PREVENCION CARDIOVASCULAR

LOS ENIGMAS DEL FIBRINOGENO (Y LA ENFERMEDAD CORONARIA)

CARLOS A. PATERNO

Dirección postal: Dr. Carlos A. Paterno. 25 de Mayo 284. 1638 Vicente López, Prov. de Buenos Aires. Argentina.
e-mail: capaterno@janssen.com.ar

Summary

El fibrinógeno es una glucoproteína de elevado peso molecular, responsable de la formación de fibrina por degradación. En la población su nivel en plasma varía entre 150 y 450 mg/dl. Valores superiores a 300 mg/dl duplican el riesgo de un ataque cardíaco. A pesar de que aún está en controversia su rol como factor de riesgo para enfermedad arterial aterosclerótica, las evidencias epidemiológicas parecen ser en su mayoría coincidentes a favor de un papel destacado como marcador o predictor de nuevos o reiterados episodios aterotrombóticos. En esta revisión se repasan algunos de los aspectos más destacados de este tema. La recomendación de una intervención (con o sin fármacos) dirigida a descender su nivel en plasma parece tener muy poco o ningún apoyo a la luz de las evidencias actuales. Sin embargo, dada su importancia como predictor de riesgo, podría ser utilizado como marcador adicional de alto riesgo, junto con la búsqueda y control intensivo de factores de riesgo mayor modificables que actualmente se recomienda.

Rev Fed Arg Cardiol 29: 515-517, 2000

 

El fibrinógeno (Fgno) es una glucoproteína de elevado peso molecular, compuesta por tres pares de cadenas polipeptídicas. Se sintetiza en el hígado y tiene una vida media de unas 100 horas durante las cuales se degrada lentamente en dímeros, perdiendo peso molecular y potencial aterogénico. Se presenta en forma soluble y por acción de la trombina se transforma en fibrina insoluble, siendo esta transformación el principal rol del fibrinógeno en el proceso de la coagulación. El nivel plasmático en la población se ubica entre 150 y 450 mg/dl.

Las primeras comunicaciones acerca de la asociación entre Fgno y enfermedad vascular datan de hace medio siglo. A partir de ese momento muchos investigadores coincidieron en este hallazgo.

Al principio se plantearon dudas acerca de su valor como factor de riesgo independiente, dado que se asociaba frecuentemente con otros factores de riesgo coronario, pero últimamente se han realizado investigaciones que le otorgan valor pronóstico en función de la mayor tasa de complicaciones que se observa con su incremento. En la actualidad se atribuye al fibrinógeno un papel destacado en los procesos de aterotrombosis.

Hay una serie de datos en la relación fibrinógeno-aterotrombogénesis que pueden ser útiles para formar opinión acerca de esta relación. Daremos repaso a los que consideramos más importantes.

Aterotrombogénesis
El Fgno juega un papel fundamental en la aterogénesis, infiltrando la pared arterial, siendo precursor de trombos intramurales de fibrina y responsable también de los trombos murales que se recubren de endotelio y explican el crecimiento "a saltos" de la placa de ateroma.

El Fgno aumentado en sangre por encima de 300 mg/dl, aumenta la viscosidad sanguínea lo cual, como factor hemorreológico, favorece el aumento de la incidencia de eventos aterotrombóticos.

El Fgno es un cofactor esencial para la agregación plaquetaria; las plaquetas circulan constantemente en un medio rico en Fgno pero no se enlazan a él a menos que se produzca activación plaquetaria, enlace en el que interviene activamente la glucoproteína IIb/IIIa.

En seguimientos de individuos presuntamente sanos, los episodios coronarios agudos se presentaron en mayor proporción en quienes tenían niveles relativamente más elevados de Fgno y factor VIIc.

Relación con factores de riesgo reconocidos

Edad
El Fgno plasmático aumenta con la edad, alrededor de 10 mg por cada década, y se sabe que la edad es un factor de riesgo coronario independiente. El aumento progresivo del Fgno podría ser una de las explicaciones de este fenómeno.

Tabaquismo
El segundo elemento en importancia entre los que aumentan el nivel de Fgno en plasma es el tabaquismo, reconocido factor de riesgo para la aterosclerosis; y es el aumento del Fgno uno de los elementos que explicarían la estrecha relación tabaco-enfermedad vascular aterosclerótica.

Lípidos aterogénicos
Hay correlación positiva entre Fgno plasmático y nivel de lípidos aterogénicos como colesterol total y colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL).

A la vez se relaciona inversamente con el nivel de colesterol de las antiaterogénicas lipoproteínas de alta densidad (HDL)

Hipertensión arterial
Los hipertensos tienen niveles de Fgno relativamente más elevados que los normotensos. Hay una relación bastante estrecha entre Fgno e hipertensión arterial como predictores de riesgo de ACV.

Síndrome metabólico y diabetes mellitus
Los pacientes que padecen síndrome metabólico presentan una significativa asociación entre niveles de insulinemia, resistencia a la insulina y nivel plasmático de Fgno. Los diabéticos tipo 2 tienen niveles de Fgno más elevados que la población que no padece diabetes mellitus.

Menopausia
La menopausia se asocia con elevación de Fgno plasmático. El Fgno más elevado es uno de los factores que explicarían el mayor riesgo de enfermedad vascular en las mujeres postmenopáusicas.

Otros factores
Los niveles plasmáticos de Fgno (hiperfibrinogenemia) también se encuentran aumentados en condiciones de estrés, frío e infecciones, ya que es un reactante de respuesta aguda en niños y adultos, y en la obesidad. Todos estos son factores relacionados con aterosclerosis, como predisponentes o desencadenantes de eventos aterotrombóticos.

Marcadores de riesgo
Algunos marcadores de riesgo elevado de eventos isquémicos, como nivel de leucocitos y de proteína C reactiva, se asocian con hiperfibrinogenemia.

Se encuentra menor nivel de Fgno en los individuos que desarrollan mayor cantidad de actividad física.

Fibrinógeno y fármacos
Algunos fármacos disminuyen el nivel de Fgno, entre ellos los trombolíticos, antiagregantes como la ticlopidina, hipolipemiantes como varios de los fibratos corrientemente usados, los betabloqueantes y la pentoxifilina. Fármacos que de una u otra manera se usan para el manejo de la aterosclerosis y sus complicaciones.

Pero, por otro lado, sustancias reconocidas como capaces de disminuir eventos coronarios, como es el caso de las estatinas, no lo modifican o lo aumentan transitoriamente.

Fibrinógeno en enfermedad coronaria
El nivel de Fgno se relaciona positivamente con el porcentaje de oclusión de puentes coronarios y con la presencia de enfermedad arterial periférica clínica o subclínica.

En estudios que valoran el desarrollo de aterosclerosis mediante la medición del grado de calcificación arterial, el Fgno se encontró asociado con una mayor calcificación de las arterias carótidas, femorales, coronarias y aorta.

El Fgno incrementa su nivel durante un infarto de miocardio y episodios de angina inestable. Algunos hallaron niveles mayores en los pacientes con enfermedad coronaria más desarrollada.

El fibrinógeno en los estudios epidemiológicos

En varios estudios prospectivos se encontró que la hiperfibrinogenemia (HFgno) es un factor de riesgo para enfermedad vascular aterosclerótica, cardiopatía isquémica, vasculopatía periférica, accidente cerebrovascular, etc., desde el punto de vista epidemiológico. La Tabla I muestra el resultado de uno de ellos. La Tabla II resume algunas características de estudios seleccionados para esta revisión.

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Estudios de intervención
A pesar de que aún no se ha publicado un gran estudio de intervención en pacientes con HFgno con algunas de las drogas que disminuyen el nivel de Fgno, algunos en pequeña escala no han podido demostrar que disminuir el Fgno pueda en forma independiente reducir la frecuencia de eventos isquémicos vasculares.

En los estudios a largo plazo en los que se demostró que el control de factores de riesgo lipídicos puede lograr reducción de eventos coronarios, como son los estudios de intervención con estatinas, no se asoció una disminución del Fgno con la reducción de eventos.

CONCLUSION
A pesar de que hay datos epidemiológicos que favorecen la idea de que el Fgno elevado es factor de riesgo para enfermedad cardiovascular aterosclerótica, no hay pruebas para pensar que sea un factor de riesgo modificable, como se ha establecido para tabaquismo, hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes mellitus; por lo cual debería ser considerado un predictor o marcador de riesgo, pudiendo usarse para identificar una población más susceptible al efecto deletéreo de los factores de riesgo mayores modificables.

En este último sentido, podría ser útil conocer los valores de Fgno en los pacientes que padecen hipercolesterolemia, tabaquismo, hipertensión y/o diabetes, porque podríamos hallar así con mayor facilidad a los más susceptibles o con mayor riesgo de eventos futuros, que son a su vez los que más se favorecerían con los tratamientos intensivos de sus factores de riesgo modificables.

 

SUMMARY
THE ENIGMAS OF FIBRINOGEN (AND CORONARY DISEASE)
Fibrinogen is a glycoprotein with high molecular weight; it is responsible of fibrin formation, through degradation. Fibrinogen normal plasma levels are between 150 and 450 mg/dl. More than 300 mg/dl are related how twoflod to rise a heart attack. Still controversial is fibrinogen role as an atherosclerotic vascular disease risk factor; epidemiological evidences seem to be coincident about a highlighted role as marker or predictor of new or reiterated atherothrombotic events.
In this paper some of these aspects are reviewed.
The recommendation of a particular intervention (pharmacologic or non pharmacologic) directed to lower fibrinogen plasma level does not have support attending to current evidences.
However, taking into account the importance of fibrinogen as risk predictor, it could be used as an additional risk marker, along with traditional management of major modifiable risk factors.

Tope

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Publicación: Diciembre 2000

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