PREVENCION CARDIOVASCULAR

EL MONITOREO AMBULATORIO DE PRESION ARTERIAL (MAPA). USO ACTUAL

MARIO BENDERSKY

Profesor de Farmacología. Universidad Nacional de Córdoba.
Jefe Unidad de HTA. Instituto Modelo de Cardiología Córdoba
Dirección postal: Mario Bendersky. IMC. Av. Sagrada Familia 330. 5003 Córdoba. Argentina.

Summary

El monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) es una metodología incruenta que ha contribuido a un mayor conocimiento de la fisiología tensional y de las variaciones diurnas del perfil tensional. Ha permitido estratificar mejor los pacientes ya que permite reconocer los hipertensos de guardapolvo blanco, un grupo con buen pronóstico entre cuyos integrantes deben acentuarse las medidas no farmacológicas de tratamiento, pues no es necesario administrar drogas. También permite clasificar a los pacientes según el comportamiento de la presión nocturna e identificar a los pacientes con insuficiente o exagerado descenso tensional nocturno que constituyen grupos de mayor riesgo. Además, el MAPA hace posible un seguimiento importante de los pacientes tratados con drogas y permite valorar su eficacia, la duración del efecto y el reconocimiento de los pacientes refractarios “verdaderos” al tratamiento, lo cual impide sobretratarlos. Dados los resultados de estudios  como el SystEur, que prueban también un mayor valor pronóstico que las mediciones de consultorio, este método puede ser considerado un complemento muy útil en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes.

Rev Fed Arg Cardiol 29: 518-521, 2000

En esta presentación consideraremos, en primer lugar, la importancia del MAPA en el diagnóstico de la hipertensión arterial (HTA) o de situaciones relacionadas con la estratificación de riesgo de los pacientes. Luego describiremos el papel actual de esta metodología en lo que respecta a la evaluación de los tratamientos antihipertensivos.

Diagnóstico
La importancia del método está relacionada con el hecho de que los valores obtenidos, especialmente los promedios tensionales, presentan una correlación elevada con los diversos daños tisulares que causa la HTA (“daños de órgano blanco”), correlación más alta que la que surge de las mediciones en consultorio, lo cual hace pensar que están más cerca de la TA “verdadera” de los pacientes.

Los valores obtenidos por mediciones en el consultorio tienen una correlación pobre con esos daños, pero presentan un valor pronóstico que todavía no ha sido suficientemente probado con el MAPA, probablemente por un escaso tiempo de seguimiento. Hay trabajos de investigación recientes, realizados sobre todo en el norte de Italia, que demuestran un mayor valor pronóstico de los datos obtenidos por MAPA en relación con las mediciones casuales en consultorio, pero todavía estos trabajos son escasos y necesitan confirmación. Los resultados del trabajo SystEur son concordantes con los italianos y también revelan mayor valor pronóstico de las mediciones por MAPA. No obstante todavía en la actualidad continuamos considerando como patrón de referencia (gold standard) a las mediciones repetidas en el consultorio, y utilizamos el nuevo método como complementario para aclarar situaciones grises, confusas, en el diagnóstico de la HTA o en la estratificación de riesgo CV de los pacientes.

Un buen ejemplo de estas situaciones es la llamada hipertensión de consultorio o hipertensión de guardapolvo blanco (HGB) en la que los pacientes presentan repetidamente cifras tensionales elevadas en el consultorio mientras que las mediciones ambulatorias automáticas en un día normal revelan promedios tensionales normales. La HGB es una situación bastante común; se ha establecido una incidencia de 1 cada 4/5 pacientes en los que se diagnostica HTA leve en el consultorio y la incidencia crece en los sujetos añosos, sobre todo con TA sistólica elevada. Lógicamente la cantidad disminuye a medida que crecen las cifras tensionales, o sea que es más rara en hipertensos moderados y severos.

Los estudios efectuados en este grupo de pacientes con HGB revelan resultados bastante controvertidos y confirman que nos encontramos ante una situación gris de diagnóstico; no obstante la mayor parte de los seguimientos demuestran mejor pronóstico y menores daños tisulares hipertensivos en los pacientes con HTA de consultorio que en los pacientes hipertensos establecidos, y valores muy cercanos a los hallados en normotensos, por lo cual la tendencia actual es implementar cambios de estilo de vida (medidas no farmacológicas) y controles periódicos, pero no drogas antihipertensivas. Se sabe, entonces, que un  número significativo de pacientes con diagnóstico de HTA leve a quienes no se les efectuó MAPA y que están bajo tratamiento farmacológico, probablemente no lo necesitan.

Deberíamos sospechar la HGB en casos de TA elevada en consultorio, sin daños de órgano blanco, situación frecuente en la práctica médica cotidiana; algunos de estos pacientes serían hipertensos de consultorio.

La situación inversa, sujetos normotensos en el consultorio médico e hipertensos en el resto de un día normal, es menos frecuente y más difícil de sospechar; se observa más en médicos y son pacientes con daños tisulares mayores que lo que sugieren sus tomas en la consulta. Deberían ser tratados enérgicamente.

Otras circunstancias, como aquellas en las que el paciente plantea síntomas compatibles con cambios tensionales o síntomas cardiovasculares paroxísticos difíciles de explicar, son indicaciones del MAPA.

Otra utilidad del MAPA referida al diagnóstico es el conocimiento del perfil tensional de los pacientes, sobre todo el comportamiento nocturno y la velocidad de ascenso matinal de la presión arterial.

A pesar de que la repetitibilidad de los cambios nocturnos no es buena, revela una forma reaccional en muchos pacientes y, lo que es más importante, esta modalidad demostró correlación con daños y pronóstico, de manera que puede tener trascendencia práctica.

Los pacientes se clasifican, según el porcentaje de descenso nocturno de la presión, en: dippers que son aquellos cuya presión nocturna desciende entre un 10% y un 20% (comportamiento de la mayoría, entre el 65% y el 75%); non dippers que son aquellos cuya TA nocturna desciende menos de un 10% (entre 20 y 25%); unos  pocos cuya presión nocturna es más elevada que la diurna y a los que podemos definir como pacientes con “ritmo circadiano invertido”; y por último, pacientes cuya TA nocturna desciende más de un 20% (overdippers). Distintos estudios han demostrado menos daños tisulares y mejor pronóstico en pacientes dippers cuyo comportamiento parecería ser normal y el más benigno.

Los pacientes non dippers presentan mayor incidencia de hipertrofia ventricular y más eventos CV en seguimientos longitudinales de varios años; los overdippers presentan mayor incidencia de infartos lacunares cerebrales y episodios de isquemia miocárdica silente. En los resultados de un seguimiento a más de 3 años realizado en el centro de Italia por Verdecchia y col, los hipertensos nondippers mostraron peor pronóstico que los dippers y también los pacientes hipertensos de guardapolvo blanco presentaron una tasa de eventos similar a los normotensos y superior a los grupos de hipertensos.

Hoy sabemos que dentro del frecuente grupo de pacientes que reducen o invierten el descenso tensional nocturno hay muchos pacientes con trastornos neurovegetativos, como diabéticos, cardiotrasplantados, insuficientes renales, apneicos del sueño y pacientes con HTA secundaria.

Al ascenso brusco de la presión en las primeras horas de la mañana se le atribuye ser uno de los factores desencadenantes de IAM y ACV en esas horas, y el MAPA permite su estudio. Frecuentemente esta velocidad de aumento es mayor en pacientes con un descenso exagerado de la presión nocturna y se les llama pickers. Es deseable un ascenso matinal menos brusco y en pacientes hipertensos tratados, la medicación debería enlentecer la pendiente.

Evaluación de tratamientos
La indicación menos discutida del MAPA, es la evaluación de los tratamientos de la HTA. En investigaciones de grupos italianos (estudios PIUMA y SAMPLE) la regresión ventricular con tratamiento farmacológico se correlacionó mejor con las mediciones del MAPA que las de consultorio, lo que confirma el valor del método para evaluar los cambios inducidos por tratamientos.

Se pueden comparar los valores pre vs postratamiento de los promedios de 24 horas, diurno y nocturno, que son los parámetros que han demostrado mayor valor, las cargas tensionales (% del tiempo con TA elevada por encima de los valores límite de corte: 135/85 mmHg para el día, y 120/75 mmHg para la noche), las variaciones circadianas día-noche, y sobre todo la duración del efecto de drogas.

La variabilidad tensional se debe medir con métodos continuos, por ejemplo intraarteriales, pero los desvíos estándar de los promedios, obtenidos con MAPA, se acercan al concepto de variabilidad, y en algunos estudios han demostrado correlaciones con el pronóstico de los pacientes.

La duración del efecto hipotensor es un detalle importante porque incidirá en la cantidad de tomas diarias de cada medicamento. Está probado que a medida que se aumenta la cantidad de tomas, disminuye la adherencia de los pacientes al tratamiento, y el mayor cumplimiento se observa cuando se usa una monodosis diaria. Dado que en distintos trabajos se probó que la adherencia de los pacientes al tratamiento antihipertensivo es de menos del 50% al año, es que el punto adquiere relevancia especial.

Una forma de medición de la duración del efecto es el cálculo de la relación valle:pico de la acción de una droga. Una vez administrada la droga el efecto aumenta, llega a un pico máximo, y luego va descendiendo lentamente, a medida que disminuye la concentración plasmática y a nivel del receptor. Le llamamos pico al efecto máximo y valle al efecto en el momento de administrar la medicación al día siguiente (24 horas de la toma inicial). La relación valle:pico valora entonces “cuánto queda a las 24 horas del efecto máximo de la medicación” o la acción residual en el momento de la nueva toma. Cuanto más cerca de la unidad, o del 100% si se expresa en porcentaje, mayor el efecto residual y menor fluctuación tensional.

Se acepta que las drogas que han sido estudiadas y muestran una relación valle:pico mayor del 50%, son las que pueden administrarse una sola vez por día.

El mayor efecto residual permite el “olvido” de una toma, sin picos peligrosos al tomarla más tarde, pues se conserva todavía parte de la acción, y además la menor fluctuación tensional con estos medicamentos evita reflejos, que podrían ser responsables de una mayor incidencia de efectos adversos (por ejemplo, menos mareos o palpitaciones por violento efecto hipotensor) y pueden tener importancia en la protección tisular. Ruzicka y col probaron que formas de acción prolongada y relación V:P elevada poseen mayor capacidad de regresión de la hipertrofia ventricular, a pesar de efectos antihipertensivos similares a otras de acción más aguda.

Una ventaja más de las drogas con mayor relación valle:pico, o sea acción más prolongada, es que impiden el ascenso brusco de la presión a la mañana siguiente, al que se atribuye, aunque sea en parte, importancia en el desencadenamiento de infartos y ACV a esa hora, tal como ya fue explicado anteriormente.

También podemos valorar la duración del efecto medicamentoso con esta metodología, analizando el descenso tensional, comparativo contra placebo, o contra otra droga, ocurrido en las últimas horas del estudio, por ejemplo estudiando cuánto bajó la TA en el período que va entre las 4 y las 8 de la mañana. Así se podrá tener una idea bastante veraz acerca de cómo estamos cubriendo terapéuticamente esas horas de mayor vulnerabilidad CV.

Las cifras límite entre normo e hipertensión todavía se discuten, aunque se debe remarcar que las poblaciones normotensas estudiadas con MAPA muestran presiones promedio de 24 horas de 120/75 mmHg o menos, con cifras nocturnas aún inferiores. Recordar que los promedios del MAPA son menores a los valores registrados en el consultorio.

Uno de cada cuatro o cinco pacientes catalogados de “resistentes” al tratamiento, poseen cifras normales al estudiarse con MAPA, y el reconocimiento de esta situación evita sobretratarlos.

En resumen:
El MAPA es una metodología que nos permite acercar más a la presión “verdadera” de nuestros pacientes, y ha mejorado notablemente el diagnóstico y el control terapéutico antihipertensivo.

SUMMARY
AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITORING (ABPM). CURRENT USE
Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) is a non-invasive methodology which has contributed to a better knowledge of BP physiology and daily variations of pressure profile. ABPM let physicians to better stratify patients, it let us to recognize “White-Coat Hypertensives”, a group with good prognosis in whom physicians must emphasize non-pharmacological therapy.
ABPM also let physicians to classify patients looking at night BP changes, identifying patients with not enough or exaggerated nocturnal BP lowering, both of them are high risk groups patients.Besides, ABPM makes possible drug-treated patient follow-up, evaluating drug efficacy, effect duration, and identifying “true” refractory to therapy hypertensive patients.
Taking into account that some study results have proven more prognostic value than office BP records (SystEur Study), this method is emerging as a very useful complementary method for diagnostic and treatment of hypertensive patients.

 

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Publicación: Diciembre 2000

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