadianos, que contribuyen al predominio de eventos adversos en las horas tempranas del día. Los que pensábamos que los lunes por la mañana son momentos odiosos y difíciles de encarar tenemos más justificativos de los que creíamos4,21.

Los mecanismos y las relaciones causa-efecto que intervienen en estos fenómenos son múltiples y van desde cambios en la frecuencia cardíaca (FC), tensión arterial (TA)11, catecolaminas y otras neuro­hormonas12, hasta cambios en la coagulación13,14, electrofisiología15, reactividad vascular16-18, contractilidad cardíaca, cambios posturales, actividad física19, estrés mental20, momento del despertar, hostilidad, etc.

Estudios recientes han demostrado que no existe solamente un patrón diario, sino también uno semanal21, mensual22 y estacional23, sobre todo relacionado con los eventos cardiovasculares.

Al mismo tiempo han aparecido recientemente terapéuticas cronofarmacológicas con el potencial de administrar drogas cuya biodisponibilidad es mayor en los momentos de mayor riesgo cardiovascular, y lo que se ha denominado cronoterapéutica, que puede definirse como la posibilidad de optimizar los efectos de los medicamentos por medio de una disponibilidad de diferentes cantidades de droga en diferentes momentos del día24.

Con respecto a las arritmias, han sido demostrados patrones circadianos de variabilidad en las arritmias supraventriculares25 y ventriculares26, tanto en pacientes medicados como en aquellos libres de medicación.

Entre los pacientes que sufren MS o paro cardíaco son comunes dos tipos de arritmias: taquicardia ventricular (TV) o fibrilación ventricular (FV) y bradicardia o asístole27. Estudios con gran número de pacientes han revelado que la MS tiene un pico entre las 7 y las 11 de la mañana que no es alterado por la edad o el sexo28.

Al estudiar el inicio de episodios de TV se ha visto que la mayoría de los mismos no están asociados con IAM y que en algunos de ellos existe una historia de presíncope o síncope de etiología no determinada, con el pico de incidencia entre las 10 y las 12 de la mañana29.

A pesar de todos estos datos mencionados, la búsqueda de las causas de MS se ha visto limitada por la dificultad para establecer el momento exacto del evento, ya que muchos episodios de MS no tienen testigos oculares y los datos se extraen de los certificados de defunción.

La posibilidad actual de estudiar a los pacientes con cardiodesfibriladores implantables (CDI) que registran la hora de la arritmia y la propia arritmia que requirió terapéutica, ya sea marcapaseo o choque, nos provee de una oportunidad única para tratar de esclarecer la hora y la fecha del inicio de los episodios de MS30,31.

En el presente estudio se evaluaron pacientes con implante de ICD de última generación, con el objeto de establecer en forma retrospectiva los datos almacenados para determinar la existencia o no de una variabilidad estacional en la incidencia de las arritmias ventriculares malignas.

MATERIAL Y METODO
Se evaluaron 99 pacientes (p) con arritmias ventriculares malignas documentadas (TV/FV) refractarias al tratamiento médico y que requirieron el implante de un CDI para su control. La edad media del grupo fue de 65 ± 9,6 años (rango 19-85) y 21 p fueron mujeres. La cardiopatía subyacente fue: enfermedad coronaria 37,5%; cardiopatía chagásica 25%; miocardiopatía dilatada idiopática 20%; miscelánea 17,5%. Todos los p recibieron el implante de un CDI con terapia encadenada. Estos dispositivos son capaces de proveer información diagnóstica relacionada con eventos que llenan los criterios de detección. El momento y la fecha exacta de cada episodio fueron registrados en la memoria. Los datos de este estudio fueron obtenidos por análisis retrospectivo de las historias clínicas, datos almacenados en la memoria y tiras electrocardiográficas (ECG) para cada p. Unicamente episodios verdaderos interrumpidos por medio del marcapaseo antitaquicardia o choques fueron considerados para el análisis.

Los episodios de TV/FV incesantes que duraron menos de 1 hora y que requirieron terapias múltiples se consideraron como un episodio único. La fibrilación auricular o cualquier taquicardia supraventricular tratada por medio del dispositivo fue excluida del análisis.

Los p se controlaron periódicamente cada 2 meses luego del implante de CDI. Se obtuvo una impresión en papel de la memoria Holter completo y eventualmente un ECG de los episodios arrítmicos durante cada visita de seguimiento.

Para evaluar la variación arrítmica estacional se analizaron todos los casos desde el 21 de marzo hasta el 21 de junio (otoño), desde el 21 de junio al 21 de septiembre (invierno), desde el 21 de septiembre al 21 de diciembre (primavera) y desde el 21 de diciembre hasta el 21 de marzo (verano).

Se utilizó el test del chi-cuadrado para el análisis estadístico de las distribuciones estacionales de los eventos. Las temperaturas promedio diarias mínimas y máximas fueron provistas por el Observatorio Meteorológico Nacional de la Ciudad de Buenos Aires.

RESULTADOS
Entre junio de 1993 y febrero de 2000 se documentaron 666 episodios de TV/FV en la memoria Holter de los CDI interrogados, durante un seguimiento promedio de 15,9 meses (rango 3-87). El número de p incluidos en el análisis de cada estación del año fue homogéneo.

La distribución de las arritmias ventriculares durante el año mostró una mayor incidencia en el invierno (284 episodios-42%) en relación con la primavera (121 episodios-19%), el verano (139 episodios-21%) y el otoño (117 episodios-18%). La diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0,001) mientras que la comparación de las demás estaciones entre sí no mostró valor estadísticamente significativo (p = NS) (Figura 1).

boccaf1.gif (28420 bytes)

Figura 1. Incidencia estacional de arritmias ventriculares sobre 666 episodios registrados.

Los episodios según la patología de base fueron: cardiopatía chagásica 260, enfermedad coronaria 168, miocardiopatía dilatada 114, causa indeterminada 104 (Figura 2).

boccaf2.gif (31075 bytes)

Figura 2. Incidencia estacional de episodios arrítmicos según patología. Totalizados 666 registros.

La diferencia relativa entre el invierno (incidencia máxima) y el verano (incidencia mínima) fue del 24%. La temperatura media para cada estación entre 1993 y 1999 fue: invierno 12,2°C ± 0,9 °C (11,3°C a 13,2°C), primavera 17,8°C ± 2,9°C (14,8°C a 20,7°C), verano 23,5°C ± 0,7°C (23°C a 24,4°C) y otoño 18,6°C ± 3,5°C (15,3°C a 22,4°C).

La variación estacional de los episodios de TV/FV, considerando posibles diferencias relacionadas con la edad y el sexo, no tuvo valor estadístico. El predominio de las arritmias ventriculares malignas durante el invierno fue detectado en todos los p y patologías, incluidas aquellas de origen desconocido o idiopático.

DISCUSION
Un problema serio que se presenta al interpretar cualquier estudio sobre MS es que a menudo no hay síntomas premonitorios, los datos de autopsia están ausentes, el mecanismo de la MS depende de la población estudiada y como no existe historia clínica posible (aún en la mayoría de los pacientes resucitados exitosamente se observa una amnesia retrógrada) los datos se obtienen de familiares, testigos, paramédicos o certificados de defunción. Especialmente en los estudios retrospectivos, estos datos son incompletos o seriamente sesgados.

Con el objetivo de obviar estos inconvenientes se han utilizado datos obtenidos de pacientes que padecieron MS (definida como colapso inesperado no asociado con trauma) atendidos por paramédicos que utilizaron en forma rutinaria un desfibrilador automático externo, que es un dispositivo que registra el ritmo cardíaco mediante un grabador incorporado al mismo32.

El problema que subsiste con estos desfibriladores externos es que la arritmia detectada en el momento de la conexión al paciente probablemente no es la inicial, y por lo tanto la información no es totalmente confiable a la hora de extraer conclusiones.

Recientemente se han utilizado datos de CDI de tercera y cuarta generación que detectan el momento exacto de la activación del dispositivo así como la documentación de la longitud de ciclo del comienzo de la arritmia y un registro en papel de la misma33,34.

En el presente estudio se documentó una mayor incidencia de episodios de TV/FV durante los meses de invierno, con datos estadísticamente significativos.

El mecanismo de esta variación estacional es desconocido pero parecería estar determinado por variaciones climáticas de la temperatura ambiental. Las razones para que esto ocurra son especulativas: el tono simpático, que aumenta con el frío, puede jugar un papel importante. La FC y la TA tienden a aumentar, incrementando la demanda miocárdica de O2, junto con cambios hematológicos como el aumento de la beta tromboglobulina y el factor plaquetario 4 (que favorece la adhesividad) y cambios en la viscosidad sanguínea.

Desde el punto de vista estrictamente electrofisiológico se ha observado un aumento de las despolarizaciones espontáneas, acortamiento del período refractario efectivo ventricular y disminución del umbral fibrilatorio15.

Si bien los hallazgos de las variaciones estacionales en la incidencia de MS han sido atribuidos a la exposición al frío como uno de los principales factores, se ha observado la misma variación estacional en lugares como Kuwait, donde la temperatura invernal en términos absolutos no puede considerarse precisamente fría (20°C de promedio). Esto supondría que es más importante la variación de la temperatura en términos porcentuales antes que absolutos: para quien soporta 50°C en verano probablemente 20°C o menos en invierno le resulta frío, con los consiguientes cambios en el sistema nervioso autónomo que desencadenarían los mecanismos fisiológicos responsables del aumento de la incidencia de MS.

Finalmente cabe considerar que el cambio estacional pueda deberse más a características especiales en el comportamiento de las poblaciones estudiadas (consumo de alcohol, dieta, estrés emocional, etc.), en relación a determinadas fechas como son las vacaciones o las festividades de fin de año.

En el estudio AVID se evidenció un aumento de la mortalidad durante las vacaciones de invierno en EE.UU., sin relación con las temperaturas reinantes en distintos lugares del país y atribuible probablemente al estrés emocional y/o físico relacionado con la época del año35.

El síndrome de disfunción afectiva estacional que se caracteriza por un estado depresivo durante los meses de invierno, responde favorablemente a una exposición diaria de luz artificial durante dos horas cada mañana, simulando la salida del sol. O sea que la disminución de las horas de luz solar, con todos los cambios hipotalámicos que eso produce a nivel del sistema nervioso central, podría postularse también como una causa de estas variaciones estacionales.

Aunque los románticos piensan que el corazón gobierna la cabeza, también es verdad lo opuesto como se ha demostrado científicamente a través del tiempo. La modulación cerebral del sustrato electrofisiológico puede generar arritmias a través del sistema nervioso autónomo mediante la liberación de hormonas o un sinnúmero de otros mecanismos bosquejados anteriormente.

CONCLUSION
El presente estudio trae a colación varias implicancias relacionadas con los mecanismos de MS y su prevención primaria y secundaria.

La investigación sobre los cambios fisiopatológicos responsables de las variaciones circadianas, semanales y estacionales pueden derivar en una mejor comprensión de los mecanismos responsables. Estas variaciones cíclicas exigen considerar la cronofarmacología como modalidad de tratamiento de los pacientes en riesgo.

En relación con las variaciones semanales y estacionales no se puede aplicar una prevención específica, por ahora. Sólo es aconsejable realizar actividad física en forma regular y tal vez utilizar técnicas de modificación de la conducta para tratar de disminuir los "eventos gatillo"19.

Futuras investigaciones de este tipo pueden contribuir a la identificación de posibles causas y mecanismos fisiopatológicos subyacentes, con el objeto de poder mejorar la prevención de la enfermedad cardiovascular en general y la MS en particular.

SUMMARY
IS THERE A SEASONAL VARIATION IN THE INCIDENCE OF VENTRICULAR ARRHYTHMIAS?
Lately, the circadian variations of biological phenomena and its influence on disease processes has been given increased attention. Recent studies have shown that there is not only a daily pattern, but also weekly, monthly and even seasonal. Also, a circadian variation has been detected for supra and ventricular arrhythmias.
In the present study we evaluated a group of patients with implanted automatic cardioverter-defibrillator, with the objective of retrospectively determining the existence or absence of a seasonal variability in the incidence of malignant ventricular arrhythmias.
Ninety-nine patients were evaluated, mean age 65 ± 9.6 (range 19-85), 21 females. The basic cardiac condition was coronary artery disease 37.5%, chagasic cardiomyopathy 25%, idiopathic dilated cardiomyopathy 20% and miscellaneous 17.5%. The exact moment and the date of each event was registered in the memory of the device, allowing for the determination of a seasonal variability.
Six-hundred sixty six episodes of ventricular tachycardia/ventricular fibrillation were documented. The distribution of the arrhythmias showed an increased incidence during winter (42%), compared to spring (12%), summer (21%) and fall (28%), p < 0.001.
Future investigations like this one may contribute to elucidate the underlying physiopathological mechanisms of periodic rhythms, in order to improve cardiovascular prevention in general and malignant arrhythmias in particular.

Bibliografía

1.   Beamer AD, Lee TH, Cook EF y col: Diagnostic implications for myocardial ischemia of the circadian variation of the onset of chest pain. Am J Cardiol 60: 998-1002, 1987.
 2.   Behar S, Halabi M, Reicher-Reiss H y col: Circadian variation and possible external triggers of onset of myocardial infarction. SPRINT Study Group. Am J Med 94: 395-400, 1993.
3.   Galrani M, Manfredini R, Ricci L y col: Circadian variation in the onset of acute myocardial infarction: lack of an effect due to age and sex. J Int Med Res 21: 158-160, 1993.
4.   Gnecchi-Ruscone T, Piccaluga E, Guzzetti S y col: Morning and Monday: Critical periods for the onset of acute myocardial infarction. The GISSI 2 Study experience  Eur Heart J 15: 882-887, 1994.
5.   Willich SN, Lowel H, Lewis M y col: Association of wake time and the onset of myocardial infarctions: triggers and mechanism of myocardial infarction (TRIMM). Circulation 84 (Suppl): VI 62-67, 1991.
6.   Hausmann D, Nikytta P, Trappa HJ y col: Circadian distribution of the characteristics of ischemic episodes in patients with stable coronary artery disease. Am J Cardiol 66: 668-672, 1990.
7.   Nademanee K, Interachot V, Josephson MA y col: Circadian variation in ocurrence of transient overt and silent myocardial ischemia in chronic stable angina and comparison with Prinzmetal angina in men. Am J Cardiol 60: 494-498, 1987.
8.   Behar S, Meicher-Reiss H, Goldbourt U y col: Circadian variation in pain onset in unstable angina pectoris. Am J Cardiol 67: 91-93, 1991.
9.   Muller JE, Ludner PL, Willich SN y col: Circadian variation in the frequency of sudden cardiac death. Circulation 75: 131-138, 1987.
10. Willich SN, Levy D, Rocco MB y col: Circadian variation in the incidence of sudden cardiac death in the Framingham Heart Study population. Am J Cardiol 60: 801-806, 1987.
11. Millar Craig MW, Bishop CN, Raftery EB y col: Circadian variation of blood pressure. Lancet 1: 795-797, 1978.
12. Turton MB, Deegan T: Circadian variations of plasma catecholamines, cortisol and immunoreactine insulin concentrations in supine subjects. Clin Chim Acta 55: 389-397, 1974.
13. Andreaotti F, Davies GJ, Hackett DR y col: Major circadian fuctuations in fibrinolytic factors and possible relevance to time of onset of myocardial infarction, sudden cardiac death and stroke. Am J Cardiol 62: 635-637, 1988.
14. Petralito A, Mangiafico RA, Bibiino S y col: Daily moficiations of plasma fibrinogen platelets agregation, Howell’s time, PTT, TT and antithrombin II in normal subjects and in patients with vascular disease. Chronobiologia 9: 195-201, 1982.
15. Kong TQ Jr, Goldberger JS, Parker M y col: Circadian variation in human ventricular refractoriness. Circulation 92: 1507-1516, 1993.
16. Weitzman DE, Fukushima D, Nogeire C y col: Twenty-four hour pattern of the episodic secretion of cortisol in normal subects. J Clin Endocrinol Metab 33: 14-22, 1971.
17. Mulcahy D, Keegan J, Fox KM: Characteristics of silent and painful ischemia during ambulatory monitoring in patients with coronary arterial disease. Int J Cardiol 28: 377-379, 1990.
18. Brown BG: Coronary vasospasm: observations linking the clinical spectrum of ischemic heart disease to the dynamic pathology fo coronary atherosclerosis. Arch Int Med 141: 716-722m 1981.
19. Mittleman M, Maclure M, Tofler GH y col: Triggering of acute myocardial infarction by heavy physical exertion. Protection against triggering by regular exercise. N Engl J Med 329: 1677, 1993.
20. Deanfield JE, Shea M, Keset M y col: Silent myocardial ischemia due to mental stress. Lancet 2: 1001, 1984.
21. Willich SN, Lowel H, Lewis M y col: Weekly variation of acute myocardial infarction: increased Monday risk in the working population. Circulation 90: 87-93, 1994.
22. Phillips DP, Christenfeld N, Ryan NM: An increase in the number of deaths in the United States in the first week of the month. N Engl J Med 341: 93-98, 1999.
23. Shan T, Nair C, Muller J, Yusuf S: Increased winter mortality from acute myocardial infarction and stroke: the effect of age. J Am Coll Cardiol 33: 1916-1919, 1999.
24. Lemmer B: Chronopharmacology: cellular and biochemical interactions. Marcel Decker Inc, New York, 19489.
25. Irwin JM, Mc Carthy EA, WilkinsonWE y col: Circadian ocurrence of symptomatic paroximal supraventricular tachycardia in untreated patients. Circulation 77: 298-300, 1988.
26. Seigel D, Black D, Seeley DG, Hulley SB: Circadian variation in ventricular arrhythmias in hypertensive medn. Am J Cardiol 69: 344-347, 1992.
27. Myeburg RJ, Castellanos A: Cardiac arrest and sudden cardiac death. En: Braunwald E: Heart disease, ed 4. WB Saunders Co, Philadelphia, 1992, pp 756-789.
28. Muller JE, Ludmer PL, Willich SN y col: Circadian variation in the frequency of sudden cardiac death. Circulation 75: 131-138, 1987.
29. Twidale N, Taylor S, Heddle W y col: Morning increase in the time of onset of sustained ventricular tachycardia. Am J Cardiol 64: 1204, 1989.
30. Tofler GH, Gebara OC, Mittleman MA y col: The CPI Investigators. Morning peak in ventricular tachyarrhythmias detected by time of implantable cardioverter defibrillator therapy. Circulation 92: 1203-1208, 1995.
31. Englund A, Behrens S, Wegscheider K y col: Circadian variations of malignant ventricular arrhythmias in patients with ischemic and nonischemic heart disease after cardioverter defibrillator implantation. J Am Coll Cardiol 34: 1560-1568, 1999.
32. Arntz HR, Willich SN, Oeff M y col: Circadian variation of sudden cardiac death reflects age-related variability in ventricular fibrillation. Circulation 88: 2284, 1993.
33. Gebara OCE, Mittelman M, Rasmussen C y col: Morning peak in ventricular arrhythmias detected by time of implantable cardioverter-defibrillator therapy. J Am Coll Cardiol 213: 204A, 1994.
34. D’Avila A, Gebara O, Brugada P: Circadian variation in recurrent sudden death aborted by discharges from the implantable defibrillator. Circulation 88: I-55, 1993.
35. Page RL, Luceri RM, Gold MR, Peters R and the AVID investigators: Patterns of mortality in the antiarrhythmic versus implantable defibrillators (AVID) study registry: evidence for increased mortality related to the winter holidap. Pacing Clin Electrophysiol 42: 712-716, 1999.

Tope

Sumario Analítico -

Index Revista - Index FAC

 

Publicación: Diciembre 2000

©1994-2005 CETIFAC Bioingenieria UNER. Reservados todos los derechos
Webmaster - Actualización: 06-Ene-2005